Акушерство та гінекологія

Cреді захворювань, передающіхсяполовим шляхом, особливе значення має папіломавірусна інфекція (ПВІ) геніталій, збудником якої є вірус папіломи людини (ВПЛ). Це пов`язано з трьома основними аспектами. По-перше, частота розповсюдження інфекції є високою. Число інфіцірованнихв світі за останнє десятиліття збільшилася більш ніж в 10 разів [1]. По-друге, ПВІ надзвичайно складна для діагностики, особенноее латентна форма, при якій, незважаючи на наявність вірусів, морфологічних змін в тканині не спостерігається [2]. У більш ніж 15% жінок виявлено ВПЛ у шийці матки, хоча клінічна симптоматика захворювання була відсутня [3]. По-третє, ВПЛ розглядається як етіологічний фактор в розвитку ракашейкі матки [4]. У всьому світі рак шийки матки займає второеместо серед злоякісних новоутворень у жінок [3, 4].
Діагностичні методи, спрямовані на виявлення ПВІ, моглиб збільшити ефективність первинного та вторинного скринінгу ракашейкі матки [5]. Особливу увагу викликають сучасні методи, спрямовані на діагностику латентної ПВІ та ранніх предраковихпораженій шийки матки.
ПВІ підрозділяють на клінічну, субклінічній і латентнуюформи [6]. Клінічна форма ПВІ є причиною соответствующіхсімптомов у пацієнтів і видима "неозброєним оком".Проявленіем Клінічної форми є генітальні бородавки (гострі, плоскі або ендофітний кондиломи) [1, 7].
Субклінічна форма не супроводжується симптомами, але можетбить діагноcцірована при кольпоскопії або мікроскопічному ісследованііткані [8, 9]. Морфологічні зміни шийки матки, визиваемиеВПЧ, являють собою спектр передракових уражень, які, в свою чергу, позначаються як цервикальная інтраепітеліальнаянеоплазія (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) або дисплазія [10], здатна прогресувати в плоскоклітинний карциному. Класифікація, запропонована Національним інститутом з вивчення раку США (Bethesdasystem, 1988 року, переглянута в 1991 р), поділяє плоскоклітинні інтраепітеліальниепораженія (squamous intraepithelial lesions - SIL) на дві категорії: низької і високого ступеня тяжкості (low & high grade) [11] .Клеточние елементи, які важко піддаються класифікації, іменуютсякак атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення (atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS). Плоскоклеточниеінтраепітеліальние ураження низького ступеня тяжкості об`едіняютцітологіческіе зміни, що вказують на слабку дисплазію (CINI) і ВПЛ-індуковані морфологічні зміни (койлоцітотіческаяатіпія) [11]. SIL високого ступеня тяжкості включають помірну дисплазію (CIN II), важку дисплазію і карциному in situ (CIN III). SILвисокой ступеня тяжкості зустрічаються рідко [10]. Хоча SIL високойстепені тяжкості частіше прогресують в рак в порівнянні сSIL низького ступеня тяжкості, вони можуть спонтанно регресувати, навіть якщо були викликані високоонкогенними серотіпамі ВПЛ (16,18і іншими) [12]. Більш ніж у 25% жінок з SIL низького ступеня тяжкості спостерігається прогрессіяв SIL високого ступеня тяжкості протягом 4 років [2]. Отже, при субклінічній формі ПВІ важливо диагносцировать різні морфологіческіеізмененія шийки матки.
Латентна форма не може бути диагносцирована кольпоскопически, цитологічних та гістологічних [8, 9]. Однак присутність ВПЧв біоптатів шийки матки при латентній формі інфекції можна определітьпо наявності ДНК-вірусу [13]. Для цієї мети найчастіше пріменяютсяследующіе методи: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), Hybrid Capture (метод на основі гібридизації в розчині) [14, 15]. Ці методипозволяют визначити серотип вірусу, що має значення для прогнозадальнейшего розвитку захворювання.
