Хірургія

URL

Варикозна хвороба-це генетично детермінує;
ванне захворювання, проявляюшееся незворотних рас;
розширенням і подовженням поверхневих вен, в ре;
док грубих патологічних змін їх сте;
нок, недостатності венозних клапанів і порушенням
кровообігу в кінцівки у вигляді хронічної ве;
нозной недостатності.
В організмі людини подібні зміни вен можуть
спостерігатися в будь-якій області, але частіше йому піддав;
ються поверхневі вени нижніх кінцівок.

За даними масових обстежень населення вари;
підступи розширення вен нижніх кінцівок зустріч;
ється у 9-22% всіх обстежених, переважно у
жінок у віці 25-55 років.

Історія вивчення варикозної хвороби як окремої
нозологічної форми бере свій початок понад 3
тис. років тому, коли ще в Стародавньому Єгипті підпри;
Німа спроби її леченія.Одно з древніх описа;
ний хворого страждав на варикозну хворобу, дано
в `Життєписах` Плутарха.Ето був Кай Марі;
вус, римський тиран, який віддав себе в руки хірурга заради
позбавлення від великих пухлин на голені.Он з
великим самовладанням переніс болісну проце;
дуру на одній нозі, але коли хірург приступив до
іншій нозі хворий відмовився від операції на ній і
сказав: `Я бачу, що зцілення не варто болю`.
Гален видаляв варикозні вени тупим гачком, а на
виразки прикладав вино і був проти частої зміни
пов`язок.
Цікавий підхід до розуміння сутності варикозної
хвороби і її лікуванню викладає Авіценна в книзі
`Канон лікарської науки`. `Розширення вен гомілки і
стопи відбувається внаслідок великої кількості спускається в
них крові.Еслі виникає розширення вен, то воно ча;
ще буває у старців, у ходоків, у носіїв, у сел;
тоянно стоять перед царямі- найчастіше воно бував;
ет, якщо буває, після гострих хвороб, через які
спрямовується в ноги матерія у схильних до
цього людей з числа упомянутих.Часто матерія, на;
Відвідуючи в розширених венах, загниває і веде до
язвам.В лікуванні варикозної хвороби перш за все
Необхідно змінити режим і уникати всього згущені;
ючої, всяких утомливих рухів і довгого стоячи;
нія.Потом звертаються до самих цих судинах, відчиняють
їх і виводять всю знаходяться в них черножелчную
кров, а в кінці випускають кров з лядвейной вени.
Потім проводять очищення тіла додаючи трохи
ляпіс-лазурі для послаблення стула.І нехай бльной
постійно п`є березки з сирною сироваткою, вдосконалення;
шенно утримується від рухів і застосовує по;
в`язки на ноги, якими їх бинтують від низу до верху, від
стопи до колена.Прі цьому вживають також в`яжучі
мазі, особливо під пов`язкою, і лучшевсего хворому
не вставати і не ходити і наші, як з перев`язаною
ногой.А речовини, якими змащують хворе місце
є зола капусти, оливкова олія, варений лю;
пін у вигляді мазі і Поливаний його соком, а також до;
зій кал і насіння редькі.Еслі ж нічого не допо;
жет, крім розсічення, то ти розрізати м`ясо, обготівковув;
жаешь розширену вену і розрізати її вздовж сході;
Регал різати її поперек або навскоси, щоб вона
не втекла і не заподіяла вреда.Когда це сдела;
їж, випусти всю розташовану в вені кров, причому
необхідно, щоб з неї витекло все, що може ви;
текти, а потім очисти її поздовжнім разрезом.Іногда
ж венувитягівают наружуі вирізають зовсім, в такому
випадку її треба видалити повністю, інакше вона прийнятий;
сет шкоди.
У 19 ст. починає інтенсивно розвиватися науковий
підхід до розуміння патогегеза, діагностиці та ліку;
ню варикозної хвороби.
Фізіологія венозного кровообігу кінцівки :;
Струм венозної крові до серця забезпечується скор;
щением м`язів гомілки і стегна (м`язова помпа), здавши;
ленням вен сухожиллями в місцях їх тісної сопри;
дотику, передавальної пульсацією артерій, Веноза;
вим тонусом, присмоктуються дії серця і
т.д.На нижньої кінцівки виділяють три основні ми;
шечно-апоневротіческіе помпи: плантарную, ікронож;
ву і стегнову. При скороченні м`язів підошви, голі;
ні і стегна відбувається здавлення глибоких вен до;
кінцівки і кров з них надходить в проксимальні
відділи кінцівки і вени тазу. Заможні кла;
пани вен не дозволяють крові прони;
кати в поверхневу венозну сістему.Прі розслаб;
лення за умови состоятелиності клапанів глубо;
ких вен повернення крові з вен тазу немає, в глибокі
вени надходить кров з поверхневої сістсми че;
рез коммунікантние вени і з системи м`язів голені.В
місцях, де вена проходить в сполучнотканинних
проміжках її стінка тісно пов`язана з ними (в під;
колінної ямці, в судинної лакуні) .В зігнутому по;
додатку кінцівки діаметр вен збільшується, а при
розігнутому-уменьшается.Велічіна гемодинамического
тиску, з одного боку обумовлюється ступенем
вираженості дії перерахованих факторів, а з
інший, -Величина і напрямком гідростатичного
компонента, величина якого залежить від висоти
стовпа крові, а напрямок-від положення тіла чоло;
століття по відношенню до земної поверхності.Основним
фактором, препятсвие поширенню Гідростат;
чеського тиску в дистальному напрямку є
діяльність венозних клапанів, т.к. при возникно;
веніі ретроградного потоку крові стулки клапанів
змикаються і рух крові припиняється. При вари;
підступи розширенні вен підвищення тиску в венах
призводить до недостатності клапанів комунікантних
вен, в результаті чого при м`язових скороченнях
кров надходить під великим тиском надходить з
глибокої системи в поверхностную.Вознікает ло;
Кальна гіпертензія, більш виражена в нижній тре;
ти гомілки, де коммунікантние вени найбільш потуж;
ние.Повишеніе тиску в поверхневих венах при;
водить до їх расшіренію.В той же час підвищення давши;
лення в венозній відділі мікроциркуляції призводить до
появі набряків і діапедез еритроцитів (при довжині;
телином підвищенні тиску виникає індурація і
пігментація шкіри), а також відкриттю артеріовенозних
шунтов.Ето викликає значне зниження кровото;
ка в капілярів, зменшення перфузії, гіпоксію тканин
і виникнення виразок.

