Офтальмологія-Нове в епідеміології та фармакотерапії очних інфекцій

аблюденія останніх років свідчать про серйозні зрушення в епідеміології інфекційних уражень очей. Найбільш тривожними є дані про різкому підвищенні ролі контактних лінз у виникненні виразкових уражень рогівки. Вважається, що в США від 27 до 33% всіх бактеріальних кератитів пов`язано з носінням контактних лінз [1]. На думку S. Pflugfelder, ймовірність ризику бактеріального кератиту при носінні контактних лінз становить 0,21% на рік, збільшуючись в 10-15 разів у тих, хто залишає лінзи на ніч [2]. За іншими даними, з 1500 носили контактні лінзи виразка рогівки виникала у 0,8% [3]. За нашими спостереженнями, майже всі хворі надійшли з важкої виразкою рогівки, викликаної синьогнійної паличкою, користувалися контактними лінзами, порушуючи вказівки щодо їх носіння або зберігання. Тривале носіння контактних лінз (більше 24 год) призводить до підвищення десквамації рогівкового епітелію і виникає епітеліопатія (мікроерозій) сприяє адгезії синьогнійної палички. Показано, що чим гірше транспорт кисню через лінзу, тим сильніше десквамація епітелію і тим більша ймовірність адгезії синьогнійної палички [4]. Співвідношення збудників виразкових поразок в найбільшої достовірності висловлюють такі цифри: стафілокок - 45%, стрептокок - 12%, синьогнійна паличка - 10%, гриби - 7%, акантамеби - 1,6% [20], а при виразках рогівки у дітей: стафілокок - 43,7%, стрептокок - 18,8%, синьогнійна паличка - 9,4%, гриби - 17,2%, акантамеби - 1,6% [5].

В цілому останнім часом відзначається зрушення в бік збільшення питомої ваги грамнегативних збудників: так, за дослідженнями в США, співвідношення грампозитивних і грамнегативних збудників бактеріальних кератитів з 81,8% / 18,2% у 1993 р змінилося до 51,4% / 48,6% в 1997 р [6].

Іншою особливістю бактеріальних виразок рогівки є велике число штамів збудників, стійких до аміноглікозидів: Так, за деякими даними, 63,6% збудників були стійкі до гентаміцину [7]. Особливу тривогу викликають відомості про наростання стійкості до нових антибіотиків хінолонові групи. За результатами досліджень в США, число штамів стафілокока, стійких до ципрофлоксацину зросла з 5,8% в 1993 р до 35% в 1997 році, а до офлоксацину відповідно з 4,7 до 35% [6]. В Індії було виділено 22 штами синьогнійної палички, стійких до ципрофлоксацину [7]. Цікаво, що з них 90,9% були чутливі до амікацину. Вважається, що широке застосування всередину ципрофлоксацину в загальній медичній практиці призвело до стрибка числа стійких збудників до 76-82% [6].

Показано, що носіння контактних лінз є фактором ризику грибкових кератітов- але на особливу увагу заслуговують відомості про те, що з лінзами пов`язано до 85-86% акантамебного кератитів [8, 9]. Повільний розвиток акантамебного кератитів, слабкі можливості діагностики і труднощі хіміотерапії призводять до того, що розпізнаються вони зазвичай в далекозашедших випадках або після кератопластики [10]. У практичному плані заслуговують на увагу дослідження, які виявили вторинну бактеріальну інфекцію при акантамебного кератиті від 10 [9] до 58% хворих [11]. Це дозволило припустити, що вторинна мікрофлора грає патогенетичну роль у розвитку акантамебного кератиту: бактерії служать джерелом харчування для амеб до тих пір, поки некроз строми зробить доступним для харчування продукти руйнування рогівки [12].

Великі можливості в ранньому розпізнання герпетичних, грибкових і акантамебного кератитів відкриває новий метод - конфокальна прижиттєва мікроскопія рогівки [12].

Епідеміологічні дослідження останніх років підтверджують, що всюдисущі аденовіруси, число серотипів яких вже сягає 50, зустрічаються в світі повсюдно. Вражають як дорослих так і дітей, але, головне, дослідження показали, що серйозним і частим наслідком аденовірусних кон`юнктивітів є синдром сухого ока (ССД). Якщо в 1995 році ми припускали, що приблизно у 20% хворих, які перенесли аденовірусну інфекцію очей, розвивається ССД [13], то останні дослідження, виконані спільно з Е.В. Яні, показали, що порушення сльозовиділення виявляється в легкому ступені у 21% і в важкого ступеня у 22% хворих.

