Клінічні прояви герпетичної інфекції у вагітних

Які можливі наслідки інфікування ВПГ під час вагітності?
Які форми герпетичної інфекції у вагітної жінки наіболееопасни для плода та новонародженого?
Які можливі варіанти клінічних проявів герпетіческойінфекціі у новонароджених?

Частота поширеності вірусу простого герпесу (ВПГ) средібеременних в США становить 22-36%, в Європі - 14-19%. За періодс 1966 по 1993 рік частота випадків герпесу у новонароджених такжевозросла з 2,4 до 28,2 випадків на 100 тис. Новонароджених [19] .В Росії поширеність ВПГ серед популяції збільшилася впериод з 1993 по 1997 рік з 8,5 до 14, 1 випадків на 100 тис. населення [5]. Однак справжня частота вродженого герпесу і герпесу новорожденнихостается невстановленої, так як в більшості країн світу отсутствуютправіла обов`язкової реєстрації герпетичної інфекції [17].

Герпетична інфекція може протікати атипово, латентно, чтопредставляет великі труднощі для своєчасного її распознаваніяі є причиною діагностичних помилок.

Загальноприйняті бактеріологічні і мікробіологічні ісследованіяне завжди дозволяють виявити збудника в гострій фазі захворювання, і нерідко хвороба приймає хронічний перебіг, а жінки становятсяносітелямі вірусної інфекції. Специфічна локалізація ВПГ приводитк хронічних запальних процесів (ендометриту, цервіциту, вульвовагініту), а під час вагітності - до поразки плаценти, плоду та невиношування [2, 3, 7].

Встановлено, що внутрішньоутробне інфікування плода ВПГ можетпроісходіть:
• трансплацентарно, трансцервікально або висхідним шляхом ізінфіцірованного родового каналу і геніталій;
• трансовариально - з порожнини малого таза по маткових трубам.Інфіцірованіе новонародженого може відбуватися:
• в процесі пологів - при проходженні плода через родові шляхи;
• після пологів (аерогенним або при контакті з інфікованим медіцінскімперсоналом, інструментарієм, при порушенні санітарно-протівоепідеміческогорежіма, через молоко) [1, 9].

Внутрішньоутробна герпетична інфекція в ранній період беременностіобично закінчується розвитком потворність плоду і самопроізвольнимвикідишем. Інфікування плода в II-III триместрах беременностіможет привести до розвитку клінічно кричущих герпесау новонародженого у вигляді генералізованих або локальних проявів (ураження ЦНС, очей, шкіри, ротової порожнини) і латентного носійства [2, 4, 7, 10].

Вплив герпетичної інфекції на перебіг вагітності і состояніеплода обумовлено двома основними механізмами.

По-перше, можливе інфікування плаценти, навколоплідних води оболонок, а також самого плоду. Це може привести до поврежденіюплаценти, оболонок, тератогенна змін у тканинах ембріонаі плода, до розвитку локальних або генералізованих уражень, а також до латентної інфекції плоду, з подальшими клініческіміпроявленіямі в постнатальному періоді.

По-друге, можливо вплив ГІ з розвитком у вагітної лихоманки, порушень функції фетоплацентарної системи, гомеостазу, гормональногобаланса. Зазначені причини можуть приводити до ранніх і позднімвикідишам, затримці розвитку вагітності, передчасних пологів, антенатальної гіпотрофії, гіпоксії, каліцтва та загибелі плоду, розвитку вроджених форм інфекції у новонароджених [6, 8, 11].

Різноманіття клінічних проявів обумовлено длітельностьюі формою маніфестації інфекції у вагітної, властивостями і вірулентностьювіруса, станом плацентарного бар`єру і захисних сил як матері, так і плода [6].

Вивчення впливу герпетичної інфекції на перебіг вагітності, розвиток плода та новонародженого показало, що найбільш серьезнуюопасность в будь-якому триместрі вагітності представляють генералізованниеформи ГІ у жінок і первинна інфекція під час пологів.

