Анемія при вагітності: ступеня, наслідки, симптоми, лікування, ознаки, причини, профілактика, ускладнення

Виділення в МКБ АБ в окрему рубрику підкреслює особливість цієї групи анемій, яка полягає в існуванні характерних для вагітності фізіологічних і патофізіологічних змін, які сприяють розвитку анемії.

Актуальність проблеми

Анемія є незалежним чинником ризику підвищеної летальності у пацієнтів з хронічними захворюваннями і вагітних жінок. Важка анемія збільшує ризик летального результату в зазначених групах пацієнтів в кілька разів. В Індії 16% материнської смертності обумовлено анемії. Викидні, передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку плода і підвищений ризик народження маловагих (lt; 2500 г) новонароджених є найбільш частими, доведеними в рандомізованих дослідженнях наслідками АБ. Найбільш небезпечні ДЖ і ЗДА в першому триместрі вагітності. Розвиток анемії на початку і середині вагітності асоціюється з двократним збільшенням ризику передчасних пологів. Асоціація ранньої АБ з передчасними пологами була підтверджена численними дослідженнями в США, Великобританії, Китаї, Непалі, Єгипті.

Існують суперечливі дані про вплив запасів заліза у вагітної на метаболізм заліза у плода. Ряд авторів вказують, що новонароджені від залізодефіцитних жінок мають більш низькі запаси заліза. У деяких дослідженнях повідомлялося про наявність у них при народженні низьких оцінок за шкалою Апгар, неврологічних і психічних порушень. Перенесення заліза від матері через плаценту регулюється потребами плода і головним чином відбувається в III триместрі вагітності. Саме тому розвиток ДЖ можливо лише у недоношених дітей (народжених до цього терміну), а у доношених новонароджених не раніше 6-місячного віку (або трохи раніше, в разі бурхливого зростання малюка, подвоюється вага при народженні до цього терміну).

Саме тому скринінг на ДЖ в ряді країн рекомендується проводити у новонароджених 6-12 місяців.

Є дані про те, що АБ є для новонародженого предиктором діабету і серцево-судинних захворювань в зрілому віці. Слід зауважити, що зазначені несприятливі наслідки АБ, як правило, асоціюються з рівнем Hb lt; 90 г / л. При рівні Нb 90-110 г / л у другій половині вагітності прогноз для жінки і дитини сприятливий. Така помірна анемія в III триместрі вагітності асоціюється навіть зі зниженим ризиком передчасних пологів. У той же час підвищення концентрації Hb вище 120 г / л https://syria.liveuamap.com/в цьому періоді гестації загрожує високим ризиком розвитку ускладнень (прееклампсії). На думку В.А. Белошевского гемодилюция у вагітних є ефективним фізіологічним механізмом, що обмежує негативні наслідки гіперкоагуляції, характерною для другої половини вагітності. З цієї причини прагнення до максимального підвищення рівня Hb при лікуванні АБ є необгрунтованим і небезпечним.

Критерії анемії вагітних

Будь-яка вагітність призводить до відомого збільшення обсягу плазми (гіперплазмеміі), яке становить, в середньому 1250 мл. Це приблизно в 1,5 рази перевищує обсяг плазми в невагітних жінок. Відоме протягом багатьох століть як «pletora gravidarum» - це стан є однією з головних причин відносного зниження рівня Hb у вагітних жінок. Немає єдиної думки про те, чи є гіперплазмемія патологічної або фізіологічної. Однак більшість вважають, що гемодилюция - відмітний і вельми варіабельний ознака нормальної вагітності, значно утруднює точне визначення нижньої межі норми концентрації Hb у вагітних жінок. У 1965 р ВООЗ рекомендувала в якості нижньої межі норми Hb у вагітних використовувати рівень 100 г / л. Однак через три роки інша наукова група ВООЗ запропонувала в якості точки поділу концентрації Hb використовувати 110 г / л. Внаслідок гемодилюции концентрація нь, так само як і деякі інші еритроцитарні індекси, змінюється протягом вагітності.

МСН і МСНС є найбільш стабільними еритроцитарними індексами під час вагітності. Існують певні етнічні відмінності в рівні Hb у вагітних. У жінок неевропеоідной раси середня концентрація Hb під час вагітності статистично достовірно нижче, ніж у що належать до європеоїдної раси.

Деякі дослідники все ж вважають, що нижня межа норми Hb у вагітних складає 100 г / л. На думку К. Haram і співавт., При рівні Hb у вагітної жінки 90-110 г / л часто дуже важко визначити, чи обумовлено це анемією або гемодилюції.