Епідеміологічний геморагічний кон`юнктивіт (ЕГК) після пандемії 1969-1970 рр. нагадував про себе невеликими спалахами в світі в 1981 і 1991 рр. Однак епідеміологічна настороженість повинна залишатися, так як поодинокі випадки в останні роки спостерігалися у Флориді (США) і Москві.

Лікування інфекційних захворювань очей представляє великі труднощі і завжди повинно бути комплексним, що включає засоби як специфічної (антибактеріальні, противірусні, антигрибкові, антипаразитарні засоби), так і патогенетичної (протизапальні та антиалергічні, метаболічного впливу, імунотерапії та ін.) Терапії. Зупинимося на особливостях застосування деяких препаратів, що надійшли в практику в останні роки.

антибактеріальні засоби

Очні краплі і очна мазь з 0,3% тобрамицина (ТОБРЕКС ®) знайшли широке застосування в офтальмологічній практиці. При виразках рогівки середньої тяжкості, зазвичай викликаних стафілококом або стрептококом, очні краплі ТОБРЕКС ® застосовують 6-8 разів, а очну мазь - 3-4 рази на добу. При важкої виразці рогівки, викликаної синьогнійної паличкою або агресивною кокковой інфекцією і загрозливою перфорацією рогівки, очні краплі ТОБРЕКС ® застосовують методом форсованих інстиляцій: протягом доби в перші 2 год інстиляції виробляються кожні 15 хв, потім кожен час- починаючи з другої доби - кожні 2 год - в наступну добу - кожні 3 ч [8]. При акантамебного кератиті ми використовуємо краплі ТОБРЕКС ® 3-4 рази на добу в поєднанні з інстиляцією суспензії кетоконазолу або хлоргексидину 3 рази на добу. При бактеріальних блефаритах застосовують очну мазь ТОБРЕКС ® 2 рази на добу. У профілактиці інфекції при хірургічних втручаннях на рогівці була переконливо показана ефективність ТОБРЕКСу ® на прикладі інстиляцій очних крапель після ексімерлазерной рефракційної кератоектоміі.

Спільними зусиллями МНТК "Мікрохірургія ока" і Московського НДІ ГБ ім. Гельмгольца розробляються комплексні очні краплі, які включають 0,3% тобраміцину (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко та ін.).

Очні краплі Окацін містять 0,3% ломефлоксацина, високоефективного антибіотика широкого спектру дії з групи хінолонів. Має виражений терапевтичний ефект при лікуванні важких виразок рогівки, в тому числі викликаних синьогнійної палички і гонококком (инстилляция 6-8 разів на добу), в лікуванні стафілококових, стрептококових і інших бактеріальних виразок рогівки (инстилляция 6 раз в день), в лікуванні бактеріальних кон`юнктивітів і блефаритов, в профілактиці інфекції при травмі рогівки і хірургічних втручаннях на рогівці. Очні краплі Окацін ефективні також в лікуванні хламідійних кон`юнктивітів (инстилляция 4-6 разів на добу).

Лабораторне виділення збудника і визначення чутливості допомагає в правильному підборі антибіотиків, але займає багато часу. У випадках важких виразкових уражень рогівки необхідний ургентний вибір антибіотикотерапії, так як драматичне протягом може вже через 1-2 дня привести до перфорації рогівки. Слід враховувати, що монотерапія ципрофлоксацином гарантує до 70% позитивних результатів [6], а застосовувалася в США з 1978 р як стандартна методика поєднання гентаміцину та цефазоліну - максимум 96% [14]. Мабуть, сьогодні слід вважати найбільш перспективною комплексну терапію, що включає два антибіотики - Окацін і ТОБРЕКС ®. В особливо важких випадках необхідна додаткова антибактеріальна терапія: парабульбарне введення тобраміцину і системне застосування одного з хінолонових антибіотиків.

Вітабакт - 0,05% піклоксідіна - антисептик з широким антибактеріальним спектром дії. Вітабакт ефективний проти багатьох видів бактерій, що викликають такі широко поширені захворювання очей, як кон`юнктивіти, хронічні і підгострі, блефарокон`юнктивіти, блефарити. Вітабакт має м`який дією і добре переноситься.