Частота інфікування новонародженого при наявності у беременнойпервічной герпетичної інфекції досягає 40-50%, тоді як прірецідівірующей - 5% [12, 15, 20]. Така відмінність обумовлена тим, що при рецидивуючій формі інфекції інтенсивність і продолжітельностьвиделенія вірусу менше, ніж при первинній. Крім того, защітноедействіе надають специфічні антитіла, пасивно передающіесяноворожденному від матері, яка страждає рецидивирующей формою герпетіческойінфекціі. Слід мати на увазі, що внутрішньоутробне інфіцірованіеплода може відбуватися як при первинній, так і при рецідівірующейгерпетіческой інфекції. При масивної вірусемії створюються благопріятниеусловія для трансплацентарного проникнення ВПГ в плід.

Оскільки вагітність супроводжується імуносупресією, вона можетбить одним з природних факторів реактіваціілатентной герпетичної інфекції і сприяти більш частомурецідівірованію, дисемінації ВПГ в організмі, розвитку генералізованнойінфекціі. Основні функціональні системи виявляються в "режімепредельной завантаженості" і не можуть адекватно і надійно реагіроватьна розвиток інфекції. Вирішальне значення в цьому складному патологіческомпроцессе, мабуть, належить станом іммунологіческойреактівності організму вагітної.

За особливостями клінічної картини перебігу захворювання виділяють: первинний (гострий) і рецидивуючий (хронічний) герпес [1].

Первинний генітальний герпес в типових випадках починається слокальних симптомів: болю, висипань на шкірі великих і малихполових губ, промежини, слизової піхви і шийки матки, дизурії, уретральних і вагінальних виділень, болю в паху. Інкубаціоннийперіод, як правило, коливається від трьох до семи діб. Дуже високпроцент (до 60%) атипового течії, коли єдиним сімптомомінфекціі є вагінальні виділення. Зміни можуть проявлятьсяв вигляді свербежу, печіння, еритеми, набряклості, поодиноких або сгруппірованнихвезікул і папул, ерозії і виразок, які дозволяються до 6-12 дню.После відторгнення корочок відбувається епітелізація уражених участковбез істотних змін шкіри і слизових оболонок. Іноді вобласти бульбашок деякий час зберігається гіперемія і пігментація [1, 6].

Хворі з генітальним герпесом нерідко скаржаться на погане общеесамочувствіе, швидку стомлюваність, головний біль, безсоння, субфебрильна температура. Ці симптоми максимально виражені впродроме і в перші два дні після появи елементів поразок, і поступово слабшають протягом першого тижня захворювання.

Середня тривалість активного виділення ВПГ з шийки матки уретри - 5-6 днів від моменту появи елементів пораженія.В той же час слід мати на увазі, що виділення вірусу можетпроісходіть досить довго і при відсутності видимих ізмененійслізістой оболонки.

Рецидивуючий герпес характеризується тривалим і наполегливим теченіем.Постоянние загострення процесу чергуються з періодами реміссііразлічной тривалості. Загострення рецидивуючого герпесапроісходіт після різного роду зовнішніх впливів або сніженіязащітних сил організму.

Частота рецидивів і тривалість ремісій вельми варіабельна: від одного разу на два-три роки до щомісячних загострень.

Клінічна картина при рецидивуючому генітальний герпес напомінаетваріант гострого його перебігу. При рецидивах зазвичай слабше, чемпрі первинної гострої інфекції, виражені ексудативні процеси, більш довгостроково протікає загоєння [1, 5, 6].

Багаторічна протягом генітального герпесу може зумовити вознікновеніестойкіх локальних змін у вигляді гіперпігментації шкіри і слізістихоболочек. Часті рецидиви генітального герпесу, сопровождающіесязудом, почуттям печіння, болями, найбільш важко переносяться больниміі нерідко призводять до розвитку невротичних станів. У зависимостиот локалізації генітальної герпетичної інфекції виділяють следующіеуровні герпетичного ураження органів малого таза:

• ураження зовнішніх статевих органів;
• герпетичні кольпіти, цервіцити, уретрити, цистити;
• герпетичні ендометрити, сальпінгоофорити.

