Вірус простого герпесу у дітей: симптоми, лікування, причини, ознаки

Людським патогеном є вірус простого герпесу (ВПГ) 1-го та 2-го типів (ДНК-віруси).

виділяють:

• первинну інфекцію
• поворотну інфекцію: симптоматична рекуррентная інфекція (наявність герпетичних пухирців внаслідок раніше перенесеної інфекції, а також нейтралізують антитіл) і безсимптомне виділення вірусу.

Епідеміологія вірусу простого герпесу у дітей

Зараження передбачає тісний контакт зі слизовими оболонками або ураженим шкірним покривом.

Зараженість дорослого населення вірусом простого герпесу 1-го типу становить приблизно 70-90%. Антитіла до ВПГ 1 можуть надавати протективний дію і проти ВПГ 2.

Первинна інфекція ВПГ 2 виникає при статевому контакті. В результаті цього в більшості випадків виникає локальний herpes genitalis або латентна інфекція. Приблизно у 1% вагітних є рекурентний herpes genitalis.

Інфекції, пов`язані з ВПГ, у новонароджених зустрічаються рідко (від 1: 2000 до 1: 3000 серед всіх живонароджених).

• Приблизно в 85% випадків має місце перинатальне інфікування.
• Трансплацентарне або висхідний пренатальне інфікування (5%), а також постнатальное (10%) зустрічаються рідко.
• Постнатальний інфікування в більшості випадків обумовлене ВПГ 1. При виникненні нозокоміальноїінфекції як її джерела виступає будь-яка особа (мати, батько, родичі, персонал), що мало контакт з хворим, наприклад herpes labialis.

Ризик виникнення інфекції у новонародженої дитини, пов`язаної ВПГ 2, залежить від стадії захворювання матері:

• gt; ніж в 50% - при виникненні у вагітної первинної генітальної інфекції в терміні gt; 32 тижнів, оскільки з одного боку є висока виділення вірусу, а з іншого - відсутні протективного антитіла.
• при рекуррентном простому герпесі виділення вірусу відзначається тільки протягом 2-5 днів, кількість вірусних тіл значно нижче, крім того, плід в цьому випадку отримує протективного антитіла (ризик неонатальної інфекції lt; 5%).
• Найменший ризик (lt; 0,5-3%) зараження існує при безсимптомному виділення вірусу організмом матері. Але, оскільки такий статус найчастіше зустрічається у матерів, інфікованих ВПГ 2, і часто це залишається невідомим, то, як правило, саме така ситуація має місце при виникненні маніфестаційні інфекцій у новонароджених (60-80%).
• передчасне відійшли навколоплідних вод підвищує ризик зараження. Тому кесарів розтин у вагітних з активною формою генітального герпесу виконується тільки в разі, якщо період з моменту розриву плодового міхура склав lt; 4 годин. Під час пологів не накладати електроди на волосяну частину голови і не виробляти забори крові у плода.

Симптоми і ознаки вірусу простого герпесу у дітей

Симптоми перинатальної / постіатальной інфекції: Виділяють три варіанти перебігу:

дисемінована інфекція (Приблизно у 30% ВПГ-інфікованих новонароджених):

• Часто після первинної інфекції матері в періпартальном періоді.
• Драматичне перебіг захворювання (клініка може дуже нагадувати бактеріальний сепсис).
• Початок симптомів, як правило, на 4-5 день життя, максимальний прояв на 9-11 день.
• Можуть дивуватися всі органи: головний мозок, слизові оболонки ротоглотки, стравоходу, кишечника (pneumatosis intestinalis). Може виникати дифузна інтерстиціальна пневмонія, міокардит з порушеннями ритму, занепокоєння дитини, централізація кровообігу і шок, жовтяниця, пов`язана з биливердина на тлі високої активності трансаміназ і порушень в системі згортання крові. Типові везикулярне ураження шкіри виникають приблизно в 80% випадків.

