Офтальмологія-сучасні аспекти лікування герпес-вірусного кератиту
1) хіміотерапія;
2) неспецифічна (індуктори інтерферону, імуномодулятори, інтерферони);
3) специфічна (герпетична вакцина, противогерпетический імуно глобулін).
Дослідження, що проводилися в ряді наукових центрів нашої країни (Клініка очних хвороб ММА ім. І. М. Сеченова, НДІ очних хвороб, НДІ вірусології ім.Д.І. Іванівського, НДІ поліомієліту та вірусних енцефалітів, МНИИ очних хвороб ім.Гельмгольца МОЗ РФ ), вперше привели до розробки та впровадження в клінічну практику трьох нових ефективних напрямків в лікуванні ГК [4-10].
1. Метод неспецифічної противірусної терапії, високоефективний в лікуванні різних проявів офтальмогерпесу, заснований на місцевому та системному введенні індукторів інтерферону интерфероногенов, що володіють широким спектром противірусної імуномодулюючої дії. Налагоджено виробничий випуск першого вітчизняного високоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В даний час полудан випускається у вигляді ампул і флаконів-крапельниць.
Відео: Герпетичний кератит. Симтоми, причини та методи лікування
2. В основу що не існувала раніше ефективної методики протирецидивної терапії покладено принцип специфічної імунокорекції за допомогою системного курсового введення герпетичної вакцини в поєднанні з короткочасними инстилляциями інтерферонoгeнов. Організовано виробничий випуск вакцини в Одесі і Санкт-Петербурзі. Запропоновано вогнищева алергічна проба з герпетичною вакциною, вперше відкрила можливість неінвазивної етіологічноїдіагностики внутрішньоочного герпесу. На Міжнародній конференції з очним інфекцій (Єрусалим, 1995 г.) [5] зазначені методики отримали назву "Русский метод иммунодиагностики та імунотерапії" (J. Gordon).
3. Система щадять мікрохірургічних методик, адаптованих до лікування активного ГК і його результатів (аргонлазеркоагуляція, мікродіатермокоагуляція, внутриглазная інфузія полудана, безшовний метод кератопластики, ексцентрична неперфорірующая мінікератопластіка, повна стромектомія + кератопластика, потрійна процедура і ін.). Розроблено раціональні методи післяопераційної терапії, мікродіатермокоагулятор для лікування виразок рогівки і набір інструментарію для лікувальної кератопластики (спільно з Казанським медико-інструментальним заводом).
З огляду на характер даного офтальмологічного видання, за доцільне зробити акцент на практичних аспектах лікування ГК. Лікування типовою форми ГК - епітеліального деревовидного кератиту - Ми починаємо з частих інстиляцій (6-8 разів на день) одного або двох з нижченаведених противірусних засобів: полудана, пирогенала в концентрації 20 мг в 1 мл дистильованої води, рекомбінантного інтерферону реаферон або 3-5 разових аплікацій 3% мазі ацикловира.
Рандомізовані дослідження, проведені в групах хворих деревовидним кератит (загальна чисельність 700 осіб), показали, що велика частина наведених противірусних препаратів, включаючи 0,25-0,5% мазі флореналь і теброфен, володіє приблизно однаковим терапевтичним потенціалом з Офтан ІРУ (0,1% 5-йод-2-дезоксіурідіна). Перше противірусний засіб Офтан ІРУ призводить до одужання 2/3 хворих деревовидним кератит, і при використанні його в терміни до 3 тижнів дає менше побічних реакцій, ніж мазі флореналь, теброфен і бонафтон. Певними перевагами перед Офтаном ІРУ володіють полудан і ацикловір. Вони полягають в кращій переносимості, можливості більш тривалого застосування, а також використання інших шляхів введення (періокулярного ін`єкції для полудана і пероральне застосування для ацикловіру), що особливо показано у випадках поєднаного ураження епітелію, строми і наявності супутнього іридоцикліту у хворих деревовидним кератит.
доцільно комбіноване застосування інтерферону або интерфероногенов з хіміотерапевтичними препаратами (Офтан ІРУ, ацикловір), що забезпечує синергічний ефект. При цьому число місцевих аплікацій кожного з препаратів знижують вдвічі (див. Таблицю).