Епідеміологія анемій вагітних

Згідно з даними ВООЗ щорічно у 35-75% вагітних жінок в світі виявляється анемія. Дані про частоту ДЖ і ЗДА у вагітних жінок значно варіюють. Найбільш низька частота захворювань відзначається в США і в країнах Західної Європи, найвища - в країнах Південно-Східної Азії, Індії та на Африканському континенті.

У вітчизняній акушерській практиці поширеність ДЖ у вагітних жінок прийнято вважати високою.

Класифікація анемій вагітних

Існує кілька класифікацій АБ, деякі з них мають історичний характер. Заслуговує на увагу класифікація, запропонована в 1972 р Д.Я. Дімітровим, який виділяє 4 основні види АБ:

Відео: ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМИЯ. ЯК ВІДНОВИТИ НЕСТАЧА ЖЕЛЕЗА ?!

1. Hyperplasmia gravidarum;
2. Oligemia gravidarum;
3. Sideropenia gravidarum;
4. Myelopathia gravidarum.

Sideropenia gravidarum визначається як група залізодефіцитних станів у вагітних, обумовлених самим гестаційним процесом і не пов`язаних з крововтратою. На підставі етіопатогенетичних механізмів виділяються 6 різних форм залізодефіцитних станів у вагітних.

Справжня ЗДА вагітних, на думку автора, обумовлена гальмуванням гемопоезу гестаційним процесом і країнам, що розвиваються внаслідок цього обмеженням всмоктування та утилізації заліза.

Myelopathici gravidarum є вкрай важку форму ураження гемоіммунной системи (гемогестоз), що характеризується переважним ураженням КМ.

S. Sifakis, G. Pharmakides до найбільш частим видам АБ відносять ЗДА і фолієводефіцитної анемії, до менш частим придбаним - апластичну, гемолітичну анемії і таласемії.

причини

N.P. Van den Broek, Е.А. Letsky провели вивчення етіології АБ в Малаві, обстеживши 150 вагітних жінок з анемією. ДЖ був виявлений у 61% жінок і поєднувався з дефіцитом вітаміну А, фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂ у 25,3%, 12,1% і 8,4% вагітних відповідно. Дефіцит фолієвої кислоти був ідентифікований у 21-34% жінок, в залежності від використаних критеріїв діагностики. Дефіцит вітаміну В₁₂- У 16-33% жінок в цій популяції.

За даними М.К. Соболєвої та Г.В. Косушкіной, в останні роки зростає число жінок з урогенітальними інфекціями (УГІ) (кольпіти, цервіцити, бактеріальний вагіноз, пієлонефрит та ін.), Які часто протікають латентно. При цьому близько 30% вагітних жінок з УГИ підходить до пологів в стані анемії, незважаючи на неодноразово проведену корекцію препаратами заліза. Ця анемія визначається як «гіпохромна анемія без дефіциту заліза».

З 428 вагітних, обстежених нами в 2005-2006 рр., Було виявлено 124 (29%) з АБ (неопубліковані дані). ЗДА відзначалася у 60 (48,4%) з 124 вагітних з анемією, що склало 14% від загального числа обстежених жінок і практично збіглося з раніше отриманими нами даними. Таким чином, АБ є поліетіологічним станом. Питома вага ДЖ серед інших причин розвитку АБ зазвичай не перевищує 50%.

Загальна характеристика патогенезу анемій вагітних

Ймовірно, важливу роль на розвиток АБ надають генетично детерміновані особливості ступеня вираженості системної запальної відповіді, зокрема. У першому триместрі вагітності частота ДЖ (і ЗДА) приблизно дорівнює поширеності ДЖ у невагітних жінок в даній популяції. У міру зростання плоду і розвитку плаценти внаслідок запуску зазначених вище патофізіологічних механізмів, приблизно з 15 тижнів. вагітності кількість і ЗДА, і не ЗДА значно зростає.

У другій половині вагітності патогенез АБ значно ускладнюється розвивається гіперестрогенеміі і подальшим підвищенням потреби в залозі внаслідок ще більшого збільшення розмірів плаценти і плода. У різних ситуаціях можливий розвиток ЗДА, АБ. Крім цього в будь-якому періоді вагітності можливий розвиток анемії запалення внаслідок характерних для вагітних інфекцій з відомим патогенезом. Крім прямого інгібування продукції ЕПО в нирках, одним з факторів розвитку гіпопроліфератівного еритропоезу, мабуть, є порушення ЕПО / ЕПО-Р взаємодії, пов`язане з редукцією ЕПО-Р на поверхні еритроїдних клітин КМ, внаслідок надлишкового продукування ИНФ- та інших прозапальних цитокінів .