Етіологія варикозної хвороби до кінця не вивчений;
на.Висока роль спадкових факторів (Шайніс
В.Н., 1958), перш за все виявляються порушенням
співвідношення колагену і елластіна, витончення ми;
шечних елементів в стінках вен, а також порушенням
іннервації з втратою тонусу, що обумовлює їх
погану опірність підвищенню внутрішньосудинно;
го тиску, внаслідок чого стінки вен надмірно
розтягуються, виникає відносна недостатність;
ність клапанів з ретроградним струмом крові.Второй
фактор-це недостатнє `оснащеність` вен клапа;
нами і їх вроджена анатомічна неполноцен;
ность.Імеет значення вроджена слабкість з`єднай;
котельної тканини всього організму, т.к. варикозне рас;
ширення вен нерідко поєднується з грижами, гемороєм
і плоскостопістю. (Костраміт І.А., 1951) .Большой
значення мають ендокринні впливу, перш за все;
го-зміни рівня жіночих статевих гормонів, осо;
ливо при вагітності.

Класифікація варикозної хвороби:

по патогенезу
-первинні (при недостатності клапанів глубо;
ких, комунікантних та поверхневих вен
-вторинні (при тромбозі глубоіх або коммуни;
кантних вен, при вроджених патологічних арте;
ріо-венозних свищах-синдром Паркса Вебера-Рубашов;
ва).

