Псоріаз: сучасні клінічні аспекти

Псоріаз - хронічний рецидивний ерітематосквамозние дерматозмультіфакторіальной природи з домінуючим значенням в развітіігенетіческіх факторів, що характеризується гіперпроліферацією епідермальнихклеток, порушенням кератинізації, запальною реакцією в дермі, змінами в різних органах і системах. Частота встречаемостіетого дерматозу в популяції від 0,1 до 3%.

Причина захворювання залишається нез`ясованою. Незважаючи наогромное увагу, яку приділяють вивченню етіології та патогенезаетого захворювання в світі, жодна з існуючих гіпотез не являетсяобщепрізнанной. Хоча у багатьох пацієнтів відсутній сімейний анамнезпсоріаза, спадковість відіграє велику роль у розвитку етогозаболеванія. У судинах шкіри хворих на псоріаз і їх кровних родственніковобнаружени однотипні ультраструктурні патологічні зміни, які з`являються задовго до клінічних проявів псоріаза.На підставі генетичних досліджень було встановлено связьпсоріатіческой хвороби з геном, локалізованим в дистальному концехромосоми 17q, але точний тип спадкування, який, ймовірно, є полігенним , залишається неясним. Таким чином, ведущаяроль в патогенезі псоріатичний хвороби належить генетіческіобусловленному порушення кератинізації, викликаному гіперпроліфераціейі порушенням диференціювання кератиноцитів.

діагноз ставиться на основі клінічних даних, однакополезним може бути і гістологічне дослідження зразка кожнойбіопсіі. Псоріаз призводить до втрати працездатності і нередкопредставляет собою загрозу життю, а також знижує соціальну адаптаціюбольних, що часто індукує депресивні і невротичні стани.

Відео: Микола Пейчев - Практика при цукровому діабеті, псоріазі [Академія Цілителів]

Крім вульгарного псоріазу розрізняють ексудативний, пустульозний, схожий на краплю, артропатичний псоріаз, псоріатичний еритродермії, псоріаз долонь і підошов і ін. Даний огляд в основному посвященнаіболее поширеною формою - хронічного бляшкової псоріаз.

Хоча псоріаз може початися в будь-якому віці, є два возрастнихпіка, коли найбільш вірогідний дебют захворювання. Перший - в подростковомвозрасте і у молодих людей (від 16 до 25 років) і другий - у людейнемолодого віку (від 50 до 60 років).

Клінічно псоріаз на шкірі характеризується висипаніямів вигляді плоских, злегка піднімаються над поверхнею мабуть здоровойкожі папул, з чіткими кордонами, рожево-червоного кольору, округлихочертаній, схильних до злиття в бляшки (Див. Рис. 7 в мініатласена стор. 158). Поверхня елементів висипу покрита легко спадающіміпрі поскабливании сріблясто-білими лусочками (Див. Рис. 8 вмініатласе на стор. 158). Розміри висипань варіюють від несколькіхмілліметров до величини долоні і більше. Висипання можуть самопроізвольнорегрессіровать безслідно після тижнів, місяців або років.

Найбільш часта локалізація висипань - лікті, коліна, гомілки, сідниці, волосиста частина голови і ділянки локальної травми (феноменКебнера). При псоріазі часто можна спостерігати ураження нігтів, причому іноді ізольоване. Нігтьові пластини в цих случаяхутолщаются, стають ламкими (гіпертрофічна форма псоріатіческогопораженія нігтів). Характерно також формування точкових вдавленійна нігтьових пластинках.

За даними різних авторів, у 30-70% хворих на псоріаз в процессвовлекаются суглоби (псоріатичний артропатія). Перебіг псоріатіческойартропатіі, ступінь її тяжкості часто визначають прогноз захворювання.

Як прояви системності процесу при псоріазі можна відетьявленія нефропатії, порушення функції печінки і шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи.

Ступінь тяжкості зазвичай оцінюється за поширеністю процессаі інтенсивності проявів на шкірі. У деяких хворих (при екссудатівномпсоріазе) бляшки і папули покриті товстим шаром ссохшиеся екссудата.Боль, свербіж і запальні зміни в основному є следствіемсухості і розтріскування цього шару.