Причини підвищеної продукції прозапальних цитокінів при АБ можуть бути кількома. Однією з них є латентно протікають інфекції у вагітних. Відомо, що вагітні жінки мають підвищений ризик розвитку урогенітальних інфекцій. Цьому сприяють дилятация сечовивідних шляхів, зниження тонусу сечового міхура і розвивається у 70% вагітних жінок глюкозурія. У 10% вагітних жінок виявляється асимптомная бактериурия. У рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що лікування вагітних жінок з асимптомной бактериурией призводило до зниження питомої ваги передчасних пологів і народження маловагових дітей. Цікаво зауважити, що саме з цими несприятливими наслідками для жінки і дитини асоціюються АБ. Підвищена продукція ІЛ-6, яка, як було показано, є ключовим фактором для освіти гепцідіна, за деякими даними, також є фактором ризику передчасних пологів.

Однією з причин гіпопроліфератівного еритропоезу при АБ також може бути поступове підвищення в сироватці крові концентрації естрогенів протягом гестаційного періоду. Інгібуючий вплив естрадіолу на еритропоез, яке призводить до розвитку помірної анемії, було показано в експерименті на щурах Н. Horiguchi і співавт. Автори вважають, що подібний механізм може мати відношення до розвитку анемій вагітних. Для розвитку анемії вагітних, мабуть, необхідно поєднання гіперестрогенеміі з підвищеним рівнем ІНФ- (прозапальних цитокінів). Т-лімфоцити, стимульовані естрогеном, можуть бути важливим джерелом підвищеної продукції ІНФ- під час вагітності. Те, що підвищені рівні ІНФ- спостерігаються не у всіх вагітних жінок з гіперестрогенеміі, може бути генетично обумовлене і пов`язано зі здатністю Т-клітин до високої продукції прозапальних цитокінів у відповідь на адекватні стимули в цих випадках. Високий рівень естрогенів у вагітних жінок також може бути генетично детермінований. Інгібуючий еритропоез ефект естрогенів компенсується прогестероном і плацентарних лактогенного, рівень яких також підвищується у вагітних жінок.

Д.Я. Димитров, який вважав порушення продукції клітин крові характерною особливістю всіх АБ, причини цього бачив в країнах, що розвиваються у вагітних «імунологічних реакціях гемоіммунной системи». Активація клітинного імунітету підтверджується виявленням підвищених концентрацій неоптерину в сечі. Причому найбільш високі концентрації неоптерину відзначаються в сечі жінок в 3 триместрі вагітності. Частота нежелезодефіцітной анеміївагітних також є максимальною в 3 триместрі вагітності. Відомо, що неоптерин - білок, що синтезується макрофагами і моноцитами, є біохімічним маркером активації клітинного імунітету на тлі різних інфекційних, запальних і аутоімунних захворювань. За даними J.R. Wilczynski, імунна відповідь при вагітності і при раку заснований на схожих механізмах. Зокрема, і в тому, і в іншому випадку відзначається зниження класичних HLA-антигенів, підвищення активності цитокінів Th-2 лімфоцитів та інших імуносупресивних факторів, а також блокування антитіл і індукція апоптозу імуноцитів.

Особливу фізіологічний стан організму вагітної жінки, що розвивається, внаслідок впливу продуктів фетоплацентарного комплексу, є прикордонним станом рівноваги між ЕРИТРОНУ, імунної та гормональної системами організму вагітної жінки і плоду. Ця рівновага може бути порушено під впливом різних патологічних факторів (інфекції, хронічні захворювання, гормональні порушення та ін.), Що ускладнюють перебіг вагітності. Наслідком такого порушення рівноваги є запуск ряду описаних вище патофізіологічних механізмів, характерних для АХБ і анемії вагітних.

Диференціальна діагностика анемій вагітних

Анемії у вагітних є змішану групу, представлену ЗДА, що мають ознаки анемії запалення, але що розвиваються під впливом патогенетичних механізмів, мабуть, пов`язаних з самою вагітністю АБ, АХБ на тлі різних гострих і / або хронічних інфекційних захворювань. Обстеживши понад 500 вагітних з анемією, ми не виявили жодного випадку макроцитарной анемії (фоліево- або В<sub>12</sub>-дефіцитної), що, можливо, пов`язано з широким використанням полівітамінних комплексів під час вагітності з профілактичною метою. Проте, за наявними літературними даними поширеність макроцитарних анемій у вагітних складає 4-5% в розвинених країнах і 25% в країнах, що розвиваються. Крім цього при вагітності здатні спостерігатися і інші види анемій, характерні для загальної популяції.