методи діагностики ПВІ можуть бути розділені на класичні, включаючи цитологічний метод, гістологіческоеісследованіе біоптатів, кольпоскопію, визначення антитіл до ВПЧі сучасні методи, що підрозділяються на неампліфікаціонние: (Southern blot, Dot blot, гібридизація in situ, ПЛР) іампліфікаціонние: Hybrid Capture.
Найбільш значущими характеристиками діагностичного тестадля скринінгу є чутливість, прийнятність, легкостьв виконанні, гарна відтворюваність, безпека в использованиии низька вартість [10]. У зв`язку з цим не всі перераховані методиполучілі широке поширення як в Росії, так і за кордоном.
Найбільш повно даним вимогам відповідає цітологіческоеісследованіе.
Цитологічне дослідження. За кордоном іспользуетсяокрашіваніе мазків по Папаніколау (Pap-мазки) [8]. Це ісследованіепозволіло істотно знизити рівень розвитку раку шийки матки, особливо в розвинених країнах [16, 17]. У нашій країні распространеноокрашіваніе мазків за методом Романовського - Гімза [8]. Використання цього цитологічного аналізу в скринінгових цілях вимагає углубленногоізученія.
Критерієм ПВІ при цитологічному дослідженні шийкових мазковявляется наявність в них койлоцітов (клітини з великою зоною просветленіявокруг ядра) і діскератоцітов (клітини зі збільшеним темним пікнотіческімядром з поверхневих ороговевающих шарів багатошарового плоскогоепітелія) [9, 11].
Однак не слід забувати про наступні істотних недостаткахцітологіческого дослідження: 1) аналіз дозволяє діагносціроватьтолько клінічну і субклінічної форми інфекції-2) cуществуетвозможность появи помилково негативні результати при налічііплоскоклеточних інтраепітеліальних уражень високого ступеня тяжкості (у мазок потрапляють найчастіше поверхневі клітини плоского епітелію, а койлоцітоатіпія може спостерігатися в глибших шарах многослойногоплоского епітелію) - 3) чутливість цитологічних методовдля виявлення уражень шийки матки варіює від 50 до 80%, що може бути частково компенсовано повторенням тесту черезкороткіе проміжки часу [6, 10].
Кольпоскопія. При визначенні в цитологічному мазкедіскаріотіческіх клітин необхідно кольпоскопическое ісследованіес метою підтвердження або виключення існування предраковогопораженія [11].
Гострі кондиломи мають характерну кольпоскопіческуюкартіну. Поразка є білясті епітеліальні образованіяс пальцеподібними виростами, що додають їм неправильну форму.Наіболее важливим діагностичним критерієм служить наявність правільнойкапіллярной мережі в виростах, яка виявляється після обработкіместа поразки 3% розчином оцтової кислоти [6, 9].
Кольпоскопія розглядається як найбільш чутливий клініческійметод визначення субклінічній форми ПВІ [11]. При субклініческойформе ПВІ шийки матки атипова зона трансформації характерізуетсятакімі кольпоскопічні картинами, як ацетил-білі поразки, мозаїка, пунктация або лейкоплакія [9]. Субклінічна форма ПВІможет бути диференційована від інтраепітеліальної неоплазії наступним критеріям: ураження можуть мати блискучий білий колір, зморщену поверхню, маленькі межкапіллярние відстані, четкуюграніцу між вогнищем ураження та прилеглими тканинами, атіпіческіесосуди [9, 11]. Однак навіть для досвідченого кольпоскопіста діфференціальнаядіагностіка субклінічній формою ПВІ та CIN I може бути затруднітельной.Прінято вважати, що однією з ознак плоских кондилом являетсянеравномерное поглинання епітелієм водного розчину Люголя, чтоотлічает його від атипові епітелію, що не містить глікоген [1].