Хворі, які страждають на псоріаз, можуть бути розділені на 2 группипо типу захворювання. Пацієнти з першим типом псоріазу молоді, мають виражений сімейний анамнез і агресивніше теченіеболезні. Навпаки, хворі на псоріаз другого типу старше, немають сімейного анамнезу захворювання, хвороба протікає болеестабільно. Ступінь, до якої генетичні і епігенетіческіефактори взаємодіють, викликаючи ці відмінності, не ясна.

Гістологічно бляшкової псоріаз характеризується порушенням проліферації епідермісі і запаленням епідермісу і дерми. Проліфератівнаяактівность псориатического епідермісу у багато разів вище звичайної.

При псоріазі виявлені порушення практично всіх ланок іммуннойрегуляціі шкіри, що призводять до виділення активованими кератиноцитами, лімфоцитами, макрофагами і резидентними клітинами дерми разлічнихмедіаторов імунної відповіді і запалення, поліамінів, протеаз, цитокінів, які стимулюють проліферацію неповноцінних кератіноцітові розвиток запальних змін в шкірі, що включають в себяінфільтрацію дерми і епідермісу поліморфонуклеарнимі і мононуклеарнимілейкоцітамі.

лікування псоріазу

В даний час не існує радикального засобу або методатерапіі, здатного раз і назавжди позбавити пацієнта від псоріаза.Леченіе псоріазу повинно проводитися на основі ретельного аналізаанамнеза і особливостей перебігу захворювання у кожного конкретногопаціента. Такий підхід дозволяє розробити індивідуальний планлечебних і профілактичних заходів, спрямованих на уменьшеніечастоти рецидивів, максимальне продовження ремісій, предотвращеніеосложненій, соціальну реабілітацію хворого. При виборі методалеченія необхідно враховувати стадію захворювання, распространенностьпроцесса, його клінічну форму, наявність вісцеральної патології, а також дані лабораторного обстеження.

Не всі хворі на псоріаз потребують інтенсивної лекарственнойтерапіі. При вульгарному псоріазі, що носить обмежений характер, або наявності одиничних "чергових" бляшок часто буває достаточноназначенія зовнішнього лікування, бальнео і курортотерапіі, соблюденіярежіма харчування, праці і відпочинку. Рецидивуючий перебіг дерматозас тенденцією до дисемінації і злиття вогнищ і наявністю сістемнихпроявленій вимагає призначення комплексного лікування в амбулаторнихусловіях, а в період загострення симптомів - лікування в условіяхстаціонара. З огляду на хвилеподібний характер перебігу псоріазу, необхідно проводити курси протирецидивної терапії (вітаміни, біостимулятори, фізіотерапія).

місцеве лікування

На відміну від системної і фототерапії не існує широко поширеною, загальноприйнятою в світі схеми місцевого лікування. Однак общепрінятимявляется вибір засобів зовнішньої терапії псоріазу з урахуванням стадіізаболеванія і локалізації вогнищ ураження. У таблиці представленисредства, використовувані для місцевого лікування псоріазу.

Таблиця. Місцева терапія хронічного бляшечногопсоріаза

Використання гидратирующие засобів, які смягчаютшелушащуюся поверхню псоріатичних елементів, є частопріменяющімся, але не завжди досить ефективним засобом леченіяпсоріаза. Приблизно у 35% пацієнтів свербіж, болючість, почервоніння, лущення зменшуються після застосування цих лікувальних средств.К пом`якшувальною засобів відносяться креми на основі ланоліну з вітаміннимідобавкамі, крем "Унни", мазь "Псоріатен", яка крім смягчающегодействія володіє також протизапальною і антіпроліфератівнимеффектом.

Мазь, що містить саліцилову кислоту (Від 2 до 5%), - найбільш широко застосовується кератолітичну засіб, іспользующеесякак самостійно, так і в комбінації з вугільною смолою, дегтемілі місцевими кортикостероїдами. Мазі з саліцилової кислотою размягчаютшелушащіеся шари псоріатичних бляшок і прискорюють їх разрешеніе.Оні також підсилюють дію місцевих кортикостероїдів або угольнойсмоли шляхом посилення їх адсорбції.

Використання для зовнішнього застосування препаратів дьогтюзасноване на його кератопластичну, протизапальну і протівозудномдействіі.