Колбіоцін - Антибактеріальний препарат, що випускається у вигляді очних крапель і мазі. Колбіоцін включає 3 антибіотика: хлорамфенікол, колістин, ромететраціклін. Таке поєднання забезпечує хороший антибактеріальний ефект. Препарат активний проти грам позитивних та грам бактерій, спірохет, хламідій, мікоплазм, рикетсій та інших збудників [15]. Застосовується в лікуванні кон`юнктивітів, блефаритів, кератитів, в профілактиці інфекції кон`юнктиви і рогівки.

Комбіновані засоби, що включають антибіотик і кортикостероїд

гаразон - Очні краплі, які включають гентаміцин (0,3%) і бетаметазон (0,1%). Мають подвійну дію - широким антибактеріальним і потужну протизапальну. Бетаметазон забезпечує більш високу протизапальну активність, ніж преднізолон і гідрокортизон. Застосовують при інфекційно-алергічних кон`юнктивітах і крайових кератитах, кон`юнктивітах, блефаритах. Як і інші препарати, що містять кортикостероїди, гаразон протипоказаний при виразках рогівки, при вірусних кератитах і кон`юнктивітах. Найбільш часто гаразон використовують для ведення післяопераційного періоду (після екстракції катаракти з імплантацією штучного кришталика або без неї, після антіглаукоматозних операцій, обробки поранень ока, хірургічних втручань на придатках очі). Гаразон призначають починаючи з 2 дня після операції і скасовують після стихання запальних явищ - через 2-4 тижні, залежно від тяжкості втручання.

тобрадекс - Очні краплі, які включають тобрамицин (0,3%) і дексаметазон (0,1%). Антибіотик забезпечує широкий спектр антибактеріальної дії, а кортикостероид - потужну протизапальну і антиалергічну дію. Препарат застосовують при запальних захворюваннях очей, коли необхідна комплексна дія: кон`юнктивітах, блефаритах, деяких формах кератитів, а також для профілактики інфекції та протизапальної дії після хірургічного втручання на кон`юнктиві і очному яблуці.

Еубетал - Очні краплі і мазь, що містять 3 антибіотика (хлорамфенікол, колістин, ромететраціклін) і бетаметазон. Препарат має виражену антибактеріальну та протизапальну дію. Еубетал застосовують в лікуванні бактеріальних блефаритов, кон`юнктивітів, кератитів. Слід зазначити, що очна мазь еубетал виявилася найбільш ефективною в лікуванні хламідійних кон`юнктивітів у порівнянні з іншими препаратами, забезпечуючи одужання у 86% хворих [15].

противірусні засоби

Валацикловір (валтрекс) Являє собою L-валіловий ефір ацикловіру. Валацикловір, як і ацикловір, активний проти вірусу герпесу, але перевищує останній в 4-5 разів по біодоступності. Для лікування офтальмогерпесу валацикловир в формі таблеток по 500 мг достатньо застосовувати тільки 2 рази на добу на відміну від ацикловіру, який призначають 5 разів на добу [16]. Застосування валацикловіру всередину в поєднанні з очною маззю ацикловіру (5 разів на добу) забезпечує не тільки найвищий терапевтичний ефект, але і виражене противорецидивное дію. В реакції бласттрансформації лімфоцитів сенсибілізація до вірусу простого герпесу знижується з 15-25% до нормального рівня (0-1%).

Локферон - Людський лейкоцитарний a-інтерферон з активністю 10 000 МО у флаконі, розроблений і випускається АТ "Біомед" ім. І.І. Мечникова [17]. Очні краплі Локферон добре переносяться, надають терапевтичний ефект в лікуванні герпетичного кератиту, скорочуючи тривалість лікування в середньому на 4 дні в порівнянні з краплями ІРУ, і в лікуванні епідемічного кератокон`юнктивіту, скорочуючи тривалість лікування в середньому на 4,3 дня в порівнянні з інтерфероном нативним.

репеленти

аффінолейкін - Новий вітчизняний біофармацевтичний препарат, що містить трансферфакторние білки, виділені з лейкоцитів людини. Підшкірні ін`єкції Аффінолейкін в комплексній терапії герпетичних кератитів дозволяють скоротити терміни лікування в середньому на 5-7 днів [18].

