Ієрсиніози

URL

Налічується 7 видів иерсиний. З них патогенними для людини є три види. Це збудник чуми (Yersinia pestis), збудник псевдотуберкульозу (Yersinia pseudotuberculosis), збудник кишкового ієрсиніозу (Y. Enterocolitica) .Історія вивчення іерсіній.Сам збудник був відкритий на 80 років раніше, ніж стала відома клініка. Відкрито збудники псевдотуберкульозу були в 1883 році Маллассе і Віньем. Двома роками пізніше Еберг описав морфологічні зміни, які розвивалися в уражених тканинах і помітив подібність цих змін з такими при туберкульозі (специфічні гранульоми відрізнялися від туберкульозних тим, що вони, як правило, не обизвестлялісь, казеозної переродження, їх наступало значно швидше, в оточенні гранульом не були помітні гігантські клітини. Ці зміни назвали псевдотуберкульозу. Перший час псевдотуберкулезний мікроб виділяли від тварин (кішок, собак, гризунів). У 1889 році докладно описана морфологія цього збудника. Трохи пізніше дослідник Златогор помітив що збудник має культуральні, біохімічні, імунологічні подібності з збудником чуми. У 1959 році у Владивостоці виникла великий спалах охопила 300 осіб. захворювання протікало з лихоманкою. Висипом, ураженням суглобів. Інфекція мала схожість зі скарлатиною. Цей діагноз був відкинутий. було припущення що захворювання передається харчовим шляхом. захворювання умовно було названо далекосхідної скарлатиноподібної лихоманкою. Далі було встановлено, що ця лихоманка зустрічається і в Хабаровському краї, Амурської області, на Сахаліні. В даний час встановлено, що хвороба ця зустрічається повсюдно. У 1966 році був встановлено етіологія далекосхідної скарлатиноподібної лихоманки досвідом самозараження. Цей досвід справив професор ВМА Знаменскій.Возбудітеля кишкового ієрсиніозу виявили в 1923 році в США. На початку класифікували як атипові штами Posterella pseidotuberculosis. У 1972 році міжнародний комітет з систематики бактерій ввів нове родове назва Yersinia, до якого були зараховані збудники, псевдотуберкулеза.Об`едіняющім для иерсинии псевдотуберкульозу і ієрсинії кишкового ієрсиніозу є те що ці два збудника викликають однакові патологічні зміни у людини, тому важка їх диференційна діагностіка.ЕТІОЛОГІЯ . Збудники псевдотуберкульозу і кишкового ієрсиніозу входять в сімейство Enterobacteriacea. Є Гр (-) паличками. Мають закруглені кінці. Довжина 0.8-2 мікрон. Фарбуються біполярно і розташовуються у вигляді ланцюжків. Суперечка, як правило, не утворюють, але мають капсули. При 18-20 градусах досить ієрсинії рухливі. Є факультативними анаеробами. Здатні рости на простих і збіднених поживних середовищах (невибагливі). Оптимальною для росту є температура 22-38 градусів. Ці мікроорганізми - псіхрофіли. Ростуть при температурі 0-5 градусів (холодильник) і 45 градусов.Біохіміческая активність набагато вище у Yersinia enterocolitica ніж у Yersinia pseudotberculosis. Розрізняють 5 біохімічних варіантів Yersinia enterocolitica, захворювання виникає при інфікуванні 2, 3, 4 біоварамі.Прі руйнуванні мікробної клітини виділяється ендотоксін.1 і 3 серовар Yersinia pseudotberculosis продукують екзотоксін.Іерсініі мають набір факторів патогенності, тобто здатні до адгезії, інвазії і до внутрішньоклітинного паразитування. Ці властивості виражені в більшій мірі у Yersinia pseudotberculosis. Yersinia pseudotberculosis більш вірулентних, ніж Yersinia enterocolitica. Дуже стійкі до низької температури. У воді при температурі 18-20 градусів виживають більше 40 днів, якщо температура опускається до 4 градусів - живуть 250 днів. Можуть зберігатися в харчових продуктах (молоко, хліб). Особливо добре зберігаються на свіжих овочах (морква, яблука) - до 2 місяців. У фекаліях в замороженому стані зберігаються до 3 місяців, а при кімнатній температурі 7 дней.Плохо переносять висушування і нагрівання. При температурі вище 60 градусів гинуть через 30 хвилин, до 100 градусів - гинуть сразу.Чувствітельни до дезінфікуючих розчинів у робочих концентраціях.Імеют 2 антигену - 0 (соматичний) і Н. Yersinia pseudotberculosis мають 2 антигену: S і R.