Незважаючи на те, що препарати, що містять дьоготь або угольнуюсмолу, сприяють очищенню шкіри від псоріатичних висипанійі при їх самостійному застосуванні, іноді їх використовують в сочетанііс фототерапією ультрафіолетом. Використання цих коштів ограніченоіз через неприємний запах і в зв`язку з тим, що іноді навіть в нізкіхконцентраціях вони можуть викликати роздратування або угревідние висипаніяна шкірі. Вугільна смола і дьоготь часто входять до складу лечебнихшампуней для запобігання або зменшення лущення шкіри волосістойчасті голови (шампунь "Фридерм"). Препарати дьогтю протівопоказанипрі ексудативному псоріазі, захворюваннях нирок.

антралін - це одне з найбільш популярних средствместного лікування псоріазу у багатьох європейських і деяких амеріканскіхцентрах. Механізм дії Антралін полягає в торможеніісінтеза ДНК ядра і мітохондрій, а також в уповільненні актівностіклеточних ферментів, поліамінів і процесів фосфорелирования, результатом чого є зниження клітинної проліферації. Наіболеечасто він застосовується за схемою Інграма - щоденні ванни з угольнойсмолой, фототерапія ультрафіолетом В, і 24-годинні апплікацііантраліновой пасти, що містить саліцилову кислоту для предотвращеніяокісленія Антралін в пасивні з`єднання.

Антралін окислюється в продукти, які мають темний колір, коториечасто залишають коричневі й фіолетові плями на шкірі і одежде.Порой можна спостерігати роздратування шкіри навколо обрабативаемогоочага поразки через формування в цих ділянках вільних радікалов.Оба побічних дії можуть бути зменшені введенням в леченіеантіоксідантов і речовин, виводять вільні радикали. Для тогощоб зробити лікування більш прийнятним для пацієнтів, антраліннаносят на 1 ч. І потім швидко змивають, таким чином він пронікаеттолько в уражену шкіру, без втрати ефективності. Ця схематак ж дієва, як традиційна (з нанесенням на всю ніч), і може зрівнятися за ефективністю з лікуванням місцевими кортикостероїдами.

Використання кортикостероїдних мазей - наіболеераспространенний метод лікування псоріазу завдяки швидкому достіженіюеффекта і зручності в застосуванні. Найбільш сильнодіючі местниекортікостероіди надають ефект так само швидко або швидше антралінаілі вугільної смоли, але набагато зручніше в повсякденному іспользованіідля хворих, так як не мають запаху, не викликають раздраженіякожі і появи плям на шкірі і одязі.

Тривала нераціональна терапія місцевими кортікостероідаміможет викликати витончення шкіри, поява ділянок атрофії, вялотекущіеместние інфекції, гіпопігментація і тахіфілаксію (зниження ефекту) і привести до переходу псоріатичний хвороби в більш важку форму, погано піддається терапії (в пустулезную форму, псоріатіческуюерітродермію).

Ефективність місцевої кортикостероїдної терапії може бути усіленананесеніем мазі під поліетиленову облягаючий плівку (окклюзіоннуюповязку), але за рахунок посилення місцевих і системних побічних действій.В даний час не існує переконливих доказів того, що може бути порушений зв`язок між ефективністю якогось лібоместного кортикостероїдного препарату і його місцевими або сістемниміпобочнимі діями. При псоріазі краще іспользованіекремов і мазей, що містять крім стероїдних гормонів саліціловуюкіслоту ( "Белосалік", "Дипросалік", "Лорінден А", "Віпсогал"), дьоготь ( "Локакортен Тар", "Лорінден Т").

кальціпотріол - похідне вітаміну D для местногопрімененія. Це аналог вітаміну D3, який надає мінімальноевліяніе на кальцієвий обмін. Ефективність мазі з кальціпотріол пацієнтів з бляшкової псоріаз подібна дії кортікостероідноймазі слабкою або середньої сили дії, такий як 0,1% бетаметазонвалерат. Кальціпотріол входить до складу мазі "Псоркутан". Мазьбесцветна і не забруднює одяг, але іноді від її застосування можевиникнути роздратування шкіри обличчя. Після експериментального удвоеніярекомендуемой максимальної щотижневої дози у ряду добровольців, що беруть участь у випробуваннях, було відзначено гіперкальціємія.