по локалізації:
-в басейні великої підшкірної вени
-в басейні малої підшкірної вени
-варикозне розширення вен латеральної поверхонь;
ти нижніх кінцівок
-поєднані ураження

за стадіями розлади кровообігу:
1.компенсірованная (розширення вен без клінічес;
ких ознак розладу кровообігу)
2.субкомпенсірованная (болі і минущі набряки)
3.декомпенсірованная `А`-постійна пастозність
гомілок, біль, набряки, виражені трофічні
розлади шкіри (індурація, пігментація, екзема)
4.декомпенсірованная `б`-в даній стадії появля;
ються трофічні виразки.

за формою захворювання:
-спадна (переважає високий веновенозний
скидання через сафено-стегновий анастомоз або через
неспроможні перфоранти, що об`єднують велику
підшкірну і стегнові вени).
-висхідна (переважає низький веновенозний
скидання через неспроможні перфоранти на рівні
гомілки або через гирло малої підшкірної вени).

Клінічна картина: основним синдромом при вари;
підступи хвороби є хронічна венозна ні;
достатність конечності.Больние пред`являють жало;
б на наявність варикозно-розширених вен, підвищену
стомлюваність, тяжкість в ногах і набряки в області го;
леностопного суглоба, що посилюються до кінця робітничо;
го дня. У стадію компенсації може протікати біс;
симптомно, в стадію субкомпенсації скарги на Непос;
тоянние болю в області гомілки, минущі оте;
ки, що виникають при тривалому стоянні і зникаючі
в горизонтальному положенні, в стадію декомпенсації
хворі скаржаться на постійні відчуття тяжес;
ти, тупий біль в горизонтальному положенні, особливо
під час сну, нерідко виникають судоми в ікронож;
них м`язах, що супроводжуються короткочасними
гострими болями, появи трофічних розладів
часто передує болісний свербіж шкіри, переваж;
щественно вечорами.
При зборі анамнезу слід з`ясувати коли і в ка;
кому віці з`явилися перші ознаки варикозного
розширення вен і яка була динаміка появи
нових розширень вен.Такім шляхом з`ясовують форму
варикозної хвороби (висхідну або низхідно;
ю) Слід також з`ясувати чи не було захворювань
глибоких вен, що могло стати причиною розширення
поверхневих вен.Среді супутніх захворювань
часто можна виявити поперековий остеохондроз, пло;
костопіе (в 1 стадії-62%, у 2 стадії-87%, в 3 стаді;
і-100%), порушення діяльності кишечника у вигляді
хронічних закрепів у 60-70% больних.Прі зборі
спадкового анамнезу часто виявляють наявність
варикозної хвороби у близьких родичів.
При огляді за характером варикозного розширення
вен можна судити про локалізацію недостатніх кому;
мунікантних вен, пальпаторно можна оцінити перебуваючи;
ня підшкірних вен, визначити кровотік по арте;
ріо-венозного свищу і аускультативно прослухати
його.

Подібні симптоми зустрічаються на ранніх стадіях
облитерирующих захворювань артерій, площин;
ПІІ, явищах поперекового остеохондрозу. діагности;
ка варикозної хвороби при наявності скарг та від;
сутствии ознак здійснюється за допомогою рет;
роградной флебографії, де виявляється початкова
ступінь недостатності остиального клапана
великої підшкірної вени, клапанів глибоких вен бід;
ра і гомілки.
Розширення поверхневих вен зустрічаються при ве;
нозной дисплазиях і посттромботічеком синдромі.
Різні види ангіодисплазій розпізнаються по зро;
кам їх виникнення (зазвичай в ранньому дитячому віз;
рапіе) .Наявність артеріовенозних шунтів призводить до
прискореного зростання кінцівки. Місцева шкірна тим;
пература на стопі буває підвищеної, на шкірі конеч;
ності часто зустрічаються судинні плями-капіляр;
ні гемангіоми. Розширення поверхневих вен при
ангіодісплазіі відбувається внаслідок шунтування
артеріальної крові у вени.
Для відмінності посттромботической хвороби від вари;
підступи доводиться вдаватися до флебографіческім ис;
ледований. Складність розпізнавання посттромботі;
чеський хвороби полягає в тому, що вона чсто раз;
вивается на тлі варикозної хвороби. діагностику
облечают анамнестичні дані про перенесений тро;
мбозе глубокх вен, клінічні прояви якого
зазвичай яскраво виражени.Прі варикозної хвороби на
флебограмм визначаються Ектазій глибоких вен, але
контури їх ровми, контрастування однородное.Для
посттромботической хвороби характерні поширеною;
ненние набряки нижніх кінцівок, так як найбільш
часто зустрічається клубово-бедренноая локалізується;
ція оклюзії глибоких вен.Все ознаки порушень
венозного відтоку більш яскраво виражени.Індурація
підшкірної жирової клітковини захоплює значну;
кові велику площу на внутрішній, а іноді і
зовнішній поверхні нижньої половини гомілки.