По S-антигену вони поділяються на 6, а за останніми даними на 8 сероварів. У 90% випадків штами виділені від людини належать першому серовару, а в 9% випадків третього серовару.R-антиген є загальним з Yersinia pestis .Yersinia enterocolitica має 50 сероварів. У патології людини мають значення серовар О3, О5, О8, О9.Еті збудники чутливі до антибіотиків з групи левоміцетину, аміноглікозидів, тетрацикліну, цефалоспоринів. До пеніциліну і еритроміцину вони не чувствітельни.ЕПІДЕМІОЛОГІЯ.Много подібностей в епідеміологічному аспекті. Обидва збудники широко поширені в навколишній природі і відносяться до сапрозоонозам. У природних умовах хворіють багато тварин (гризуни, домашні тварини). Зараження людини в природних осередках надзвичайно рідко відбувається. Гризуни самі сприйнятливі до цього збудника. У них можуть виникати епізоотії, є зимово-весняна сезонність. Тривало виділяють збудників з фекаліями і з сечею. Заражають своїми виділеннями харчові продукти і воду.Возбудітелі дуже невибагливі, розмножуються на предметах побуту, у воді, почве.Второй резервуар в природі (перший - гризуни) - почва.Для виникнення захворювання потрібна велика кількість мікробів (це зближає їх з умовно-патогенними мікробами ). Найчастіше захворювання виникають в містах, а не в сільській місцевості. Найбільш ураженим частина населення - особи молодого віку (15-40 років). Частіше хворіють ті, які харчуються в общепіте.Заболеваніе реєструється цілий рік, але частіше з лютого по май.Человек заражається аліментарним шляхом. Фактор передачі - харчові продукти (овочі, салати, хліб молочні продукти) і вода.По механізму передачі ієрсиніози можна віднести до групи кишкових інфекцій. Як правило, людина від людини не заражається (зоонозних інфекція). Найчастіше захворювання виникає як спорадичне, але можуть реєструватися і групові спалахи, об`єднані одним джерелом живлення, а в місцевості, де збудник циркулює серед гризунів захворювання може носити ендемічний характер з щорічними підйомами в зимово-весняний время.ПАТОГЕНЕЗ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА.Псевдотуберкулез - це зоонозное інфекційне захворювання викликаєтьсязбудником з роду Yersinia, що протікає з інтоксикацією, висипом, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів і нерідко приймає рецидивуючий теченіе.Входние ворота - шлунково-кишкового тракту. Перша фаза інфекційного процесу - фаза зараження. Мікроби проходять через порожнину рота транзитом, але в невеликому відсотку випадків можуть пошкоджувати слизову і впроваджуватися в тканини, проникаючи в регіонарні лімфовузли, викликаючи явища фарингіту і шийного лімфаденіту. Тому у частини хворих в початковій фазі захворювання може відзначатися катаральний сіндром.Далее основна маса мікроорганізмів потрапляє в шлунок. У шлунку умови для них невідповідні, вони опускаються далі - в дистальний відділ тонкого кишечника (самі відповідні умови). Починається наступна фаза патогенезу - фаза адаптації. Частина мікробів проникає в слизовий і підслизовий шар, причому запальні зміни в цьому місці бувають дуже значні. Може розвиватися термінальний ілеїт, у частини хворих - гострий апендицит. Частина мікроби не никнуть в товщу тканин, а як би прилипають до поверхні слизової. Виділяється екзотоксин і у хворих розвивається клініка діарейного синдрому. Частково мікроби можуть заноситься в товсту кишку, викликати там ушкодження. Розвивається колитический або дізентерійноподобний сіндром.Следующая фаза - фаза регіонарної інфекції. Перші три фази входять в інкубаційний період - немає клінікі.Мікроорганізми з стінки кишки проникають в солітарні фолікули, мезентеріальні лімфовузли. В окремих випадках мікроби залишаються тільки в регіонарних лімфовузлах без подальшої генералізації. Подібне зустрічається при латентнопротекающей інфекціі.Еслі лімфатичний бар`єр мікробами долається наступна стадія - фаза гематогенної дисемінації. Початок клінічних проявів, так як при руйнуванні мікробів виділяється ендотоксин. Ендотоксин циркулює в крові, вражає центральну нервову систему, вегетативну нервову систему, судини, печінку, нирки. Мікроб зі струмом крові розноситься по організму і потрапляє головним чином у паренхіматозні органи (багаті ретікулогістіоцітарнимі клітинами). Це призводить до розвитку вторинних патологічних змін в цих органах (у печінці селезінці, легенях). Збудник може виділятися з органів: нирки - з сечею, кишечник - кал, з жовчю, зі слиною, з мокротой.