ціклоліпа - Вітчизняні ліпосомальні очні краплі 0,2% циклоспорину - потужного селективного іммуносупрессантного препарату. Ціклоліпа має виражений терапевтичний ефект при кератопластики і в лікуванні запальних очних хвороб з доведеним або передбачуваним імунологічних механізмом розвитку: увеїти, кератоувеїти, кератити, гипопион-увеїт при хворобі Бехчета, склеріти, синдром сухого ока [19].

Протиалергічні та протизапальні засоби

Алергія грає важливу роль в клінічній картині багатьох захворювань очей інфекційної природи: вірусних (аденовірусні кон`юнктивіт, герпетичний кератит), бактеріальних (гострий кон`юнктивіт), хламідійних, грибкових, паразитарних.

Алергічна реакція в клінічній картині інфекційної хвороби може бути як проявом очної інфекції, так і реакцією тканин ока на токсико-алергічні впливу тривало застосовуваних лікарських засобів (антибіотики, противірусні препарати, анестетики та ін.).

Ознакою алергічної реакції є виражене роздратування очі, що супроводжується набряком і свербінням століття, сльозотечею, набряком і гіперемією кон`юнктиви, пізніше розвивається сосочковая гіпертрофія кон`юнктиви і крайової епітеліальний кератит. Такий підхід до розуміння клінічного перебігу інфекційних захворювань очей відкриває нові можливості для побудови ефективної терапії, яка передбачає додаткове своєчасне включення антиаллергических очних засобів.

аллергодил - Очні краплі 0,05% ацеластіна гідрохлориду. Препарат є антагоністом гістамінових Н₁-рецепторів. Крім того, уповільнює вивільнення медіаторів запалення з опасистих клітин. Терапевтична дія помічається вже через 15 хв, як і після інстиляції інших антигістамінних очних крапель. Аллергодил надає терапевтичну дію як в лікуванні алергічних захворювань очей (поллінозний кон`юнктивіт, хронічний алергічний кон`юнктивіт), так і в комплексному лікуванні гострих інфекційних захворювань очей, що супроводжуються алергічною реакцією (аденовірусні кон`юнктивіт, хламідійний кон`юнктивіт, важка кератит, кератоувеит і ін.). Режим інстиляції від 2 до 4 разів на добу.

Очні краплі сперсаллерг містять антазолін, який надає антигістамінну дію, і Тетризолін - судинозвужувальну. Саме таке поєднання забезпечує найбільш швидкий і виражений ефект. Уже в перші 3-5 хвилин після закапування зменшуються явища гострої алергічної реакції, свербіж повік, сльозотеча, гіперемія кон`юнктиви, а через 15 хв в значній мірі знижуються ознаки гострої алергії у 94% хворих. Режим інстиляцій: кожні 3 год у гострій фазі, при поліпшенні стану 2-3 рази на добу. У дітей страше 2 років досить закопувати сперсаллерг 1-2 рази на день.

аломид - Очні краплі 0,1% Лодоксамід трометаміна. Стабілізує мембрани тучних клітин, запобігає антігеніндуцірованное виділення гістаміну та інших медіаторів алергії. У той же час аломид пригнічує міграцію еозинофілів і викид з них ферментів і цитотоксичних факторів. Застосування аломіда ефективно при таких очних аллергозах, як хронічні і підгострі поллінозний кон`юнктивіти, а також весняний кон`юнктивіт, крайової кератит, алергічні кон`юнктивіти, викликані косметикою, побутовою хімією, харчовими продуктами, лікарськими засобами, при носінні контактних лінз. Очні краплі аломид виявилися ефективними в комплексному лікуванні захворювань з імунним механізмом розвитку, таких як синдром сухого ока, аденовірусні кон`юнктивіт, хламідійний кон`юнктивіт, деякі форми кератиту і кератоувеїти.