Синдром нижньої порожнистої вени, обумовлений її ло;
кальной окклюзией, може викликати труднощі при
діагностиці варикозної болезні.Клініческіе прояв;
лення хвороби - помірна набряклість дистальних від;
делов обох нижніх кінцівок розширення по;
поверхневих вен, трофічні зміни м`яких тка;
ній такі ж, як і при варикозної хвороби. В
користь синдрому нижньої порожнистої вени свідчать
одночасне ураження обох кінцівок і при;
мірно однаковий ступінь декомпенсації венозного
відтоку

Гіперпігментація шкірних покривів в межах ниж;
ній половини гомілки зустрічається після удару, гема;
тому, дерматитів, але відсутність основного ознаки
варикозної хвороби-розширених вен виключає необ;
ходимость диференціальної діагностики.

Трофічні виразки на гомілки крім варикозної бо;
лезни зустрічаються після важких переломів кісток,
ускладнилися остеомієліт, при сіфілому, після уку;
сов комах і жівотних.Варікозная хвороба ослож;
ється трофічними виразками у випадках декомпенсації
венозного відтоку, тому, як правило, спостерігаються
виражені розширення поверхневі вен.

У діагностиці варикозної хвороби велике значення
мають функціональні проби для оцінки стану
клапанного апарату глибоких, перфорантних і по;
поверхневих вен:
1.Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. У положе;
ванні хворого лежачи піднімають досліджувану кінцівку
для спорожнення поверхневих вен, після чого про;
ласть впадання великої підшкірної вени стегна прижився;
мают пальцями і хворий переходить у вертикальне
положеніе.Подкожние вени спочатку залишаються в спав;
шемся стані, проте, в наступні 30 сек. сел;
тепенно наповнюються кров`ю, що надходить з перифе;
ріі.Еслі ж відразу ж після того, як хворий
встане на ноги, припинити здавлення великої під;
шкірної вени, то варикозно розширені вени у вигляді
ретроградної біжить пульсової хвилі заповнюються
кров`ю внаслідок недостатності клапанів. 4 ва;
ріанта оцінки результатів:
-позитивний (вказує на недостатність кла;
панів великої підшкірної вени при її швидкому заповнені;
неніі).
-негативний: поверхневі вени швидко заповнені;
няются до усунення здавлення великої підшкірної
вени внаслідок неспроможності клапанів перфо;
рантних вен і наповнення їх не збільшується при
усунення здавлення.
-подвійний позитивний результат: поверхневі
вени швидко заповнюються до усунення здавлення
великої підшкірної вени, а після усунення сдавле;
ня напруга стінок вен різко зростає.
-нульовий результат: вени заповнюються поволі, а
здавлення і усунення останнього на ступінь і
швидкість цього заповнення не впливає.

2.Сімптом Гакенбруха: при кашлі відбувається обра;
тання ретроградної пульсової хвилі в основний
стовбур великої підшкірної вени при недостатності
остиального клапана.