Системне лікування

вітамінні препарати і продукти їх біотрансформаціі- коферменти широко використовуються в терапії псоріазу. Механізмиіх дії дуже різні. Безсумнівною перевагою іспользованіявітамінов і коферментів є відсутність побічних проявленійі ускладнень, за винятком індивідуальної непереносимості. Якправило, вітаміни застосовують в комплексі з препаратами інших групп.В лікуванні псоріазу використовують вітаміни групи B (B1, B2, B6, B12), аскорбінову кислоту, фолієву кислоту, вітаміни A, E, PP.

ентеросорбенти (Активоване вугілля, поліфепан, ентеросгель тощо.) В лікуванні псоріазу застосовують з метою дезінтоксікацііорганізма. Особливо показано їх призначення хворим на псоріаз ссопутствующей патологією шлунково-кишкового тракту. Паралельно з використанням сорбентаво час або після їди рекомендується призначення препаратів, облегчающіхпроцесс травлення (фестал, панзинорм, есенціале).

Препарати кальцію, натрію і магнію використовують гострити стадії псоріазу, так як вони мають виражену гипосенсибилизирующее, детоксицирующее і протизапальну дію, зменшують проніцаемостьсосудістой стінки, підсилюють діурез.

Показаннями до застосування антигістамінних препаратів(Астемізол, лоратадин, цетиризин, терфенадин, ебастин і ін.) Являютсязуд, печіння в осередках ураження, а також поєднання псоріазу з харчової, лікарської алергією або атопічний станами.

Широко використовують при псоріазі ангиотрофическая кошти(Ксантинолу нікотинат, пентоксифілін та ін.), Так як вони оказиваютстабілізірующее вплив на мікроциркуляцію в осередках ураження, коригуючий дію на імунологічний метаболізм.

психотропні засоби (Транквілізатори, антидепресанти, нейролептики) є важливим допоміжним засобом для леченіябольних на псоріаз, у яких в психосоматическом статус прісутствуютелементи астенії і невротизації. Бажано, щоб корекція етіхсостояній проводилася за участю психоневролога.

Відео: Сучасна гормонотерапія раку молочної залози: плюси і мінуси

призначення цитостатичних препаратів (Метотрексату) показано пацієнтам з важкими і атиповими формами захворювання.

Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти. Предполагаемиммеханізмом дії цього препарату є блокада синтезу ДНК, придушення проліферативної активності клітин.

Перед призначенням метотрексату необхідно ретельне обследованіепаціента з метою виявлення протипоказань. Призначення етогопрепарата при псоріазі можливо тільки за умови осуществленіястрогого контролю над загальними аналізами крові (у зв`язку з возможностьюразвітія симптомів пригнічення кістково-мозкового кровотворення) імочі (з метою виключення нефротоксичної дії) на протяженіівсего періоду лікування кожні 5 днів. При появі стоматиту, болю в животі, виражених диспепсичних явищ та інших прізнакахнепереносімості використання препарату слід негайно припинити.

В даний час для лікування важких форм псоріазу використовуєтьсяциклоспорин А, який є альтернативним средствомдля лікування наполегливих форм псоріазу, коли звичайна терапія не еффектівнаілі її проведення не є можливим. Циклоспорин А - іммунодепрессівнийпрепарат, що пригнічує розвиток реакцій клітинного типу, а такжезавісімое від Т-лімфоцитів утворення антитіл. Препарат, мабуть, діє на лімфоцити можна зупинити. На відміну від цитостатиків онне пригнічує гемопоез і не впливає на функцію фагоцитуючих клеток.Механізм лікувальної дії циклоспорину А при псоріазі остаетсяокончательно нез`ясованим.

Відео: Сучасні аспекти терапевтич. курації актуальних ССЗ [Артеріальна гіпертензія / статини / ESC 2015]

Одним з найбільш ефективних засобів у лікуванні важких формпсоріаза є використання синтетичних ретиноїдів,які використовуються як зовнішньо у вигляді мазей, так і всередину у вигляді капсул (неотігазона). Препарат є синтетичним ароматіческіманалогом ретіноівой кислоти. Викликає процеси відновлення, диференціювання зроговіння клітин шкіри при псоріазі і порушеннях ороговенія.Обладает кератолитическим і протизапальну дію. Действіесінтетіческіх ретиноидов при псоріазі є сімптоматіческім.Протівопоказаніямі до призначення синтетичних ретиноїдів являютсяострие і хронічні захворювання печінки і нирок, вагітність (препарат має тератогенну дію) і ін.

