Рак сечового міхура і сечоводу у жінок, у чоловіків: симптоми, лікування, стадії, ознаки

Епідеміологія

Четверта по частоті злоякісна пухлина у чоловіків. Чоловіки хворіють приблизно в 2 рази частіше за жінок.

Щорічно у Великобританії реєструють 10 700 нових випадків раку сечового міхура і сечоводу.

Приблизно в двох третинах випадків пухлина вражає осіб старше 70 років.

причини

Куріння підвищує ризик в 2-6 разів.

Деякі професійні шкідливості, наприклад пов`язані з впливом ароматичних амінів, також підвищують ризик, причому латентний період триває 20-30 років.

Області виробництва, пов`язані з підвищеним ризиком раку сечового шляху сечоводу, такі:

• виробництво анілінових барвників, гуми;
• виробництво светильного газу на газових заводах;
• догляд за гризунами та інші роботи в лабораторіях;
• очищення стічних вод;
• друкування на текстильних матеріалах;
• виробництво паливних брикетів для розпалювання.

За даними досліджень, проведених у Великобританії, злоякісні пухлини, що виходять з уротелия, в більшості своїй є перехідно-клітинний рак.

Гістологічна градація (I-III категорії) корелює з перебігом захворювання. Мультифокальний зростання пухлини виявляють нерідко, а розвиток перехідно-клітинного раку сечового міхура підвищує ризик ураження аналогічної пухлиною уротелия інших відділів сечових шляхів.

генетичні особливості

Переконливих даних, що підтверджують роль спадкової схильності в розвитку раку сечового міхура і сечоводу, немає. У хворих перехідно-клітинний рак виявлено ряд характерних хромосомних аберацій, включаючи, зокрема, делецию хромосоми 9. До інших часто виявляються відхилень відносять мутацію гена р53, частіше відзначаємо при розповсюдженому раку, погано піддається лікуванню.

Визначення стадії пухлинного процесу

При ранній стадії і диференційованому типі пухлини результати лікування краще.

У 70% хворих пухлина розташована поверхнево і відповідає стадії Та. Хоча у половини цих хворих після лікування розвивається рецидив раку, пухлинний процес рідко приймає поширений характер. При несвоєчасному лікуванні рецидивний рак in situ в 60% випадків переходить в інвазивну форму.

При пухлини, відповідної стадії Т1, але що володіє високим ступенем злоякісності, ризик метастазування і проростання в м`язову оболонку сечового міхура високий.

Методи дослідження

Аналіз крові.

Цистоскопія і трансуретральна резекція сечового міхура:

• дозволяє уточнити гістологічний тип і стадії пухлини;
• включає висічення детрузора в області поразки, щоб уточнити глибину проростання пухлини;
• є можливість біопсії інших підозрілих ділянок стінки сечового міхура (рак in situ часто має вигляд червоного плями);
• після цістоскопіческой резекції слід виконати дослідження органів малого таза на тлі анестезії, щоб виключити резідуапьную пухлина (наявність останньої свідчить про те, що пухлина відповідає, щонайменше, категорії ТЗ).

При пухлини низького ступеня злоякісності необхідність в подальших візуалізаціонних дослідженнях відпадає. При високого ступеня злоякісності поверхневої пухлини існує значний ризик одночасного ураження раком верхніх сечових шляхів, тому слід виконати екскреторну урографію.

При високого ступеня злоякісності папілярного раку (G3pT1), що проростає в м`язову оболонку, для визначення стадії пухлинного процесу виконують рентгенографію грудної клітини і КТ або МРТ черевної порожнини і тазу.

При цьому особливу увагу звертають на такі моменти:

• ураження лімфатичних вузлів;
• прохідність сечоводів;
• стан печінки і легенів (ураження метастазами).