В окремих випадках у хворих із вторинним імунодефіцитом захворювання може приймати септичне теченіе.Мікроб володіє сильним сенсибілізуючої дії. Третій фактор патогенезу - алергічний. В організмі хворих виявляються ознаки резчайшего роздратування імунної системи. У клініці відзначається реакції ГНТ у вигляді гіперартралгій, зустрічаються реакції ГЗТ (специфічні гранульоми). Характерний виражений імунну відповідь. Це був бактеріальний період. Слідом за бактеріальним періодом можуть розвинутися реактивні стани, до яких можна віднести вузлувату еритему, синдром Рейтера, моно - або олігоартріти і т.д.установлено, що Yersinia pseudotberculosis можуть бути поштовхом до розвитку системних захворювань (колагенозів) .Іммунітет забезпечується як гуморальними, так і клітинними факторами захисту, причому ведучим є фагоцитоз. Специфічні антитіла з`являються до кінця першого тижня хвороби. Титр наростає до другої і третьої неделе.Іммунітет формується повільно, нестійкий, зберігається близько года.Клініческому процесу властива волнообразность течії з періодами ремісії і загострення. Нерідкі серонегативні випадки, в зв`язку з цим можливі й повторні захворювання. Нещодавно було встановлено, що при ураженні організму людини иерсиниями може знижуватися функціональна активність макрофагів. Дисбаланс на рівні фагоцитарної ланки імунітету сприймається як провідна причина формування рецідівов.ПАТОЛОГОАНАТОМІЧЕСКІЕ ІЗМЕНЕНІЯ.У загиблих хворих відзначаються зміни в більшості органів і систем. Найбільш виражені в лімфатичної системи, де формуються специфічні гранульоми і мікроабсцеси. В інших органах поразку носить неспецифічний дистрофічний характер.КЛІНІКА.Характерен поліморфізм клінічних проявів. Для псевдотуберкульозу властива чітка циклічність періодів болезні.Періоди: 1. Інкубаційний-2. Початковий-3. Розпалу-4. Ремісії-5. Рецидивів і обостреній.В типових випадках проявляються всі періоди болезні.Інкубаціонний період. Тривалість від 3 до 18 днів (в середньому 10-11 днів) .Начальний період - це період від початку клінічних проявів до появи висипки (якщо висипки немає - то до кінця першої гарячкової хвилі) .У 90% хворих захворювання починається гостро. У середньому тривалість початкового періоду - 1-3 дні. У клінічному відношенні цей період не має патогномонічних симптомів. Представлений явищами інтоксикації (лихоманка, головний біль, слабкість). Рідше можуть бути катаральні явища за типом фарингіту. У окремих хворих в цей період можуть з`являтися перші симптоми локальних поразок: ШКТ - нудота, блювота, рідкий стул- опорно-рухової системи - болю в м`язах, суставах.Період розпалу. Ті симптоми, які з`явилися в початковому періоді досягають максимального ступеня вираженості. Приєднуються симптоми локальних поразок. Самий постійний симптом - лихоманка. Характерні кілька типів температурних кривих. Найчастіше лихоманка носить реммітірующій характер, може бути интермиттирующей або постоянной.У хворих з рецидивуючим типом перебігу лихоманка хвилеподібна. При легкому перебігу температура субфебрильна або нормальна. Найчастіше температура висока - 38-39 градусов.В середньому тривалість гарячкового періоду 1-14 дней.По вираженості лихоманки визначають тяжкість перебігу. Легка форма - лихоманка триває 3-5 днів. Середньотяжкий перебіг - до 10 днів. Важкий перебіг - більше 3 недель.Характерен зовнішній вигляд хворого. Особагиперемировано і одутловато. Відзначається гіперемія шиї, кон`юнктивіт, ін`єкція склер, гіперемія глотки. На м`якому небі часто точкова енантема. Характерно поява відмежованою гіперемії кистей рук - "симптом рукавичок", Стоп - "симптом шкарпеток".Наиболее Яскравий симптом - висип (висип). Вона розташовується на незміненій або гиперемированной тлі шкіри. Найчастіше на 2-6 день від початку хвороби. У більшості вона рясна, мелкоточечная, але може носити папульозний або еритематозний характер. Частіше локалізується на животі, на бічних поверхнях тулуба, на кінцівках навколо суглобів. Зберігається від декількох годин до 8 днів. Після зникнення висипу на другий - третьому тижні, з`являється лущення на долонях і підошвах крупнопластинчатое, на грудях, животі - отрубьевідное.