Відео: Хламідіоз лікування. Як лікувати хламідіоз у чоловіків і жінок. Хламідіоз при вагітності

Клінічні прояви герпетичних уражень внутрішніх половихорганов не мають специфічних особливостей в порівнянні з воспалітельниміпроцессамі невирусной етіології. Хворі відзначають біль і чувствотяжесті внизу живота і в крижах, помірні серозні виделеніяіз статевих шляхів. Як первинний, так і рецидивуючий генітальнийгерпес можуть поєднуватися з іншими видами герпетичної інфекціі.Однако первинна інфекція під час вагітності представляє большуюугрозу для життя самої жінки і плоду, оскільки зростає ріскдіссемінаціі ВПГ і розвитку герпетичного енцефаліту, гепатиту.

Найбільш важкий перебіг генералізована форма герпетіческойінфекціі, що характеризується множинним ураженням органів ісістем організму.

Аналіз спостережень свідчить про те, що генералізованнаягерпетіческая інфекція у жінок розвивається переважно ВIII триместрі вагітності і майже завжди асоціюється з первічнимзараженіем вірусом простого герпесу. Генералізація інфекції проісходітпостепенно. Першими втягуються в патологічний процес половиеоргани, піхву і шийка матки, що є вхідними воротаміінфекціі. В 1/3 випадків первинний осередок локалізується на губах, в порожнині рота, гортані, іноді на шкірі [1, 3].

Від моменту первинного зараження або peaктіваціі латентної герпетіческойінфекціі до генералізації проходить від одного-двох днів до тижня більше. Така варіабельність порівнянна з основними етапаміпатогенеза ВПГ-інфекції: міграцією вірусу, вірусемія разлічнойпродолжітельності і інтенсивності, ураженням шкіри або слизовоїоболонки. Клінічна картина генералізованого герпесу характерізуетсябурним і поліморфним перебігом. Однак чітко можна виділити вираженниесімптоми загальної інтоксикації: лихоманку, озноб, м`язові болі, загальну слабкість.

Майже завжди першою вражається печінка. Розвивається гепатит (в 80-90% випадків), мабуть, характеризує класичне теченіегенералізованного герпесу і вимагає уважного ставлення пріпроведеніі диференціального діагнозу з вірусними гепатитами, холециститом і ураженням печінки на тлі нефропатії. Рідко виявляютсяклініческіе ознаки міокардиту, панкреатиту, енцефаліту, нефриту [13, 18, 21].

Часто генералізована герпетична інфекція під час беременностісопровождается помірною лейкопенією на тлі нейтрофилеза, тромбоцитопенією, підвищенням рівня ферментів печінки. При відсутності спеціфіческойтерапіі летальність дуже висока (до 70 - 85%).

Герпетична інфекція у новонародженого може бути проявленіемкак внутрішньоутробного (вроджена), так і перинатального (інтра-і постнатального) інфікування. В результаті анте-, інтра- іліпостнатального інфікування може розвинутися генералізованнаяілі локальна форма захворювання, які проявляються симптомами пораженіяЦНС, очей, шкіри, ротової порожнини. Вроджена герпетична інфекціяхарактерізуется широким поліморфізмом і виявляється при рожденіілібо в перші 24 - 48 год життя новонародженого.

Інкубаційний період герпетичної інфекції, придбаної новорожденнимво час або після пологів, коливається від 2 до 30 днів [1, 12].

Клінічна картина в основному характеризується синдромних патогномонічниміпораженіямі:
• шкіри і слизових оболонок;
• центральної нервової системи (підвищення внутрішньочерепного тиску, гіпотонія, гіпорефлексія, апное, порушення терморегуляції, двігательнаягіперреактівность, судомний синдром);
• органів дихання (ціаноз, задишка, пневмонія);
• печінки (гепатоспленомегалія, жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ, прогресуюча гіпербілірубінемія, вроджені вади развітіяпечені і жовчовивідних шляхів);
• ДВС-синдромом (кровотечі).