Відео: Судинна хірургія

3.Проба Барроу-Шейніса: досліджуваний лежить на
спині, після спорожнення поверхневих вен в під;
нятой нозі в цьому положенні на неї накладають три
джгута, здавлюють тільки підшкірні вени над
овальної ямкою, над колінним суглобом, під колінним
суставом.Затем хворий переходить у вертикальне
положеніе.Бистрое набухання вузлів на якомусь
ділянці кінцівки вказує на наявність на даному
відрізку вен з недостатніми клапа;
намі.Точную локалізацію перфорантов можна устано;
вити, переміщаючи нижній джгут.

4.Проба Пратта дозволяє встановити наявність не;
достатності клапанів вен і їх
рівень: в горизонтальному положенні хворого під;
нимают досліджувану кінцівку і енергійним поглинутої зразка;
ням від периферії до центру спорожнюють подкожу;
ні вени.Накладивают гумовий бинт від заснування
пальців до пупартовой зв`язки для повного здавлення
тільки підшкірних вен.Затем над бинтом під овальної
ямкою накладають гумовий джгут для стискання
підшкірної вени і усунення зворотного струму по
ней.Больной переходить у вертикальне положення і
досліджує по одному витку зверху повільно снима;
ет гумовий бинт, як тільки між джгутом і бинтом
відкривається проміжок шириною в долоню, під палю;
тому туго накладається другий гумовий бинт, кото;
рий поступово обвиває кінцівку донизу в міру
того, як виток за витком знімається перший Еллас;
тично бінт.Прі цьому між бинтами повинен осту;
тися проміжок в 5-6 см., на якому зазначаються
розчином Діамантовий зелені наповнюються вари;
підступи вузли (місця впадання коммунікантного вени з
недостатніми клапанамі.Такім шляхом обстежується
вся кінцівку.

5. `` Маршевая проба `` Делеба-Пертеса. служить для
визначення прохідності глибоких вен.В веттіко;
ному положенні хворого при максимально напол;
-наних поверхневих венах на нижню третину стегна
накладають гумовий джгут або манжету тонометра
р = 50-60 мм.рт.ст. Після цього хворому пропонує;
ся рухатися швидким кроком протягом 5-10 мін.Прі
хорошої прохідності глибоких вен, повноцінності їх
клапанів і клапанів перфорантних вен спорожнення
поверхневих вен відбувається протягом однієї міну;
ти.Еслі наповнені поверхневі вени після
`` Маршу `` не спадуть, а, навпаки, виникає ще бо;
леї виражена напруга-то це свідчить про
непрохідність глибоких вен.

Додаткові методи дослідження:

1. Флебографія є найбільш інформативним і
об`єктивним методом дослідження варикозної болез;
ні.Флебографія може бути проведена при всередині;
кістковому, внутрішньовенному і навіть при внутрішньоартеріальному
введенні контрасту. Перш за все застосовуються вос;
ходящая флебографія за допомогою пункції тильній
вени стопи для вивчення прохідності глибоких вен
гомілки і стегна, стану перфорантних і по;
поверхневих вен.Нісходящая флебографія дозволяє
виявити неспроможність клапанів стегнової і
великої підшкірної вен. Контрастний препарат вводять
в стегнову вену в паховій області через товсту
голку на висоті проби Вальсальви. Відня гомілки
контрастируются шляхом чрезкожной пункції підступ;
ної вени.
Показання до флебографії:
-уточнення локалізації і стану клапанів в
глибоких і поверхневих венах
-определеміе характеру патологічних змін
глибоких вен і ступеня їх прохідності
-проведення диференціальної діагностики діагнос;
тики з посттромботической хворобою і лімфостаз
-виявлення атипових форм варикозного розширення
поверхневих вен з наявністю гемангіом, або Веноза;
ної ангіодісплазіі
-виявлення післяопераційних рецидивів, а також
ознак захворювання без наявності варикозного рас;
ширения поверхневих вен.