Згідно з даними Центру по офтальмогерпесу, що працює на базі НДІ очних хвороб РАМН, найкращим чином відповідають сучасним вимогам, що пред`являються до лікування активних проявів герпетичної хвороби очей, два хіміотерапевтичних противірусних препарату: полудан і ацикловір. Характерно, що обидва препарати поряд з вираженим інгібуючим впливом на вірус простого герпесу володіють мінімальним побічною дією (токсико-алергічні реакції). Це дозволяє застосовувати їх досить довго не тільки місцево у вигляді інстиляцій та аплікацій, але і системно, що є основною передумовою для успішної терапії важких проявів офтальмогерпесу.
Полудан - Біосинтетичний полірібонуклеотідной комплекс, що забезпечує при субкон`юнктивальному введенні вироблення інтерферону не тільки в тканинах ока, але і в крові (рис. 1, 2). ацикловір - Ациклический аналог дезоксигуанозина. В експерименті на моделі експериментального герпетичного кератиту кроликів, а також в клініці встановлено зростання терапевтичного ефекту при комбінованому застосуванні цих двох базових препаратів, що володіють різним механізмом ингибирующего навнутрішньоклітинний вірус. Це виразилося в достовірному скороченні термінів лікування і збільшенні числа вилікуваних хворих при зниженні дози кожного з препаратів. Порівняльні контрольні дослідження показали, що спільне застосування цих двох базових препаратів має бути ефективним.
Третій базовий препарат - це герпетична вакцина, стала основою вперше розробленої протирецидивної терапії офтальмогерпесу. Препарат створений в Інституті вірусології ім. Д.І. Іванівського РАМН, а нові його можливості розкриті в НДІ очних хвороб РАМН.
Препарат використовують у хворих, які страждають частими загостреннями офтальмогерпесу, застосовуючи в міжрецидивний період у вигляді повторюваних кожні півроку курсів внутрішньошкірних ін`єкцій. Протіворецідівний ефект вакцинації, що полягає в активації клітинного імунітету, посилюється при поєднанні з місцевим застосуванням індуктора інтерферону полудана і системним використанням засобів неспецифічної імунотерапії (тималін, тактовно і ін.).
При відсутності чітких ознак ремісії процесу при лікуванні противірусними медикаментами протягом перших 3-5 днів, а нерідко і в перший день звернення ми вдаємося до мікродіатермокоагуляціі - Зішкріб. Комбіноване лікування сприяє суттєвому скороченню середнього терміну лікування. Процедуру проводять з використанням спеціально створеного для рогівки електрохірургічного високочастотного апарату АХВЧ-5-1-O (НВО "Екран"), що володіє плавним регулюванням, звуковою та світловою сигналізацією, набором мікроелектродів. Дана методика ефективна в лікуванні вірусних і гнійних виразок рогівки, має низку переваг перед іншими мікрохірургічними прийомами (механічний зішкріб, кріопексія, лазеркоагуляция і ін.), З огляду на доступність приладу за ціною, а також можливість використання в очному кабінеті поліклініки. Використання ексимерного лазера не вирішує проблему лікування активних стромальних кератитів, проте є досить успішним в усуненні поверхневих помутнінь в центральній зоні рогівки після вірусних кератитів.
лікування стромального ГК вимагає не тільки місцевого (інстиляції, аплікації), а й системного введення противірусних засобів. До них в першу чергу можна віднести володіють противірусною і імуномодулюючу активністю полудан і реаферон, а з хіміотерапевтичних засобів - ацикловір і його похідне Вальтрекс в таблетках. Слід зазначити широту противірусного спектра полудана, реаферон, що опинилися ефективними в лікуванні аденовірусних кератокон`юнктивітів [9, 11].
Полудан протягом останніх 10 років зарекомендував себе як ефективний і нетоксичний противірусний засіб. Препарат, який застосовується для лікування герпетичних кератоірідоцікліта у вигляді повторних періокулярних і внутрішньоочних ін`єкцій, дозволяє отримати виражений терапевтичний ефект у 50-60% хворих. За своєю ефективністю полудан не поступається ацикловиру, при цьому вартість курсової дози полудана (20 ампул по 10 од.) В 2-3 рази нижче такої при використанні ацикловіру перорально (40-50 таблеток по 200 мг). Комбіноване застосування обох препаратів дозволяє домогтися успіху у 70% хворих з ознаками герпетичного кератоірідоцікліта (увеакератіта). Дослідження, проведені НДІ очних хвороб РАМН спільно з кафедрою імунології РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, що введення полудана призводило до значного посилення активності природних кілерів, початково зниженою у хворих офтальмогерпесом . Дослідження впливу полудана на імунологічні показники в системі in vitro показують, що препарат стимулює не тільки природну цитотоксичність (рис. 3), а й функціонування інших імунокомпетентних клітин, в регуляції активності яких істотну роль відіграє інтерферон [7, 9]. Вперше встановлено антиапоптозних вплив полудана на культуру лімфоцитів [12]. На основі поєднання полудана з аутокровь хворого розроблена (спільно з Е.А. Каспарової) експрес-аутоцітокінотерапія, що дозволила підвищити ефективність лікувальних заходів при важких формах герпес-вірусного кератоірідоцікліта [8] (рис. 4).