Симптоми і ознаки

У 80-90% хворих виявляють макрогематурию (зазвичай безболевую). Симптоми подразнення сечового міхура можуть бути пов`язані з раком in situ або проростанням пухлини в м`язову оболонку. Рідше відзначають микрогематурию, що важко піддається поясненню. При безсимптомному перебігу пухлина можна виявити при чергової планової цистоскопии у хворих.

лікування

поверхневий рак

Одноразова інстиляція митомицина в сечовий міхур після резекції пухлини знижує ризик рецидиву.

У зв`язку з можливістю рецидиву пухлини після її видалення необхідно регулярне виконання цистоскопії.

При рецидивному раку сечового міхура вдаються до інстиляції в сечовий міхур митомицина, епірубіцину або вакцини БЦЖ.

Інсталяції БЦЖ при раку in situ зазвичай ефективні, але в подальшому часто відбуваються рецидиви, причому можливий мультифокальний зростання пухлини.

При рефрактерном до терапії раку in situ виконують цистектомії.

Думки про лікування пухлини, відповідної категорії G3T1, суперечливі:

• ризик рецидиву перевищує 50%, причому приблизно в половині випадків рак виявляється інвазивних;
• високий ризик регіонарних і віддалених метастазів;
• при солитарной пухлини лікування часто починають з трансуретральної резекції сечового міхура з подальшою інтравезікапьной хіміотерапією;
• при мультифокальному зростанні пухлини та її рецидив стадирование і лікування здійснюють, як при інвазивному раку;

Інвазивний рак сечового міхура

Вибір методу лікування необхідно розглянути колегіально фахівцями різного профілю, а також з пацієнтом.

Можливі такі методи лікування:

• радикальна цистектомія;
• променева терапія зі збереженням сечового міхура;
• неоад`ювантна або ад`ювантна хіміотерапія.

Відео: Уретрит, уретрит у чоловіків симптоми і лікування уретриту

радикальна операція

У чоловіків радикальна операція полягає у виконанні цістопростатектоміі, а у жінок - в передній екзентерація сечового міхура з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів. Найбільш часто це формування подвздошнокішечного резервуара з антірефлюксним механізмом. До ускладнень цих операцій відносять імпотенціію (у чоловіків) і вкорочення піхви (у жінок). Важливо, щоб хворих перед операцією оглянув фахівець з догляду за стомами.

Все частіше вдається отримати хороші функціональні результати у хворих після радикальної цистектомії з подальшою реконструктивної ілеоцістопластікі. Ця операція дозволяє відновити резервуар для сечі і механізм її утримання. У центрах, які мають великий досвід лікування таких хворих, частота хірургічних ускладнень не перевищує 10%, а летальність - 2%.

Радикальна променева терапія

Радикальна променева терапія - традиційний метод лікування хворих інвазивної формою перехідно-клітинного раку сечового міхура в Сполученому Королівстві.

• Променеву терапію планують на основі даних КТ, що дозволяє більш точно вирахувати обсяг опромінення.
• Сечовий міхур і простатичну частина уретри опромінюють з трьох або чотирьох полів.
• Режими дозування: сумарна доза опромінення / кількість фракцій - 64 Гр / 32-52,4 Гр / 20.
• До побічних ефектів відносять цистит, діарею, пізніше відновлення резервуарної функції сечового міхура.
• Після операції необхідний регулярний Цістоскопіческій контроль для досягнення таких цілей: своєчасне виявлення і видалення рецидивної пухлини-виконання цистектомії окремим хворим з рецидивною пухлиною, яким ця операція може зберегти життя.
• Ослабленим хворим, які свідомо не перенесуть радикальну операцію або променеву терапію, можна призначити паліативну променеву терапію з підведенням дози випромінювання до сечового міхура на основі результатів КТ (наприклад, в режимі 2Т Гр / 3 фракції / 5 днів).
• У частині досліджень повідомляють про поліпшення результатів при комбінуванні радикальної променевої терапії з системної хіміотерапією, яка призначається або до променевої терапії, або одночасно з нею.