Відео: Ускладнення бронхіальної астми

Види АБ поділяють на дві групи:

1. анемії з адекватною продукцією ЕПО в більшості випадків представлені ЗДА;
2. анемії з неадекватно низькою продукцією ЕПО.

Такий поділ на групи патогенетично обгрунтовано, оскільки дозволяє вибрати найбільш оптимальну схему лікування: в першій групі - препарати заліза, у другій групі - заходи, спрямовані на можливе усунення чинників, що пригнічують еритропоез (санація вогнищ інфекції), і при необхідності лікування рчЕПО.

Скарги і анамнез захворювання

Скарги при анеміях під час вагітності зазвичай виявляються рідко, як правило, при наявності супутньої патології (гестози, нефропатія та ін.). Найбільш характерними є скарги на слабкість, запаморочення, підвищену стомлюваність, в більш важких випадках задишка, неспокій і порушення свідомості. При об`єктивному обстеженні слід звертати увагу на блідість шкіри, тахікардію, серцеві шуми. Ламкість нігтів, випадання волосся, сухість шкіри, явища стоматиту зазвичай спостерігаються при хронічному ДЖ, розвиненому задовго до вагітності. Наявність і характер скарг не залежать від виду анемії. Геморагії, екхімози (підшкірні гематоми) можна спостерігати при супутньої тромбоцитопенії. Найбільш часто вагітні з анемією не пред`являють жодних скарг.

ЗДА вагітних найбільш часто розвивається у жінок з груп високого ризику:

• низький соціально-економічний статус;
• багатодітні;
• менораггіі в анамнезі (з крововтратою gt; 80 мл на місяць);
• багатоплідна вагітність;
• харчування зі зниженим вмістом м`яса і аскорбінової кислоти;
• донорство (більше 3 разів за рік);
• підліткова вагітність;
• регулярний прийом аспірину.

об`єктивні дані

Слід зауважити, що ЗДА і АХБ не мають будь-яких специфічних проявів і їх неможливо диференціювати тільки на підставі скарг і даних об`єктивного обстеження. У клінічній практиці, з огляду на особливості патогенезу порушень еритропоезу у вагітних, досить часто зустрічаються анемії змішаного генезу.

Лабораторна діагностика

Оскільки клінічні прояви АБ непостійні і є неспецифічними, основне значення для діагностики мають лабораторні дані. Як вже зазначалося, найбільш основне значення для діагностики АБ має верифікація основних залізодефіцитних синдромів: Адж при ЗДА, фДж і депонування заліза при АБ з нормальними показниками обміну заліза (АХБ-подібних) і анемії запалення. Особливі труднощі виникають при діагностиці анемій змішаного генезу, які нерідко зустрічаються в акушерській практиці. На думку Н.М. Waters і співавт., АБ, поряд з АХБ і анемії при хронічній нирковій недостатності, відносяться до станів, при яких ретельний аналіз порушень еритропоезу є обов`язковим і пов`язане зі значними труднощами. У клінічній практиці можуть використовуватися такі лабораторні показники: гемоглобін, гематокрит, кількість ретикулоцитів і інші еритроцитарні індекси. Звичайно, для рутинної діагностики АБ немає необхідності використовувати всі перераховані маркери. У різних країнах для діагностики АБ в звичайній клінічній практиці використовуються свої затверджені діагностичні панелі тестів, які можуть включати 1, 2 або 3 лабораторних показника. Однак в центрах, що надають спеціалізовані види медичної допомоги вагітним, набір діагностичних маркерів повинен бути максимальним.

Для діагностики анемій найбільш зручно і доцільно використання еритроцитарних індексів, які видаються автоматичними гематологічним аналізаторами.

Rt (ретикулоцити). Являють собою молоді еритроцити, при суправітально забарвленні яких виявляється зернисто-нитчатая субстанція. На підставі рівня ретикулоцитів в крові все анемії діляться на гіпорегенераторние і гіперрегенераторним. Низька кількість ретикулоцитів при анемії вказує на пригнічення кровотворення, обумовлене або неадекватною продукцією ЕПО, або дефіцитом необхідних для нормального еритропоезу інгредієнтів (залізо, фолієва кислота). Прикладом гіперрегенераторним анемій є гострі постгеморрагические і гемолітичні анемії, при яких ретикулоцитоз досягає 60-250 ‰ і більше.