Методика застосування реаферон схожа з такою при використанні полудана, терапевтична ефективність її трохи нижче, проте побічні алергічні реакції зустрічаються частіше.
У комплексному лікуванні стромальних форм ГК з певним успіхом використовують імуномодулятори - Тималін, тактовно, левамізол, ликопид, нуклеинат натрію і ін.
У процесі вивчення знаходяться наступні вітчизняні інтерфероногени та імуномодулятори: Ридостин, циклоферон, аміксин, ларіфан, xeлeпін, актімол тa ін. [5]. Клінічні випробування першого вітчизняного хіміопрепарата для перорального застосування бонафтона не підтвердили його терапевтичну ефективність, але свідчили про токсичність препарату [7].
Наш досвід підтверджує необхідність використання при лікуванні ГК мінімуму лікарських засобів крім противірусних препаратів: інстиляцій мідріатіков, розчинів антибіотиків або антисептиків при наявності патогенної мікрофлори в мазку з кон`юнктиви або профілактично при великих виразкових дефектах. Досвід показує, що медикаментозна алергія розвивається як внаслідок індивідуальної нестерпності противірусних засобів, так і при перевантаженості лікування антибіотиками, вітамінними препаратами тощо У цих випадках необхідно визначити мінімум добре переносите противірусних засобів (розчини пирогенала або полудана), всередину призначити антигістамінні препарати, місцево - примочки з розчином борної кислоти і інстиляції кромогликата натрію (лекроліна). Застосування кортикостероїдів протипоказано при виразкових формах ГК. У той же час, з огляду на, що герпес-вірусна інфекція рогівки супроводжується цілою низкою місцевих імунних реакцій, застосування кортикостероїдів показано в якості патогенетичної терапії при стромальних формах, що протікають без виразки. Ми вважаємо за краще в таких випадках застосовувати інстиляції 0,01% дексаметазону "під парасолькою" противірусної терапії через 1-2 тижні після її початку. Використання великих доз кортикостероїдів (субкон`юнктивальні ін`єкції) без належного противірусного прикриття здатне привести до важких наслідків аж до загибелі очі (перфорація рогівки, вторинна глаукома, гнійний іридоцикліт, ендофтальміт).
При всіх успіхах противірусної терапії у 30-35% хворих з герпетическими кератоірідоцікліта не вдається домогтися лікування медикаментозним шляхом. У цих випадках лікування необхідно доповнювати мікрохірургічними методами. Наш досвід, що включає понад 1000 операцій при активному ГК і його результатах, свідчить про високу ефективність ранньої пошаровим лікувальної кератопластики. Успіх операції багато в чому визначається використанням сприятливих методик операції, радикальним видаленням зони запалення за допомогою вдосконаленого інструментарію і раціональної післяопераційної терапією (інтерфероногени, ацикловір, протигерпетична вакцинація). Купірування процесу вдається у 92% хворих, підвищення гостроти зору в межах 0,2-1,0 с яку переносять корекцією - у 60% хворих (рис. 5).
основою протирецидивного лікування є протигерпетична вакцинація, показана двом групам ризику: 1) хворим з наявністю частих загостренні ГС (1 раз і більше на рік) - 2) хворим, які перенесли лікувальну кератопластики. Для вакцинації використовують культуральну інактивовану герпетическую вакцину, що випускається Санкт-Петербурзьким НДІ вакцин і сироваток. Схеми вакцинації докладно описані в нашій монографії "Офтальмогерпес". У поєднанні з вакциною місцево і системно застосовують інтерфероногени та імуномодулятори. Комплексне протирецидивне лікування проводиться протягом 3-5 років, сприяє припиненню (60%) рецидивів або їх уреженію (26% хворих). Лише у 10-11% хворих частота рецидивів не змінювалася.
В останні роки з метою профілактики рецидивів генітального герпесу і офтальмогерпесу робляться спроби тривалого лікування (понад 1 року) ацикловиром перорально. Застосування такого роду лікування при ЦК нам представляється вельми проблематичним як з медичної, так і з економічної точки зору.