Со боку шлунково-кишкового тракту відзначаються прояви у вигляді гастриту, гастроентериту, термінального ілеїт, апендициту. При пальпації живота відзначається болючість і бурчання в ілеоцекального області. У важких випадках з`являються перитонеальний симптоми. При більш глибокій пальпації можна виявити конгломерат мезентеріальних лімфовузлів, як правило, пальпація болюча. Внаслідок цього може визначатися позитивний симптом Падалки (як при черевної тифі) - перкуторне притуплення в ілеоцекального області. У 2/3 хворих збільшується печінка, з-під реберної дуги виступає на 1-2 см, м`яка, злегка болезненная.На 2-3 день у хворих може з`являтися жовтяниця. Виразність її різна - від субектерічності склер до яскравої жовтушності. Зберігається 5-7 днів, іноді дольше.Характерни зміни відзначаються в сечі. У сечі з`являються жовчні пігменти (сеча темна). У крові підвищується рівень білірубіну та АЛТ (незначно - в 3-5 разів). У 20% хворих збільшується селезінка. Мова густо обкладений білим нальотом, а за другу тижнів він очищається, набуває малинове забарвлення з гіпертрофованими сосочкамі.Ізмененія з боку нервової системи: головний біль, слабкість, порушення сну, у частини хворих - явища менингизма, рідше розвивається серозний менінгіт, ще рідше - менінгоенцефаліт .Пораженіе вегетативної нервової системи: чергування ознобом і пітливості, летючі болі в кістках, суглобах і по ходу нервов.В значній мірі страждає серцево-судинна система: приглушеність тонів серця, гіпертонія, відносна брадикардія або тахікардія.Пораженіе суглобів - у половини хворих відзначається, частіше у вигляді артралгій, але можуть бути і артріти.Катаральние явища або поступово згасають, або відступають на другий план. Клінічно в крові лейкоцитоз, нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням, лімфопенія.Період ремісії. Настає після зникнення висипки і нормалізації температури. Поступово згасають локальні симптоми. Як правило, в більшості випадків період ремісії збігається з періодом одужання. У інших хворих після періоду ремісії, який триває 1-30 днів, знову настає рецидив. Для рецидивів характерно незначне прояв синдрому інтоксикації або відсутність його, і Домінування симптомів локальних поразок. Найчастіше рецидиви проявляються ураженням шлунково-кишкового тракту і суставов.Вивод: для всіх хворих характерні інтоксикаційний синдром, характерні алергічні прояви, а прояви локальні різноманітні. У одних домінує ураження шлунково-кишкового тракту, у інших - ураження суглобів, у третіх - ураження печінки. У деяких взагалі немає симптомів локальних пораженій.В залежності від вираженості локальних поразок була створена клінічна классіфікація.Клініческая класифікація псевдотуберкульозу (Клініка ВМА) .1. Генералізована форма.2. Абдомінальна форма.3. Жовтянична форма.4. Артралгическая форма.5. Скарлатиноподобная форма.6. Змішана форма.7. Катаральна форма.8. Стерта форма.9. Латентна форма.По тяжкості: часто зустрічається легка форма (60%), середньої тяжкості (30%), важка (10%). Крім того, захворювання може протікати з рецидивами і без рецідівов.Скарлатіноподобная форма - характерна лихоманка і скарлатиноподобная висип. Захворювання протікає доброякісно, без рецидивів. Одужання настає після періоду розпалу. Зустрічається у 20% больних.Артралгіческая форма - включається всі симптоми попередньої форми плюс ураження суглобів. Характерно хвилеподібний перебіг. Зустрічається в 15% случаев.Желтушная форма - захворювання протікає з вираженим ураженням печінки, порушеннями її функції, синдромом жовтяниці, гепатоспленомегалією. Зустрічається в 5-7% случаев.Абдомінальная форма - характерне переважання симптомів ураження шлунково-кишкового тракту. Найбільш часта форма - у 50% випадків. Частіше за інших форм дає рецідіви.Генералізованная форма - поряд з симптомами інтоксикації і лихоманки розвиваються різні поєднані локальні ураження. Захворювання протікає тривало і важко. Зустрічається в 2-3% случаев.Катаральная форма - практично не діагностується. Зазвичай ставлять діагноз ОРЗ.