2. Гемодинамічні методи діагностики
-доплерографія
-реовазографія (методика інтегральної реографії
тіла по Тищенко 1971 г.)
-плетизмография (венозна оклюзійна плетізмог;
рафія заснована на реєстрації зміни обсягу до;
кінцівки в залежності від кровінаполненія)
-термографія
-полярографія
-флебоманометрія (векторна флебоманометрія по
Швальбе визначає різницю тисків в кожній точ;
ке в залежності від того проводиться вимір по
ходу або проти течії крові).

3. Визначення в плазмі крові продуктів деграде;
ції фібрину.

Диференціальна діагностика:

Найбільш ранні стадії розвитку варикозної хвороби
складні для діагностики, так як відсутній її ос;
новной ознака-варикозне розширення поверностние
вен.заболеванія виявляється на підставі обтяжений;
ного сімейного анамнезу і на постійно зустрічаю;
щихся підвищеної утомлчемості кінцівки, невизначеним;
ленних помірних больових відчуттів в гомілках, коли
інші причини таких симптомів відсутні.
Лікування варикозної болезні.Консерватівное лікування
показано в допологовому періоді, при відмові хворого
від оперативного лікування, при локальних помірно ви;
заражених зміни підшкірних вен і при наявності
серйозних протипоказань до операції. У цих слу;
чаях призначають носіння елластіческіх панчохи, лікув;
ву фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури і
лікарські препарати, що знімають відчуття тяжкості
і болю і повишющіе тонус вен. найефективнішим
засобом консервативної терапії є елласті;
етичні пов`язки. Панчохи необхідно надягати на під;
нятую конеченость поле спорожнення варикозно-рас;
ширення вен, в такому ж положенні накладають і
еластичний бинт від кінчиків пальців стопи.Еті ме;
роприятия можуть тимчасово покращувати гемодинаміку і
до певної міри перешкоджати швидкому прог;
рессірованію патологічного процесу. слід
пам`ятати, що після 40 років у 90% жінок, з варикоз;
вим розширенням вен є плоскостопість, при цьому
важливим є правильний Подоров взуття, основні вимоги до
якої: каблук не більше 4 см., стійкий, підошва
гнучка, взуття повинна бути добре проникною для
повітря, у ботіок і чобіт бажано наявність шну;
ровки, щоб дозувати компресію. Високу ефек;
тивность цинк-желатинових пов`язок для лікування ва;
рікозних зазначив Б.В. Огнев в 1940р, але до сих пір
метод не втратив свого значення. другий старий
метод консервативної терапії передбачає максі;
мальное перебування хворого в ліжку з піднесений;
вим становищем кінцівки З венотоніческіх
засобів призначають еськузан по 15 крапель 3 рази на
день перед їжею, глівенол по 1 капсулі 4 рази на
день після еди.Індівідуально призначаються антіагре;
Гант (аспірин, курантил) і засоби, що поліпшують
мікроциркуляцію (трентал) Місцево застосовують троксе;
Вазин.
Принципи оперативного лікування варикозної хвороби:
1.Операція по ліквідації віно-венозних скидів.
-перев`язка сафено-стегнового співустя
-перев`язка підколінно-стегнового співустя
-надфасціальная перев`язка перфорантних вен
-подфасціальной перев`язка перфорантних вен
2.Операціі по ліквідації варикозно-змінених по;
поверхневих вен
-венекстракція на зондах (по Бебкок)
-висічення по частинах (по наратив)
3.Ліквідація недостатності клапанів
-екстравазальна корекція клапанів за методикою
А.І.Веденского
4.Склерозіующіе і обтураційні методи ліквідації
патологічного течії крові
-ін`єкційно-склерозуючий метод
-обтурація заднеберцових вен за методом А.І.Ве;
Денська.

Післяопераційний період:
Активний руховий режим вже в перші ні після
операції (збільшення тривалості ходьби на
5-10 хвилин в день), але навантаження на черевний прес
тільки в положенні на лежачи на спині.
Дієта-уникати водного навантаження і запорів.
Аспірин по 1/4 таблетки 2 рази на день після їди.
Еллатічний бинт протягом 2-х місяців.

Відео: Хірургія. Територія Любові. Трейлер. Серіал. StarMedia. мелодрама