Енцефсиіт (у 30% ВПГ-інфікованих новонароджених):

• Початок, як правило, через 2-3 тижні після народження.
• Судоми, сонливість або неспокій, тремор, мляве смоктання, коливання температури.
• Типова везикулярна висип на шкірі виникає лише в 50%.
• Енцефаліт не обмежується тільки скроневими частками, а поширюється і на-інші відділи.
• В лікворі підвищений кількість мононуклеарів і білка, концентрація глюкози помірно знижена.

ВПГ-інфекція слизових оболонок і шкірного покриву з ураженням шкіри, очей і / або порожнини рота (Приблизно у 40% ВПГ-інфікованих новонароджених):

• Початок в більшості випадків на 11 день життя.
• Типові групи червоних пухирців з каламутним секретом виявляються переважно на предлежащей під час пологів частини тіла дитини, а саме: на голові, грудях, слизової порожнини рота, в ротоглотці.
• Поразка очі маніфестує у вигляді кератиту або хориоретинита, рідше катаракти.
• Без лікування можливе прогресування в енцефаліт.

Симптоматика в разі внутрішньоутробного інфікування / вродженої інфекції:

Дуже важкі, прогностично несприятливі внутрішньоутробні інфекції зустрічаються рідко.

Везикулярная висип з народження, гідроцефалія, хоріоретиніт, мікрофтальмія.

Субклінічні інфекції: До сих пір невідомо, чи існують субклинические ВПГ-інфекції у новонароджених. Тактичний питання виникає в ситуації, коли, наприклад, в лікворі абсолютно безсимптомних новонароджених методом ПЛР виявляються ознаки ВПГ. Поки дана ситуація прояснюється, ці новонароджені повинні спостерігатися і отримувати терапію як при наявності у них ВПГ-інфекції.

Діагностика вірусу простого герпесу у дітей

Клінічне припущення виникає в разі появи симптомів сепсису зі значним підвищенням активності трансаміназ і / або порушеннями в системі згортання крові.

Виявлення вірусу у вмісті пухирців, препаратах з лейкоцитной плівки або мазках зі слизових оболонок (кон`юнктиви або носоглотки), а також в лікворі методом ПЛР. Культуру ВПГ в лікворі при енцефаліті вдається отримати тільки в 40%. ПЛР чутливіші культури. Інфекція підтверджується позитивною ПЛР або отриманням культури вірусу.

Виявлення антитіл за допомогою РСК, методом непрямої імунофлуоресценції або виявлення IgM методом ELISA на початку захворювання є слабо чутливим, відповідно, на даному етапі ці тести не виконуються. У разі енцефаліту приблизно через 10 днів визначаються утворені інтратекально ВПГ-специфічні олігоклональних антитіла.

Дослідження, що дозволяють отримати зображення (УЗД, МРТ): картини ізольованого ураження скроневих часток, типовою для дітей більш старшого віку, очікувати не доводиться, в більшості випадків має місце дисемінований енцефаліт.

Профілактика вірусу простого герпесу у дітей

Розродження шляхом кесаревого розтину:

• У разі якщо у жінки до моменту пологів є клінічні ознаки явного генітального герпесу, а з моменту вилиття навколоплідних вод пройшло не gt; 4-6 годин. Доведено протективний ефект пологів кесаревим розтином при первинній інфекції на останніх 6 тижнях вагітності. При рекуррентной ВПГ-інфекції ефект менш чіткий, але профілактика строго рекомендується.
• Чи є розродження кесаревим розтином протективной мірою в разі, коли з моменту розриву плодового міхура пройшло gt; 4-6 годин, поки невідомо.
• Herpes simplex судин або органів черевної порожнини вагітної є менш значиму проблему.

Складним є прийняття рішення в разі передчасних пологів. Можливі опції:

• Вичікувальна тактика на тлі терапії вагітної ацикловіром, а також введення бетаметазону для індукції дозрівання легенів плода.
• Швидке розродження кесаревим розтином з введенням недоношеній новонародженій сурфактанта і ацикловіру.

Вагітні з генітальної ВПГ-інфекцією (первинної або вторинної) з 36 тижнів вагітності повинні пройти курс лікування ацикловіром в дозі 1200 мг / добу на 3 введення (можливе зниження на цьому фоні частоти кесаревого розтину).