Ферритин сироватки (ФС) - Железосодержащий білок, рівень якого відображає величину запасів депонированного заліза. В даний час визначення ФС вважається найбільш надійним тестом для діагностики ДЖ (метод «золотого стандарту»). Незалежно від віку рівень ФС lt; 20 мкг / л - найраніший і специфічний ознака виснаження тканинних запасів заліза. При абсолютному дефіциті заліза (ЗДА вагітних) рівень ФС lt; 12 мкг / л.

Еритропоетин (ЕПО) - Нирковий гормон глікопротеідной природи, що є фізіологічним регулятором продукції еритроцитів. Порушення синтезу і секреції ЕПО грають важливу патофизиологическую роль при анеміях різного генезу. При анемії у відповідь на що розвивається зменшення оксигенації тканин, коли рівень гемоглобіну знижується менше 100 г / л, відбувається назад пропорційне збільшення продукції ЕПО. Тому визначення рівня ЕПО доцільно тільки при рівні Hb lt; 100 г / л. Нормальний рівень сироваткового ЕПО незалежно від віку і статі становить 5-30 МО / л.

З еритроцитарних індексів для діагностики анемій найбільш значимі MCV, RDW і кількість ретикулоцитів. За рівнем MCV анемія відноситься до однієї з трьох груп:

1. мікроцітарная;
2. нормоцитарна;
3. макроцитарная.

У США, ряді європейських країн і в Росії для рутинної діагностики ЗДА у вагітних в якості маркерів найбільш широко використовуються Hb і гематокрит. Однак, в силу значних індивідуальних коливань в рівнях гемодилюции у вагітних ці показники можуть бути вельми варіабельні. Складні порушення еритропоезу в поєднанні з гіперплазмеміей, характерною для вагітності, роблять диференціальну діагностику АБ важким завданням. З огляду на, що АБ представляють собою групу анемій різного генезу, їх диференційна діагностика не може грунтуватися тільки на рівні нь.

Не може допомогти в діагностиці АБ і ізольовано взятий маркер ЖС, популярний в Росії. Даний показник є досить вимогливим до постановки, має значні добові коливання, але найголовніше, знижується і при ЗДА, і, як правило, при АХБ і анеміях змішаного генезу внаслідок депонування заліза, пов`язаного з підвищеною продукцією гепцідіна.

Найбільш доцільним є визначення комплексу біохімічних тестів з розрахунком НТЖ. рівень НТЖ lt; 16% підтверджує залізодефіцитної характер анемії у вагітних з ФС lt; 20 мкг / л.

Як уже зазначалося, ФС є ідеальним маркером ДЖ. концентрація ФС lt; 20 мкг - надійний критерій Адж / ЗДА у вагітної. Однак притаманні ФС властивості білка гострої фази, можуть маскувати ДЖ у вагітних з ЗДА. З огляду на, що вагітність відноситься до станів з системним запальним відповіддю діагностична цінність ФС тесту знижується. Проте, на нашу думку, цей маркер є найбільш доступним і корисним для диференціальної діагностики АБ. У поєднанні з НТЖ і деякими показниками гемограми він дозволяє визначати лікувальну тактику при АБ в більшості клінічних ситуацій.

Крім сТФР-тесту, для діагностики АБ доцільно використання індексу, отриманого в результаті ділення показника сТФР на log ФС (сТФР / log ФС).

Очевидно, тест на визначення сТФР матиме високу специфічність для діагностики ДЖ у вагітних жінок з гестаційним терміном до 12-15 тиж., Перед значним підвищенням активності еритропоезу. Рання діагностика ДЖ дозволяє своєчасно призначити необхідні вагітній жінці препарати заліза. Отримані нами дані підтвердили необхідність і переваги можливо більш ранньої діагностики ДЖ у вагітних жінок. Рання діагностика ДЖ у вагітних жінок (до 12-15 тиж.) Особливо важлива, тому що несприятливі наслідки у вигляді збільшення ризику народження маловесних новонароджених і передчасних пологів асоціюються з ДЖ в першому триместрі вагітності.

