Грибковий кератит: симптоми, лікування, причини, ознаки

Причини грибкового кератиту

Серед найбільш частих збудників кератомикозов відзначають нитчасті (филаментозному) гриби роду Aspergillus (нерідко тяжкий перебіг) і Fusarium spp., А також нефіламентозние - Candida albicans.

Симптоми і ознаки грибкового кератиту

Початок захворювання характеризується неспецифічними скаргами на затуманення зору, почервоніння ока, сльозотеча, помірний біль, відчуття чужорідного тіла в оці. Клінічні прояви кератомикозов вельми різноманітні і залежать від виду возбудітеля- втім, як і вибір тактики лікування, яка на сьогоднішній день є індивідуальною, оскільки затверджених стандартів немає.

Клінічна характеристика грибкового кератиту

Діагностика грибкового кератиту

В якості діагностичних методів використовуються:

• мікробіологічне дослідження зіскрібків і біопсії з рогівки, змивів з контейнера для лінз (забарвлення по Граму, Гімзою, калькофлуором білим, по Гоморі);
• посів на середовище Сабуро;
• конфокальна томографія рогівки (високоінформативний контактний неінвазивний метод);
• лікувально-діагностична кератопластика (в гострому періоді застосовується рідко через високу ймовірність поширення інфекції). У разі прийняття рішення про її проведення доцільно призначення протигрибкових препаратів всередину.

Для диференціальної діагностики з бактеріальним кератитом проводять ретельне мікробіологічне дослідження зіскрібків, посіви на стандартні поживні середовища, приймається до уваги позитивний ефект АБТ.

Лікування грибкового кератиту

Системні протигрибкові препарати недостатньо добре проходять через ГОБ, а місцеві - мають низьку проникаючу здатність щодо епітелію і строми рогівки, насилу досягаючи вологи передньої камери ока. Тому на початку лікування доцільно видалити змінений епітелій рогівки (відправивши його на цитологічне дослідження або посів) для поліпшення доступу препарату до стромі.

Місцева терапія:

• як уже згадувалося, на початку лікування дебрідмент (зішкріб рогівки епітелію з тканинним детритом) раз в 24-48 год;
• 5% натамицин (для нитчастих грибів) або 0,15-0,3% (1,5-3,0 мг / мл) водний розчин амфотерицину В (при кандидозі), в кон`юнктивальну порожнину по 1 краплі щогодини в перші 1 3 доби, потім - поступове скорочення. Можливо одночасне призначення натамицина і амфотерицину В. Описано також застосування 1% вориконазолу і 1% імідазолу;
• супутня терапія: АБП до 6 разів на добу (моксифлоксацин, тобраміцин, офлоксацин), циклоплегічні краплі (особливо при наявності гипопиона) і гіпотензивні препарати за показаннями.

Всі перераховані схеми медикаментозного лікування і препарати приведені у відповідність з рекомендаціями зарубіжних авторів і часто готуються ex tempore, не маючи дозволу до застосування в офтальмології. На сьогоднішній день в Росії протигрибкові очні краплі не зареєстровані. У багатьох країнах Європи і в США найбільш підходящим для стартовою монотерапії кератомикозов вважається 5% натамицин. Через високу токсичність і вираженої хворобливості субкон`юнктивальні ін`єкції протигрибкових препаратів широко не використовуються, хоча у важких випадках описано застосування 0,5 мг міконазолу в 0,5 мл води для ін`єкцій (як найменш токсичного). В останні роки великий інтерес в лікуванні кератомикозов викликає кросслінкінг.

Системна терапія показана при важких кератомикозах, загрозу розвитку ендофтальміту, приєднання склерита, після лікувальної кератопластики. Проводиться під контролем терапевта:

• флуконазол;
• вориконазол (краще проходить через ГОБ, володіє менш вираженими побічними ефектами).

Хірургічне лікування виконується при загрозі перфорації рогівки або при неефективності медикаментозного лікування, полягає в покритті рогівки кон`юнктивальний клаптем на ніжці (після попереднього вискоблювання дна виразки і промивання розчинами антисептиків і протимікробних препаратів), лазерної коагуляції інфільтрату, виконанні крос-лінкінга, наскрізний кератопластики, рідше - пошаровим кератопластики.

При цьому:

• висічення інфільтрату проводиться з захопленням 1,5 мм незміненій тканини;
• передню камеру промивають розчином амфотерицину В або міконазолу, попередньо взявши її вологу на посів;
• при підозрі на ендофтальміт інтравітреально вводять амфотерицин В або міконазол;
• в післяопераційному періоді продовжують використовувати протигрибкові і антибактеріальні препарати, замість глюкокортикоїдів рекомендується призначення очних крапель с. циклоспорином А.

Типові помилки і необгрунтовані призначення в терапії грибкових кератитів

• Призначення глюкокортикоїдів погіршує перебіг захворювання, сприяє поширенню інфекції і розвитку перфорації рогівки.
• Невиконання дебрідмента рогівкового епітелію суттєво знижує ефективність місцевих протигрибкових препаратів, значно подовжуючи терміни лікування.
• Рання відміна протигрибкових препаратів (менш ніж через 4 тижні) найчастіше викликає рецидив.