Безсимптомне виділення вірусу зустрічається приблизно у 2% жінок з поворотним генітальним герпесом, при цьому ризик інфікування новонароджених становить менше 3%. Таким чином, загальний ризик інфікування новонароджених від вагітних з рекурентним генітальним герпесом становить lt; 1: 2000. В цілому це не є показанням для проведення кесаревого розтину.

Виділення культури ВПГ у вагітних не є прогностично значущим в плані ведення пологів, тому дана методика вийшла з ужитку.

ВПГ-експоновані новонароджені:

• Ретельний нагляд за новонародженими протягом 6 тижнів у відношенні виникнення симптомів ВПГ-інфекції.
• Посів культури ВПГ або ПЛР в мазках зі слизової зіву, порожнини рота і кон`юнктиви протягом 14 днів, починаючи з 24 (-48) годин після пологів. Можливо, з метою оцінки перинатальної експозиції ВПГ раціональним є отримання культури вірусу з вагінального виділення матері. Якщо у новонародженого виявляється ВПГ, то і в разі відсутності симптомів інфекції рекомендується проведення терапії ацикловіром.
• Профілактичне введення ацикловіру новонародженим від матерів з первинної або поворотній симптоматичної ВПГ-інфекцією.

Матерів, які виділяють вірус, а також інфікованих новонароджених ізолюють.

У разі рекурентних інфекцій (Herpes labialis, Herpes genitalis) поширення вірусу необхідно попереджати за допомогою профілактичних заходів, таких як дезінфекція рук, захист уражених ділянок шкіри (лицьова маска). Годування матері грудьми дозволяється з дотриманням всіх запобіжних заходів, за умови того, що у неї відсутні ураження сосків молочних залоз.

Відео: Генітальний герпес у дітей і при вагітності

Лікування вірусу простого герпесу у дітей

Принципово важливим є негайний початок терапії в разі будь-якої підозри на ВПГ-інфікування (це покращує прогноз).

Можна використовувати ацикловір або відарабін. Обидві субстанції ефективні в рівній мірі. Унаслідок меншою токсичності і об`єму розчину перевага віддається ацикловіру.

Доза ацикловіру: 60 мг / кг / добу на 3 введення, тривалість терапії 14-21 день (21- в разі ВПГ-сепсису). Недоношеним новонародженим з обмеженою функцією нирок: 40 мг / кг / день на 2 введення (60 мг / кг / добу, за даними одного, який став уже історичним, дослідження були ефективніше ніж 30 мг / кг / добу при ВПГ-сепсисі і ВПГ-енцефаліт ).

Прогноз вірусу простого герпесу у дітей

При диссеминированной ВПГ-інфекції летальність знижується від більш ніж 90% без лікування майже до 40% на тлі терапії. Віддалені результати, однак, поки що не відомі. Високий ризик затримки психомоторного розвитку.

Без лікування 2/3 новонароджених з ВПГ-енцефалітом вмирають. У дітей, що вижили є важке психомоторне пошкодження з наявністю мікроцефалії, тетраспастіческого парезу, хориоретинита, приглухуватості. На тлі терапії ацикловіром або відарабін виживають 90% новонароджених, 30-40% цих дітей в подальшому розвиваються нормально. Однак у віддаленому періоді симптоматика може прогресивно погіршуватися.

Ізольовані ураження шкіри, очей або порожнини рота в прогностичному плані є більш сприятливими.

Незважаючи на адекватну терапію, рецидиви везикулярной висипу протягом першого року життя зустрічаються дуже часто. При цьому відомо лише про перебіг зовні виявляються локальних ВПГ-інфекцій, летальність при яких невелика (приблизно 7%), але щодо віддалений прогноз здається сумнівним, оскільки у багатьох з цих дітей, особливо при частих рецидивах, у віці від 6 місяців виникає затримка психомоторного розвитку. При необхідності ці немовлята отримують терапію ацикловіром 900 мг / м²/ Добу протягом 6 місяців.

Відомі подібні з гострим прогресивним інфекційним енцефалітом ЦНС-рецидиви, лікування яких завжди проводиться ацикловіром. Ефективність адьювантной терапії глюкокортикостероїдами в даний час піддається дискусії.