В основу визначення тяжкості перебігу хвороби покладена висота і тривалість лихоманки, вираженість інтоксикаційного синдрому і тяжкість поряд з маніфестними клінічними випадках можуть зустрічатися випадки, коли ознаки захворювання проявляються недостатньо або відсутні повністю. Тоді говорять про стертий або латентному теченіі.Осложненія: поліартрити, вузлувата еритема, синдром Рейтера, інфекційно-алергійний міокардит, менінгоенцефаліт, гострий аппендіціт.ДІАГНОСТІКА.Лабораторная діагностика відіграє вирішальну роль в постановці діагнозу. Лабораторні тести: бактеріологічний, серологічний, іммунологіческій.Наіболее інформативним тестом для ранньої діагностики псевдотуберкульозу є ііммунологіческій, який можна назвати експрес - методів. Він дозволяє виявити антиген збудника за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), реакції аглютинації і реакції непрямої гемаглютинації з імуноглобуліном для діагностікі.Наібольше число знахідок буває в перший тиждень хвороби. Після десятого дня антиген шукати бесполезно.В основному матеріалом служать фекалії (позитивні знахідки в 60% випадків), сеча (20%), значно рідше носоглоточная слізь.Бактеріологіческій метод. Найбільш ефективний метод в перший тиждень хвороби. Матеріал - фекалії, сеча, кров, лімфовузли, вміст абсцесів, змиви з ротоглотки. Для виявлення чистої культури збудника використовується метод Патерсона і Кука, який заснований на здатності мікробів рости при низьких температурах. Остаточну відповідь одержують через 17-21 день з моменту початку дослідження. Метод ретроспектівний.Серологіческіе реакції - реакція аглютинації і РНГА. Позитивні у 60% хворих. Оцінку проводять в динаміці по наростанню титру антитіл. Діагностичний титр - 1/200. Кров беруть наприкінці першого тижня і через 7-10 днів. У ряду хворих антитіла не виробляються і реакції будуть отріцательние.Діфференціальная діагностика проводиться з широким колом інфекційних і неінфекційних захворювань. Труднощі при диференціювання з вірусними гепатитами, зі скарлатиною, з ентеровірусна інфекція, з лептоспірозом, з ревматизмом, з гострим аппендіцітом.Показанія до госпіталізації: 1. важкий перебіг-2. розвиток симптомів локальних поразок (термінальний ілеїт з явищами подразнення очеревини, виражені ураження печінки, що супроводжуються жовтяницею, поліартрити і т.д.). ЛЕЧЕНІЕ.Должно бути комплексним і включати як етіотропну, так і патогенетичну, иммунностимулирующее, гипосенсибилизирующие терапію. Повинно бути, адекватно клінічної форми і тяжкості перебігу болезні.Діета: 1. Стіл №5 за Певзнером, якщо у хворих провідним є ураження печінки і є желтуха.2. Стіл №4, якщо домінує кишкові расстройства.Антібактеріальная терапія: левоміцетин (0.5 4 рази на добу) - тетрациклін (0.3 4 рази на добу), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин), цефалоспорини, фторхінолони.Курс антибактеріальної терапії - 2 тижні. Можна проводити два семиденних курсу зі зміною антібіотіка.Еслі антибіотик відміняється раніше, то збільшується відсоток рецідівов.Еслі є виражені явища інтоксикації показана дезінтоксикаційна терапія (полііонні розчини, розчини глюкози, гемодез) З урахуванням частоти алергічних проявів показана десенсибілізуюча терапія.В випадку тяжкого перебігу можливе застосування глюкокортікоідов.Общеукрепляющая, стимулююча терапія. Якщо виражене ураження суглобів призначають протиревматичні засоби. У разі розвитку апендициту - операція.Срок тимчасової втрати працездатності залежить від клінічної форми і тяжкості перебігу. Як правило, становить - 3-4 тижні. Основне умови виписки - клінічне одужання і нормалізація біохімічних показателей.Контрольное бактеріологічне дослідження не проводітся.КІШЕЧНИЙ ІЕРСІНІОЗ.Четкого уявлення про клінічну класифікації поки немає. Використовують класифікацію Покровського, в якій виділяють: 1. Гастроинтестинальная форма.2. Абдомінальна форма.3. Генералізована форма.4. Вторічноочаговая форма.У 3/4 захворювання протікає як гостра діарейним інфекція, у 1/4 має клініку аналогічну псевдотуберкульозу з локальними ураженнями. Частота рецидивів і загострень 30% З урахуванням схожості клінічної картини буває неможливо розрізнити иерсиниоз і псевдотуберкулез без лабораторної діагностики. Матеріал від хворого досліджується відразу на обидва збудника.