За даними G. Gross і R.Barrasso [11], кольпоскопію можна рассматріватьне як діагностичний метод, а як дослідження, позволяющееоценіть розміри ураження і його локалізацію на кордоні плоскогоі циліндричного епітелію, рідше використовувати діагностіческуюконізацію і виключити інвазивний рак. Крім того, кольпоскопіяіспользуется для проведення діагностичних біопсій в областістика багатошарового плоского і циліндричного епітелію, т.е.в найбільш важкодоступних для огляду місцях шийки матки.
Проведення кольпоскопічні орієнтованої біопсії позволяетувелічіть точність діагностики передракових станів шийки маткіна 25% [11].
Гістологічне дослідження. При гістологічному ісследованііпораженія шийки матки рідко бувають однорідними і можуть наблюдатьсявсе ступеня диспластичних змін [11]. Субклінічна формаПВІ супроводжується такими морфологічними особливостями, какакантоз, гіперплазія клітин базального і парабазального шару многослойногоплоского епітелію, пара-або гіперкератоз, клітинні елементис койлоцітотіческой атипией [9]. Дані критерії характерізуютсяразнообразіем щодо діагностики субклінічної форми ПВІ.Об це свідчать дані про відсутність єдиної думки придослідженні біоптірованной тканини [7].
При виникненні морфологічних ознак малігнізації встановлено, що зміни, характерні для ПВІ, зменшуються (наприклад, койлоцитоз, продукція капсидних антигену), в той час як патологія ДНК (анеуплоідія) і кількість патологічних мітозів наростає [11].
Визначення антитіл ВПЛ. Виявлення того факту, що вірус папіломи бика (який можна зберегти в культурі тканини) імеетобщіе антигенні властивості з ВПЛ, привело до можливості іспользованіяшірокого спектра антитіл для підтвердження присутності віруснихпротеінов в мазках і біоптатів шийки матки [17].
Дослідження, проведені в останні роки, дозволили определітьантітела до певних серотипами ВПЛ, а також серореактівниеобласті всередині відповідних протеїнів [18]. При клініческойформе ПВІ були виявлені антитіла до ВПЛ типу 11 у сироватках паціентовс генітальними бородавками і папіломами гортані. Для ВПЛ тіпов6, 11, 16, 18 і 33, що вражають статеві органи, були ідентіфіцірованисерореактівние області всередині L1 і L2 протеїнів [17, 19]. Крімтого, виявлялися серореактівние області в протеїнах Е4 і Е7 ВПЛ [19].
Виявлення ДНК ВПЛ (молекулярно-біологічні методи).У наші дні в основному використовують два основних тесту: ПЛР і методHybrid Capture [16, 20]. Технологія методу Hybrid Capture биларазработана фірмою "Digene" (США), тому його іногданазивают "Digene-тест". Він полягає в ДНК гібридизації розчині з наступною сорбції на полістероловой планшеті [20] .З застосуванням цих тестів стало можливим визначення більш чем70 різних типів ВПЛ, але для клініки перспективним являетсявиявленіе тільки канцерогенних типів [3]. Застарілі тести, такіекак Southern blot і Dot blot, використовуються вкрай рідко [21].
Оцінка клінічного застосування скринінгових діагностіческіхметодов

   ДНК ВПЛ може бути визначена після збільшення числа геноввірусной послідовності шляхом ПЛР [20]. Метод, основаннийна ПЛР, в даний час є найбільш широко вживаними виявляє від 10 до 100 копій генома ВПЛ. Однією з умов, що визначає ефективність даного методу, є підбір оптімальнихнуклеотідних праймерів, що пов`язано з певними трудностямів нашій країні. Продукти ПЛР визначаються з тіпоспеціфіческімізондамі, використанням Dot blot гібридизації, Southern blot гібрідізацііілі тифу (твердофазного імуноферментного аналізу) на поліестероловихпланшетах [20].
Чутливість методів, заснованих на ПЦР (наприклад, іобратнотранскріптазной полімеразна реакція), настільки велика, що позволяетопределіть Е6 і Е7 онкогенні транскрипти ВПЛ типу 16 навіть в техсоскобах шийки матки, в яких не визначалися діспластіческіеізмененія епітелію [22].