максидекс, очні краплі і очна мазь, що містять дексаметазон (0,1%). Має протизапальну і протиалергічну фармакологічна дія. У порівнянні з іншими краплями дексаметазону максидекс вигідно відрізняється своєю полімерною основою, яка створює мелкодисперсную суспензію, що забезпечує, з одного боку, пролонговану дію дексаметазону і, з іншого - кращу переносимість препарату. Максидекс займає важливе місце в лікуванні хронічних кон`юнктивітів, весняного кератокон`юнктивіту, комплексному лікуванні кератитів і увеитов без виразки рогівки. Максидекс ефективний в лікуванні уражень рогівки імунного генезу, а також з успіхом застосовується при аденовірусних кератокон`юнктивіту на етапі рогівкових висипань і при важких хламідійних кон`юнктивітах (в поєднанні з антибіотиками).

Пренацид - Очні краплі і очна мазь, що містять дезонід динатрію фосфат. Кортикостероїди для місцевого застосування, має виражену протизапальну і антиалергічну дію. Вважається, що пренацід не робить таких негативних впливів, як підвищення внутрішньоочного тиску і затримка епітелізації рогівки. Пренацид знайшов застосування в лікуванні неінфекційних запальних та алергічних захворювань очей. Особливе місце займає очна мазь пренацід в лікуванні хронічних блефаритов різного походження.

наклоф - Очні краплі, що містять диклофенак натрію. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, наклоф пригнічує синтез простагландинів. Препарат зменшує набряк і гіперемію кон`юнктиви, усуває відчуття болю. Наклоф має виражену протизапальну дію і в той же час не дає небажаних наслідків, що виникають при застосуванні кортикостероїдів. За нашими спостереженнями, наклоф може застосовуватися в комплексному лікуванні важких інфекційних кон`юнктивітів, кератитів, виразок рогівки, увеїт, а також важких весняних кератокон`юнктивіти. Слід підкреслити, що наклоф посів особливе місце в очній хірургії: при ексімерлазерной хірургії рогівки, запальних процесах після операцій з приводу катаракти, для пригнічення миоза під час операції з приводу катаракти, профілактики цістоідного макулярного набряку до і після операцій на очному яблуці.

література

1. Terry A.C., Lemp M.A., Margolis T.P. et al. Bacterial keratitis. A.A.O. San Francisco. 1995- 19.

2. Pflugfelder S. // Cornea, external diseases and anterior segment trauma. LEO. San Francisco. 1996- 17.

3. Cavallaro N., Cavallaro F., Ott J.P. et al. // Int. Conf. on Ocular infection. Jerusalem. 1995- 45.

4. Imayasu M., Petroll W.M., Jester J.B. et al. // Ophthalmology. 1994- 101: 371-88.

5. Kunimoto D.Y., Sharma S., Reddy M.K. et al. // Ophthalmology. 1998- 105 (2): 252-62.

6. Goldstein M.N., Kowalski R.P., Gordon Y.J. // Ophthalmology. 1999- 106 (7): 1313-8.

7. Garg P., Sharma S., Rao G.N. // Ophthalmology. 1999- 106 (7): 1319-20.

8. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. // Сучасні. проблеми офтальмології. Іркутськ. 1998- 317-9.

9. Dart J.K.G. // Community Eye Health. 1995- 8: 2-3.

10. Ficker L.A., Kirkness C., Wright P. // Ophthalmology. 1993- 100 (1) - 105-9.

11. Bacon A.S., Frazer D.G., Dart J.K. et al. // Eye. 1993- 7 (7): 719-25.

12. Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.B. // Cornea. Churchill Livingstone. 1 997.

13. Майчук Ю.Ф. // Основні тенденції розвитку сучасної офтальмології. М., 1995: 41-8.

14. Baum J. // Ophthalmology. 1999- 106 (7): 1318.

15. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С. // Укр. офтальмоло. 1998- 2: 32-4.

16. Майчук Ю.Ф. // Рус. мед. журн. 1999- 7 (1): 16-9.

17. Казаченко М.А., Майчук Ю.Ф., Яни Є.В. // Нові лікарські препарати. 1998- 10: 22-5.

18. Позднякова В.В., Поздняков В.І., Мац А.Н. // VI Рос. Нац. конгрес "Людина і Ліки". М., 1999 325-6.

19. Майчук Д.Ю., Експериментальна медико-біологічна оцінка і розробка методів застосування ліпосомальних очних крапель циклоспорину: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997 24.

20. Rowsly J.J., Stohecipher K.C., Jensen H.G. et al. / Cornea 2-nd Int. Confer.Prague. 1996- 77.