Іншим важливим маркером, що дозволяє чітко диференціювати такі залізодефіцитні синдроми, як Адж і депонування заліза при АХБ або анеміях змішаного генезу, є гепцідін. Концентрація гепцідіна підвищується в умовах запалення, тому статистично достовірно нижче при ЗДА, ніж при АХБ і анеміях змішаного генезу. Однак точки поділу тесту і референсні інтервали значень цього показника ще не встановлені. У нещодавно опублікованому дослідженні концентрації гепцідіна були визначені у 116 вагітних жінок. Значення показника перебували в інтервалі 0 - 58,6 нг / мл і, в середньому, склали 10,7 нг / мл. На жаль, автори не спробували визначити точку поділу для даного маркера. Впровадження наборів для визначення гепцідіна в клінічну лабораторну практику значно гальмує низька доступність вже існуючих зарубіжних комерційних тест-систем. З тієї ж причини малодоступними для широкого використання є зарубіжні комерційні набори для визначення сТФР. Вирішити цю проблему дозволить виробництво вітчизняних комерційних тест-систем для визначення сТФР і гепцідіна.

Лікування анемії при вагітності

Основними методами лікування АБ є: ферротерапіі (пероральна і внутрішньовенна), ерітропоезстімулірующіе препарати (ЕСП) в поєднанні з ферротерапіі і гемотрансфузії. У різних країнах існують власні рекомендації, тому використання тієї чи іншої терапевтичної опції широко варіює. У Європі більшість лікарів акушерів-гінекологів віддають перевагу пероральних препаратів заліза - 90% (68-98%). У Швеції 50% вагітних жінок отримують внутрішньовенні препарати заліза, тоді як в інших європейських країнах, в середньому, 13%. В середньому 2% (0-6%) вагітних з анемією отримують ЕСП в поєднанні з ферротерапіі і 3% (0-12%) - гемотрансфузії.

пероральна ферротерапіі

Провідну роль в МУЛЬТИФАКТОРНОЇ патогенезі АБ має ЖДЕ, що розвивається внаслідок того чи іншого залізодефіцитного синдрому. Залізо використовується для лікування анемії більше 300 років. З тих пір, як в 1832 р P. Bland опублікував свою статтю, залізо стало стандартним засобом лікування ЗДА. Тому протягом багатьох десятиліть пероральні препарати заліза складають основу лікування ЗДА у вагітних.

Пероральна ферротерапіі є простим, недорогим і відносно ефективним способом лікування залізодефіцитних станів. Солі двовалентного заліза відносяться до препаратів стартової терапії і найбільш часто використовуються в клінічній практиці, мають порівнянні фармакодинамические і фармакокінетичнівластивості.

Немає переконливих даних про переваги щоденного, щотижневого або интермиттирующего прийому препарату. Зазвичай рекомендована щоденна доза для лікування ЗДА у дорослих становить 120-200 мг / добу елементарного заліза. Використання більш високих доз заліза невиправдано через збільшення ризику побічних явищ і можливих ускладнень ферротерапіі. Добова доза препарату дається двома рівними частинами між прийомами їжі. З практичної точки зору доза 100-200 мг / сут є компромісною між необхідним і достатнім кількістю заліза для підвищення нь. Однак і більш низькі дози елементарного заліза, можуть бути ефективними для корекції ЗДА.

Основним недоліком лікування пероральними препаратами солей заліза є порівняно висока частота несприятливих побічних явищ (НПЯ), яка досягає 20% за даними ЕНА і 35-59% за даними інших джерел. Лікування препаратами солей заліза має мало прихильників. Тільки 36% вагітних, яким була призначена пероральна ферротерапіі, регулярно приймали препарати заліза. Дослідження, проведені в Танзанії і Індонезії, дали такі ж результати - 36-42%.

Діарея і запори не є дозозалежними НПЯ і вимагають симптоматичної терапії або заміни препарату. НПЯ, характерні для солей двовалентного заліза, набагато рідше зустрічаються при використанні препаратів тривалентного заліза, таких як заліза (III) протеїн сукцінілат і гідроксид заліза (III) полімальтозний комплекс (ГЖПМК), останній з яких набагато краще вивчений і має багатий досвід застосування при ЗДА , в тому числі у вагітних. Всмоктування ГЖПМК не залежить від прийому їжі, інших лікарських препаратів, тому приймати його можна під час або відразу після їжі. Метааналіз досліджень, присвячених вивченню ефективності і безпеки ГЖПМК у дорослих пацієнтів з ЗДА показав, що препарат показав приблизно однакову ефективність з препаратами солей заліза (II) при значно нижчому кількості НПЯ. Летальна токсична доза ГЖПМК набагато вище, ніж у сульфату заліза (II) (gt; 2000мг / кг проти 350 мг / кг відповідно). Таким чином, при призначенні ГЖПМК частота НПЯ може бути мінімальною. У звичайних клінічних ситуаціях, пов`язаних з абсолютним ДЖ у невагітних, відповідь на лікування пероральними препаратами заліза досить передбачуваний при адекватній дозі препарату і відсутності крововтрат.