На закінчення хотілося б відзначити, що диференційоване і своєчасне використання представлених методів і засобів лікування ГК багато в чому решеют проблему успішного контролю і керованості герпес-вірусної інфекції рогівки.
література
1. Кунічева Г.С., Каспаров А.А., Вільнер Л.М., Зейтленок Н.А. Клінічний досвід застосування интерфероногена при лікуванні аденовірусних і герпетичних ураженнях очей // Вестн.офтальмол. 1966- 6: 17-20.
2. Kaufmnan H.E. Nesburn А.В., Maloney S.D. DU therapy of herpes simplex // Arch.Ophthalmol. 1962- 67 (5): 583-91.
3. Tommila V. Treatment of dendritic keratitis with interferon // Aсta Ophthalmol. 1963- 41 (5): 478-82.
4. Барінскій І.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Грібенюк В.Н. Герпес (етіологія, діагностика, лікування), М., Медицина, 1986 269.
5. Єршов Ф.І. Антивірусні препарати. М., Медицина, 1998 192.
6. Каспаров А.А. Значення індукторів інтерферону в сучасній противірусної терапії герпетичної хвороби очей // Весті.офтальм. 1972- 2: 63-7.
7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., Медицина, 1994- 224.
8. Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Локальна експрес-ауто-цітокінотерапія (ЛЕАКЦТ) - перспективний напрямок в противірусної імунотерапії захворювань очей // В кн .: Актуальні проблеми інфекційної патології очей, Уфа, 1999 28-30.
9. Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробйова О.К. та ін. Полудан в лікуванні вірусних захворювань очей // Укр. офтальмоло. 1997 5: 35-9.
Відео: ВСЕ ПРО ТАБЛЕТКАХ (ЯРИНА) [Контрацепція (попередження небажаної вагітності)]
10. Майчук Ю.Ф. Вірусні захворювання очей. М., Медицина, 1982- 272.
11. Каспарова Е.А. Клінічні особливості та імунотерапія ускладнених форм аденовірусної кератокон`юнктивіту: Автореф. дис ... канд.мед.наук, М., 1998.
12. Митягина О.Н., Павлюк А.С. Вплив імуномодулятора "полудана" на клеточнуюрегенерацію і стан апоптозу в експерименті // Тези 1-гороссійского симпозіуму по рефракційної хірургії, М., 1999 66.
Додатки до статті
Герпес-вірусний кератит міцно займає перше місце серед прічінкорнеальной сліпоти
Мал. 1. Динаміка продукції інтерферону в сироватці крові і в слезнойжідкості у 20 хворих офтальмогерпесом при субкон`юнктівальномвведеніі полудана.
Застосування кортикостероїдів протипоказано при виразкових формахгерпес-вірусного кератиту
Мал. 2. Лікування ускладненої форми аденовірусної кератокон`юнктівітапо Е.А.Каспаровой (1998).
а - хворий Н., 30 років, до лікування;
б - введення полудана в підвищеній дозі 200 од. в область ніжнейпереходной складки 1 раз в 3-4 дні-
в - хворий через 12 днів після початку лікування;
Мал. 3. К-клітинна активність лімфоцитів хворих офтальмогерпесом.
Мал. 4, а. Око хворого Г., 52 року, з бульозним герпес-віруснимкератоірідоціклітом (увеакератітом) з гіпертензією до леченія.Острота зору 0,06.
Мал. 4, б. Око того ж хворого після двох сеансів аутоцітокінотерапііі підтримуючого лікування полуданом через 2 тижні. Гострота зренія0,8.
Мал. 5, а. Око хворого Ю., 40 років, з метагерпетіческій кератоірідоцікліта, які піддаються противірусної терапії. Гострота зору 0,08.
Мал. 5, б. Око того ж хворого через 2 міс після пошаровим лечебнойкератопластікі. Гострота зору 0,6.
У 30-35% хворих з герпетическими кератоірідоцікліта НЕ удаетсядобіться лікування медикаментозним шляхом. У цих випадках леченіенеобходімо доповнювати мікрохірургічними методами
Герпетичний кератит
Офтальмогерпес: лікування, симптоми
Акантамебного кератит очі: лікування, симптоми, діагностика
Герпес рогівки
Герпетичний кератит очі: лікування, профілактика, симптоми, причини
Грибковий кератит: симптоми, лікування, причини, ознаки
Кератит очі: лікування, симптоми, причини, ознаки