Локалізовані ураження шкіри, слизової оболонки очей або порожнинирота зазвичай проявляються на 10 - 11-у добу після народження і составляют20 - 30% всіх форм маніфестації герпетичної інфекції у новорожденних.Прі локалізованої формі хвороби є поодинокі або сгруппірованниевезікулярние висипання, що розташовуються частіше на шкірі обличчя і кінцівок .Везікули швидко розкриваються, і утворюються дрібні ерозії. Кромевезікулярних ушкоджень, може бути плямиста еритема. Іногданаблюдается повторна поява свіжих висипань.

Шкірні прояви герпетичної інфекції у новонароджених обичнопротекают сприятливо, однак у ряді випадків (до 20%) наблюдаютсяневрологіческіе порушення. При цьому клінічні ознаки пораженіяЦНС чітко виявляються в більш пізні терміни. Поразки глазпроявляются кератокон`юнктивітом і хоріоретінітом. Герпетіческіепроявленія інфекції в порожнині рота у недоношених спостерігаються втрі рази частіше, ніж у новонароджених, які народилися в строк. При етомв більшості випадків характерним є ураження слизовоїоболонки неба у вигляді ділянок поверхневого некрозу епітелію, які переважно локалізуються на кордоні твердого та мягкогонеба, симетрично з обох сторін, рідше - на піднебінних дужках. Інкубаціоннийперіод захворювання коливається від 2 до 12 днів. У деяких детейгерпес в порожнині рота може виявлятися в більш пізні терміни -від 10 до 30 днів [8, 19, 22].

Елементи ураження можуть локалізуватися також на слизовій оболочкедесен, на червоній облямівці губ, на піднебінних дужках, вкрай рідко -на мові у вигляді одиничних везикулярний висипань. Ерозії епітелізіруютсяна слизовій оболонці порожнини рота на 4 - 8-й день від початку іхпоявленія. Температурна реакція, як правило, відсутня, редкоімеет місце субфебрильна температура.

Локалізовані ураження ЦНС зустрічаються у 30 - 35% новонароджених, проявляються в основному в 15 - 17-денному віці і характерізуютсяболее високою летальністю - до 50 - 70%. Поєднання сімптомовпораженія герпетичної інфекцією ЦНС з локалізованими формаміявляется несприятливим прогностичним ознакою.

Особливо важко протікає генералізована герпетична інфекціяу недоношених дітей. Летальність сягає 80 - 95%. При етойформе захворювання виявляються ушкодження практично в каждоморгане дитини, однак найбільш виражені вони в головному мозку, печінці, легенях, надниркових. Приблизно у 60 - 70% дітей генералізованнаяінфекція характеризується ураженням ЦНС.

При аналізі клінічної картини генералізованої герпетіческойінфекціі і локалізованого ураження ЦНС у новонароджених необхідновраховувати той факт, що 20% з них можуть не мати ніяких прізнаковпораженія шкіри, а це в значній мірі ускладнює діагностікузаболеванія.

Таким чином, у вагітних з герпетичною інфекцією повиненбути передбачений комплекс діагностичних, профілактичних ілечебних заходів, спрямованих на виключення або уменьшеніеслучаев виникнення вродженої внутрішньоутробної інфекції, чтодолжно бути обов`язковою умовою створення ефективної сістемипрофілактікі і охорони здоров`я матері і дитини.

Зверніть увагу!

• Найбільш серйозну небезпеку в будь-якому триместрі беременностіпредставляют генералізовані форми ГІ у жінок і первічнаяінфекція під час пологів
• Внутрішньоутробне інфікування плода може відбуватися як пріпервічной, так і при рецидивуючої герпетичної інфекції
• Вагітність може бути одним з природних предрасполагающіхфакторов реактивації латентної герпетичної інфекції, так каксопровождается иммуносупрессией
• Клінічні прояви герпетичних уражень внутренніхполових органів не мають специфічних особливостей по сравнениюс запальними процесами невирусной етіології
• Первинна інфекція під час вагітності представляє большуюугрозу для життя самої жінки і плоду, оскільки возрастаетріск дисемінації ВПГ та розвитку герпетичного енцефаліту, гепатиту