Сучасна, так звана сендвіч-гібридизація в розчинена основі ІФА (імуноферментний аналіз) стає все більш доступною (тест Hybrid Capture). Цей тест здатний розрізнити наявність ВПЧсеротіпов "низького ризику" і "високого ризику"малігнізації [14]. Гібридизація in situ може проводитися з увеліченіяілі без такого числа генів вірусної ДНК. Даний метод позволяетопределіть місце вірусного генома в інфікованих клітинах і топографіческуюлокалізацію вірусу [14, 21]. Однак подібні біологічні тест-сістемиявляются дорогими.
Представлені діагностичні методи мають як очевидні переваги, так і недоліки. Виходячи з цього, найбільш адекватними для скрінінгаявляются три тести: цитологічний, кольпоскопічні і ВПЛ-тестірованіеметодом гібридизації [10]. Багато авторів рекомендують комбініроватьданние методи в залежності від клінічної ситуації [5, 10]. ВПЛ-тестірованіесамо по собі може розглядатися як альтернативний тест пріустановленіі стратегії первинного скринінгу [10]. J. Cox і співавт. [23] пропонують використовувати ВПЛ-тестування в комбінації з цітологіческімтестом при первинному скринінгу з метою зниження ризику втрати пораженійтіпа SIL високого ступеня тяжкості і раку. Таким чином, концепціяпервічного скринінгу полягає в наступному:
• використання тільки цитологічної діагностики для женщінмоложе 30 років,
• ВПЛ-тестування і цитологічне дослідження шеечной мазкову жінок старше 30 років.
Така політика визначається тим фактом, що у жінок моложе30 років більше 70% уражень, викликаних ВПЛ, регресують спонтанно, тоді як у жінок середнього віку, в зв`язку з персістенціейвіруса, ураження регресують значно рідше [10].
При проведенні вторинного скринінгу, крім цітологіческогоісследованія, особливу роль відіграє кольпоскопія. Це пов`язано з возможностьюкольпоскопіческого визначення різних стадій субклініческойПВІ, в тому числі поразок SIL низького ступеня тяжкості. При етомпрімененіе ВПЛ-тестування дозволяє ідентифікувати женщінс SIL низького ступеня тяжкості, які мають ризик розвитку пораженійболее високого ступеня тяжкості [10, 21].
Клінічне застосування скринінгових діагностичних методовможет бути розглянуто на основі п`яти досліджень, проведеннихв США в 1995 - 1996 рр. [21]. Для дослідження були відібрані пацієнтки з атипові клітини плоскогоепітелія невизначеного значення (ASCUS) або плоскоклеточниміінтраепітеліальнимі ураженнями (SIL) низького ступеня тяжкості, підтвердженими цитологічних. Узагальнені результати ісследованіяпредставлени в таблиці. Особливу увагу було звернуто на чувствітельностьтестов при CIN, які підтверджувалися кольпоскопически.
Як видно з таблиці, чутливість Рар-мазків еквівалентначувствітельності гібридизації в розчині. При цьому одні ісследованіяпоказивают перевага Рар-мазків, інші - методу гібрідізаціі.Во всіх дослідженнях комбінація Рар-тесту і гібридизації в растворебила ефективніше, ніж використання кожного методу окремо. Іхкомбінірованная чутливість була більше 95%, що досить важнодля скринінгу раку шийки матки. Хоча кольпоскопія є наіболеечувствітельним методом, для визначення диспластичних пораженійтребуется на 30% більше повторних кольпоскопических досліджень, ніж при інших методах [14, 15, 23 - 25].
Таким чином, доступність ампліфікаціонних методів діагностікіВПЧ дозволила оцінити потенційну роль ВПЛ-тестування в клініческойпрактіке. Ця оцінка полягає в можливості прогнозірованіяпроцесса перебігу ПВІ внаслідок ідентифікації низько і високоонкогеннихсеротіпов ВПЛ.