Хірургічне лікування та променева терапія хворих на рак сечового міхура

переваги

радикальна операція

• Можливість повного морфологічного дослідження для уточнення стадії пухлинного процесу.
  Кращий спосіб видалення пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів

Радикальна променева терапія

• Збереження сечового міхура. Можливість виконання подальших цистектомії.
• Можливість проведення у хворих з серйозними супутніми захворюваннями

недоліки

радикальна операція

• Травматичність (пов`язана з великим обсягом втручання на тазових органах) і пов`язана з нею неможливість виконання хворим з серйозними супутніми захворюваннями

Радикальна променева терапія

• Низька ефективність при мультицентричний зростанні пухлини та раку in situ.
• Пошкодження нормальних тканин, променевої цистит і ентерит.
• Посилення порушення функцій сечового міхура, пов`язане зі зменшенням його місткості

хіміотерапія

Поліхіміотерапія зайняла міцне місце в паліативному лікуванні хворих з поширеною формою раку сечового міхура (табл. 19-7). Схема MVAC, розроблена в 1980-х роках, покращує стан приблизно у 50% хворих, хоча лише деякі з них переживають 2-річний рубіж. У цей період в Сполученому Королівстві більш кращою була схема хіміотерапії CMV.

Хіміотерапія за вказаними схемами може викликати токсичні ефекти, особливо у хворих з важким загальним станом і порушеними функціями нирок. Нерідко виникають також небезпечні для життя септичні ускладнення, пов`язані з нейтропенією. Комбінована терапія гемцитабином і цисплатином виявилася не менш ефективною, ніж лікування за схемою MVAC, але чинить менший токсичну дію, тому в значній мірі витіснила її.

З огляду на чутливість раку сечового міхура до хіміопрепаратів, були проведені дослідження ефективності неоад`ювантної і ад`ювантної хіміотерапії в поєднанні з хірургічним лікуванням або променевою терапією. Метааналіз результатів цих досліджень показав, що хіміотерапія, що включає цисплатин і проводиться до цистектомії або радикальної променевої терапії, викликає незначне підвищення виживаності (приблизно на 5% за 5 років). Хоча для такого лікування важливо правильно відбирати хворих, його можна проводити при раку, проростає в детрузор.

перспективи

Протипухлинну активність при раку сечового міхура виявляють також інші цитотоксичні препарати, включаючи таксани.

Вивчають можливість застосування прицільної терапії з впливом на молекулярні мішені.

Йдуть пошуки молекулярних маркерів, що дозволяють поліпшити відбір хворих для того чи іншого методу лікування.

результати лікування

5-річна виживаність після цистектомії при інвазивному раку нижче і залежить від стадії пухлини:

• Т2 -50-70%;
• ТЗ - 30-40%;
• Т4 -20%.

Порівняльне дослідження результатів органозберігаючих операцій в поєднанні з сучасною променевою терапією і первинної радикальної цистектомії не проведено. У багатьох хворих, яким проводять променеву терапію, радикальна операція неможлива, але їм все-таки можна виконати резекцію сечового міхура. Результати такого лікування у хворих, у яких пухлина відповідає стадії Т4 або є плоскоклітинний рак, незадовільні.

У хворих з регіонарними або віддаленими метастазами при проведенні хіміотерапії медіана виживаності становить приблизно 1 рік, але менше 10% хворих переживають 2-річний рубіж.

Перехідно-клітинний рак ниркової миски та сечоводу

Перехідно-кпеточний рак цієї локалізації зустрічають рідко, і по своїй біологічній активності він може відповідати всім формам: від поверхневої з низьким ступенем злоякісності до високозлоякісних інвазивного раку з вираженою схильністю до віддалених метастазів. Клінічно такий рак може проявитися симптомами обструкції сечоводу, гематурією або симптомами, пов`язаними з далеко зайшли пухлинним процесом. Пухлина зазвичай вдається виявити при екскреторної урографії, а наявність гнучких Уретероскопія дозволяє виконати біопсію.