ефективність кортикостероїдів при псоріазі обусловленаіх протизапальну, антиексудативну дію, торможеніемклеточной активності і епідермопоеза. Єдиним показаніемдля призначення системної кортикостероїдної терапії при псоріазеявляется важка псоріатичний еритродермія. Настільки вузькі рамкііспользованія цих препаратів пояснюються великим числом побочнихпроявленій і ризиком трансформації псоріазу середньої тяжкості в болеетяжелие форми.

Ускладнення перебігу псоріазу артритом вимагає рядадополнітельних лікувальних і профілактичних заходів. Одним з напрямків, що дозволяють полегшити стан цих пацієнтів, є назначеніенестероідних протизапальних препаратів (індометацин, диклофенак, піроксикам та ін.). Інше перспективний напрямок - іспользованіеальфакальцідола, синтетичного аналога активної форми вітамінаD, що є регулятором обміну фосфору і кальцію. Препаратусілівает абсорбцію фосфору і кальцію в кишечнику, підсилює іхреабсорбцію в нирках, підвищує мінералізацію кісток, знижує уровеньпаратгормона. Лікування альфа-кальцидол проводять під суворим контролемуровня кальцію крові.

фізіотерапія

Ультрафіолетове (УФ) опромінення, що володіє слабким цитостатическими антімітотіческім ефектом, в ерітемних і суберітемних дозахіспользуется для лікування хворих на псоріаз в стаціонарній стадії стадії регресу. Результативність УФ-опромінення може бути повишенапутем попередньої обробки вогнищ сирим кам`яновугільним дегтемілі дитранол. Так як потужні паракератотіческіх нашарування пріпсоріазе є перешкодою для УФ-випромінювання, важливим условіемеффектівності процедур є видалення нашарувань за допомогою перечісленнихкератолітіческіх засобів. При лікуванні УФ-променями необхідно пам`ятати, що передозування УФ-опромінення може викликати важке обостреніезаболеванія.

В основу методу фотохіміотерапії (PUVA-терапії) покладена способностьнекоторих похідних фурокумаринов (8-метоксипсоралена) під вліяніемУФ-променів довгохвильового спектру вступати в фотохимическую реакціюс молекулами-мішенями, перш за все з піримідинових основаніяміядерной ДНК. Фотосенсибілізатори при застосуванні цього методу могутбить використані як зовнішньо у вигляді мазей, так і всередину. Протівопоказаніямік PUVA-терапії є всі загальні захворювання і бластоматозниепроцесси, гострі і хронічні хвороби печінки і нирок, вагітність, цукровий діабет, катаракта, підвищена чутливість до солнечнимлучам, вказівки на застосування в минулому препаратів миш`яку і рентгенотерапіі.Для зменшення ймовірності виникнення побічних явищ і улучшеніяпереносімості розроблена методика, що поєднує використання фотохіміотерапія прийом синтетичних ретиноїдів всередину (репуватерапія). Етотспособ дозволяє знизити як курсову дозу неотігазона, так іколічество сеансів PUVA-терапії.

При псоріатичний артрит поза загостренням на область пораженнихсуставов і паравертебральную область сегментарної зони назначаютультразвук. Використовуються в лікуванні псоріазу також динамометрія, магнітотерапія, УВЧ-терапія, фонофорез з гідрокортизоном на довгоіснуючими бляшки, кріотерапія, голкорефлексотерапія та ін.

Велике місце в лікуванні хворих на псоріаз займає курортотерапія.Іспользованіе курортних факторів значно підвищує результатівностьлеченія, підсилює реабілітаційні можливості. Курортотерапіюназначают в період стабілізації і регресу псоріазу, а також вмежрецідівний період з метою продовження ремісії. Ефективність впливу істотно збільшується, якщо предварітельнопроводілось амбулаторне або стаціонарне лікування. У условіяхкурорта лікувальний ефект обумовлений комплексним впливом наорганізм клімату, відпочинку, дієти, позитивних емоцій, бальнео-кліматіческіхі інших процедур.