Резистентність до ферротерапіі

Основними причинами резистентності до пероральної ферротерапіі є:

• помилковий діагноз ЗДА;
• порушене всмоктування заліза на тлі запальних та інших захворювань шлунково-кишкового тракту;
• інші залізодефіцитні синдроми (депонування заліза), що розвиваються на тлі системної запальної відповіді, внаслідок підвищеної продукції гепцідіна і пов`язаної з ним зниженою абсорбцією заліза в шлунково-кишковому тракті;
• відмова від прийому препаратів заліза;
• недостатня доза препарату або прийом залізовмісних засобів з іншими ліками і харчовими продуктами, які значно знижують всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті (антациди, хінолони, чай, кава, соєві продукти, солі Zn і Mg);
• неконтрольовані кровотечі;
• спадкові залізодефіцитні синдроми (IRIDA і ін.);

Та обставина, що резистентність до ферротерапіі АБ виявляється досить часто, завжди викликало прагнення будь-яким чином поліпшити результати лікування. У різні роки для лікування ЗДА вагітних пропонували використовувати а-токоферол і ліпамід, вітамін Е і унітіол, тимоген і гіпербаричної оксигенації.

З огляду на, що невдачі пероральної ферротерапіі в більшості випадків пов`язані або з низькою толерантністю до лікування, або з порушенням всмоктування солей заліза (II) в шлунково-кишковому тракті, ефективною альтернативою є препарати заліза для внутрішньовенного введення. Внутрішньом`язові препарати заліза мають гірший профіль безпеки. Застосування внутрішньом`язового заліза скорочується, в той час як внутрішньовенне залізо все активніше використовується в стаціонарах Європи і всього світу.

внутрішньовенна ферротерапіі

Надлишкові концентрації вільного заліза в крові стимулюють утворення гідроксідрадікалов, які є потенційними токсинами і канцерогенами, пригнічують імунний захист організму і підвищують сприйнятливість до інфекції.

Найбільший досвід клінічного застосування при ЗДА вагітних є у сахарата заліза ( «Ве-нофер»).

внутрішньовенна ін`єкція

Новим препаратом заліза для внутрішньовенної ферротерапіі, недавно зареєстрованим в Росії, є заліза карбоксімальтозат (ЖКМ) - «Ферінжект». Він являє собою макромолекулярний залізо (Ш) -гідроксід-вуглеводний комплекс. Кожна молекула препарату складається з поліядерними залізо (III) гідроокис-Сідней центру і вуглеводної оболонки, що надає їй схожість з ферритином. Залізо виявляється зануреним всередину комплексу, що знижує ймовірність розвитку токсичних ефектів. ЖКМ має низку важливих переваг перед іншими внутрішньовенними препаратами заліза:

1. найбільш високий профіль безпеки, який не вимагає введення тест-дози перед першим введенням препарату;
2. можливість введення одноразової дози до 1000 мг протягом 15 хв (для порівняння, щоб ввести сахарат заліза в тій же дозі потрібно 161 хв);
3. можливість за 1-2 рази ввести пацієнту повну розрахункову курсову дозу заліза.

Терапевтична ефективність ЖКМ була оцінена в декількох великих багатоцентрових дослідженнях у пацієнтів з латентним ДЖ і ЗДА, важкими маткові кровотечі, післяпологовий анемією і на гемодіалізі.

Гемотрансфузії при анеміях вагітних

У сучасній акушерській практиці при лікуванні АБ гемотрансфузії повинні бути швидше винятком, ніж правилом. До клінічних ситуацій, при яких вони можуть бути показані належать важкі анемії з Hb - 40-50 г / л і декомпенсацією гемодинаміки у матері. Показання до переливання крові у вагітних жінок повинні бути різко обмежені і обгрунтовані тільки в крайніх випадках при виникненні жизнеугрожающих ситуацій. Згідно з літературними даними, частота гемотрансфузій в спеціалізованих клініках в Європі, в середньому, становить 3% (0-12%). У клініці акушерства університету м Цюріха ця величина дорівнює 0,5-1%. Комбіноване лікування рчЕПО і внутрішньовенними препаратами заліза є надійною альтернативою гемотрансфузій.