Сучасні підходи до діагностики папіломавірусної інфекціігеніталій засновані на комбінації класичних методів: цітологіческогоі кольпоскопічного досліджень і сучасного ВПЛ-тестірованіяметодом гібридизації в розчині, що дозволяє істотно увелічітьеффектівность первинного і вторинного скринінгу раку шийки матки.

література:

   1. Роговська С.І. Папилломавирусная інфекціягеніталій. Клініка і лікування. Захворювання шийки матки. Клініческіелекціі. М. 1997 46-51.
2. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risksto Humans. Human Papillomaviruses. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995..
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology of Cervical Human PapillomavirusInfection. In: Franco E. & Mosonego J., editors. New Developmentsin Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: BlackwellScience. 1997: Додати 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiology of human papillomavirusinfection. In: Mindel A., editor. Genital warts. Human papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: Додати 53-81.
5. De Wolf CJM .: Organization and Resalts of Cervical CanserScreening in Europe Over the Past 20 Years. In: Franco E. &Mosonego J., editors. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Краснопольський В.І., Радзінський В.Е., Буянова С.Н., МанухінІ.Б., Кондріков Н.І. Патологія піхви і шийки матки. М .: Медицина, 1997,128-35.
7. Головіна Л.І. Кольпоскопическая і цитологічна оценкаплоскіх кондилом і їх зв`язку з інтраепітеліальної неоплазією шийкиматки. Дисс. на соіск. уч. ст. канд. мед. наук - С-П. 1994.
8. Прилепська В.М. Вікові особливості шийки матки. Современниеметоди діагностики патології шийки матки. Акуш. і гін.1998-6: 51-4.
9. Прилепська В.М., Роговська С.І., Межевітінова Е.А. Кольпоскопія.Практіческое керівництво. М. 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. The future of HPVtesting in clinical laboratories and appliedvirology research. J. Cl & Diagn Virol 1997-8: 123-41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Human papillomavirusinvestigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia3, some of whom progressed to invasive canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of humanpapillomavirus in cervical canser: a worldwide perspective. JNat Canser Inst 1995-87: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Comparison of management algorithmsfor the evaluation of women with low-grade cytologic abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Diagnostic perfomanceof Hybrid Capture human papillomavirus deoxyribonucleic acid assaycombined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analysis of humanpapillomavirus infection and molecular alterations in adenocarcinomaof cervix. Mod Pathol 1998-11 (1): 11-8.
17. Dallner J. Antibody responses to defined HPV epitopes incervical neoplasia. Papillomavirus Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, Zumbach K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst early proteins of huma papillomaviruses as diagnosticmarkers for invasiv cervical canser. J Clin Microbiol 1998-36: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Development of type-specific and cross-reactive serologicalprobes for the minor capsid protein of human papillomavirus type33. J Virol 1993-67: 1927-35.
20. Nidl I, Greinke C, Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H, SchneiderA. Human papillomavirus distribution in cervical tissues of differentmorphology as determined by hybrid capture assay and PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-16 (3): 197-204.
21. L`rincz AT. Methods of DNA Hybridization and their ClinicalApplicability to Human Papillomavirus Detection. In: Franco E.& Mosonego J., editors. New Developments in Cervical CancerScreening and prevention. Oxford: BlackwellScience. 1997: Додати 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction of human papillomavirus type 16 E6 / E7 oncogen transcriptsin dysplastic and nondysplastic cervical scrapes by nested RT-PCR.Gynecol oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MH, et al. Human papillomavirustesting by hybrid capture appears to be useful in triaging womenwith a cytologic diagnosis of atypical squamous cell of undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. An evaluation ofhuman papillomavirus testing for intermediate- and high-risk typesas triage before colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1995-172 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Human papillomavirus DNAdetection in cervical specimens by Hybrid Capture: correlationwith cytologic and histologic diagnoses of squamous intraepitheliallesions of cervix. Gynecol Oncol 1996-62: 353.