Міжнародні рекомендації з лікування анемій вагітних

В Англії визначення Hb з метою виявлення АБ проводиться в перший пренатальний візит, в 28 і 36 (якщо в 28 нед.било відзначено зниження НЬ) тижнів. вагітності. У Франції рівень Hb тестується при кожному візиті до лікаря. У Швейцарії та Німеччини внутрішньовенна ферротерапіі рекомендується вагітним з Hb lt; 90 г / л, тоді як в країнах Азіатсько-Тихоокеанського регіону - при Hb lt; 100 г / л.

Національна програма контролю анемії Уряду Індії (National Anemia Control Program, Government of India, 1987) рекомендує для стартової терапії ЗДА вагітних сульфат заліза.

Лікувально-діагностична тактика при анеміях вагітних

В даний час в Росії немає прийнятних клінічних рекомендацій з лікування АБ. Найбільш часто для лікування АБ використовуються оральні препарати заліза, нерідко в неадекватно низьких або високих терапевтичних дозах, які тривалий час, не дивлячись на резистентність до проведеної терапії. В результаті цього, а також через часті НПЯ пероральної ферротерапіі вагітні жінки часто відмовляються від лікування. Застосування внутрішньовенних препаратів заліза при АБ обмежена частково через існуючий досі нерозуміння необхідності внутрішньовенної ферротерапіі, частково через страх перед небезпекою анафілаксії, що не характерною для «нових» внутрішньовенних препаратів заліза. Відомі випадки, коли високодозової внутрішньовенна ферротерапіі призначалася без попереднього підтвердження ДЖ у вагітної з анемією (навіть при наявності можливості такого обстеження в лабораторії), що, звичайно, є неприпустимим. Що стосується рекомбінантного ЕПО, то його застосування при АБ в даний час виходить за рамки міжнародних клінічних рекомендацій.

Профілактика анемій при вагітності

Часте розвиток ЗДА при вагітності є фактом, який зазвичай розглядається як недостатня фізіологічна адаптація до зростаючих потреб в залозі при вагітності. Тому, медикаментозна профілактика ДЖ (сапплементація) у вагітних жінок поширена в багатьох країнах світу.

Добова потреба в залозі вагітної жінки оцінюється як 27 мг. Більш низький рівень споживання у жінок з недостатніми запасами заліза може призводити до розвитку анемії. Гемовое залізо є біологічно більш доступним і набагато краще засвоюється, ніж негемове.

Однак продукти, що містять негемове залізо, також є важливими джерелами його надходження в організм.

Продукти, що містять гемовое залізо (на 100 г приготованого продукту).

Всмоктування заліза значно підвищується в присутності аскорбінової кислоти. Тому найбільш корисно вживання продуктів, що містять залізо, в поєднанні з їжею, збагаченою вітаміном С (мускусна диня, грейпфрут, ківі, апельсин, папайя, манго, ананас, лимонний сік і ін.).

Продукти, що містять негемове залізо (в 100 г).

Метою будь-якої профілактики є усунення можливих несприятливих наслідків дефіциту конкретного мікроелемента.

Тактика профілактики ДЖ під час вагітності може бути різною і залежить від складу популяції, в якій вона використовується. У більшості розвинених країнах рутинна ферропрофілактіка до вагітності не є обов`язковою, тоді як в країнах, що розвиваються вона необхідна.

Численні дані свідчать про те, що ефективність щоденного застосування заліза перевершує за багатьма показниками використання заліза 1 або 3 рази на тиждень.

Група норвезьких і датських вчених і клініцистів в 1993 р розробила схему селективної профілактики ДЖ, засновану на можливо більш ранньому визначенні рівня ФС:

• ФС gt; 60 нг / мл - препарати заліза не показані;
• ФС = 20-60 нг / мл - рекомендується використання препаратів заліза з 20 тижнів. вагітності;
• ФС lt; 20 нг / мл: потрібно сапплементація заліза з 12-14 тижнів. вагітності. При супутній анемії лікування проводиться як при ЗДА.

Поширеність ДЖ серед жінок репродуктивного віку в Росії залишається високою. Відповідно, всі вони потребують ферропрофілактіке до вагітності.

Пізніше призначення препаратів заліза здатне поліпшити гематологічні показники, проте не усуває погані наслідки ДЖ як для матері так і для дитини.

Відео: Відгук AlivеMax - Камені в нирках, Набряки, Шишка на шиї - атерома

Вторинна профілактика ЗДА призначається вагітним жінкам, пролікованих препаратами заліза з приводу ЗДА.

Для профілактики анемій у вагітних, пов`язаних з неадекватно низькою продукцією ЕПО на тлі різних інфекційних захворювань, велике значення мають санація вогнищ інфекцій, своєчасне виявлення і лікування УГІ, БВ, корекція гормональних порушень.