Хірургія - постхолецистектомічний синдром

Відео: Постхолецистектомічний синдром

URL

Велика кількість холецистектомій, які сейчс виконан;
няются майже у всіх лікувальних установах, неминуче робить
актуальною проблему так званого Постхолецистектомічний;
го синдрому (ПХЕС). Потрібно зауважити, що слід завжди де;
-лать це застереження, тому що клінічно уловлюються якісь чи;
бо симптоми, безумовно, пов`язані з видаленням жовчного пу;
Зирян.
Відомо, що майже у 2/3 хворих з рецидивуючим каль;
кулязним холециститом виявляється "відключений" желчнийпу;
зирь, а в багатьох випадках він є рубцовоізме;
ненний мішечок, заповнений камінням, тобто втратив свої
функції. Однак, термін ПХЕС виявився зручним і увійшов в
практику. В якості попереднього діагнозу він цілком
правильний і націлює на з`ясування певних причин небі;
лагополучіе після холецистектомії: якийсь період з`явилися;
мися болями у верхній половині живота, диспепсичні
розладами, нерідко з жовтяницею, а в частині випадків з на;
ружной жовчним свищом. Разом з тим розпізнавання причин
ПХЕС викликає утруднення як у хірургів, так і у терапії;
тов. У частині випадків причини розладів пов`язані з терапією;
тическими, неврологічними, психічними та іншими заболева;
нями, а в інших випадках (приблизно 50%) причиною стараданія
виявляються захворювання і ускладнення холецистектомії, а так;
ж інші патологічні стани, які можуть бути устра;
нени тільки шляхом повторного оперативного втручання.
Запропоновано багато класифікацій ПХЕС, в більшості кото;
яких робиться спроба розподілити хворих в зале;
мости від можливої причини виниклих розладів після холі;
цистектомії.
Ми ж пропонує нескладну робочу класифікацію ПХЕС,
полегшує цілеспрямоване обстеження хворих, ніж при;
ходиться займатися кожному лікарю, до якого звертається з
скаргами хворий після холецистектомії. В підсумку
встановлюються причини ПХЕС.
Якщо дотримуватися певну систему обстеження, то ви;
яснень всіх цих причин ПХЕС не складе значних складність;
ностей. НА протягом багатьох років практичної роботи виробок;
тани підходи до розпізнавання ПХЕС.
Схема проста, всі хворі з ПХЕС легко розподіляються на
3 групи.
1 - особи із зовнішнім жовчним свищом, розвиненими після
операції або з`явилися через деякий час після неї.
2 - хворі, що надходять в стані жовтяниці або з дан;
ними про що мала місце короткочасної жовтяниці (жовтяниця в
анамнезі), зазвичай пов`язана з больовими нападами в верхній
половині живота.
3 - інші хворі, тобто особи з болями в животі і
диспепсичні розлади після видалення жовчного пузи;
ря, але без зовнішнього жовчного свища і жовтяниці. Характер бо;
лей в животі у хворих з ПХЕС може бути різним - як типич;
ні больові напади з відомими рисами печінкової або
панкреатичної коліки, так і зі змащеній картиною коліки
або без неї. На цьому попередньому етапі діагностики більш
точна диференціювання характеру болю в животі не потрібна.
Майже у всіх хворих відзначаються диспепсичні розлади
в тій чи іншій мірі вираженості.
У хворих з зовнішнім жовчним свищом питання діагностики
швидко об`єктивного і спірно вирішуються за допомогою холефісту;
лографіі. У ряді випадків жовчний свищ з`являється після холі;
цистектомії і не загоюється, але частіше буває пов`язаний з холедоха;
томіей і зовнішнім дренуванням проток. стійкість свища
змушує з`ясувати причину його незагоєною.
У цю групу включені хворі, у яких свищ не загоюються
протягом одного місяця. Виявлені причини зовнішнього желч;
ного свища: холедохолітіаз, структури проток, рак органів
біліопанкреатіческой області, стенозуючий папіліт і дру;
Гії (холангіт, панкреонекроз, інфільтрат). зовнішні жовчні
свищі розвинулися в основному в зв`язку з залишеними в протоках
камінням (приблизно 78,4%), неусуненими структурами прото;
ков і виникли ятрогенними ушкодженнями їх (16,2%).
Необхідність оперувати таких хворих або видаляти у
них каміння проток неоперативним шляхом через Свищева хід
або розсічений дуоденальний сосок дуже висока - 98,7%.
Хворих другої групи слід розділити на дві підгрупи
- надходять в стані жовтяниці і з жовтяниці в анамнезі.
При обстеженні хворих з ПХЕС в стані жовтяниці в
Нині діагностичні можливості розширилися за
рахунок УЗД, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а також ЯМР. Використовуючи ці метори і
перш за все, УЗІ, РХПЛ, ЧЧХ, можна точно і швидко з`ясувати
причину жовтяниці. Найбільш частими причинами жовтяниці були
камені в жовчних протоках (25,8%), структури проток
(17,3%), і наслідки їх випадкового пошкодження при холі;
цистектомії (11,6%).
Більш рідкісними причинами жовтяниці виявилися холангіт, опу;
холи жовчних проток, підшлункової залози і великого дуо;
денального соска, цироз печінки, стенозуючий у 80% хворих
цієї групи необхідні повторні операції, без яких дзвінка;
доровленіе неможливо.
Важливо підкреслити, що у 19% хворих з ПХЕС при наявності
жовтяниці операція не показана і навіть шкідлива, тому що високий
рівень билирубинемии пов`язаний у них з гепатитом, цирозом пе;
чени, панкреатитом і ін.
Необхідно дотримуватися принципів онкологічної насторожений;
ності у хворих з ПХЕС і механічну жовтяницю.
Виявлені причини больових нападів в животі з коротким;
пасової жовтяницею (жовтяниця в анамнезі) після перенесеної
холецистектомії найчастіше складають: холедохолітіаз (35%),
хронічний панкреатит (23%), холангіт, стенозуючий папил;
лит, надлишкового довга культу пузирногопротоки, цироз
печінки, виразка 12-палої кишки, склерозуючий холангіт, рак
підшлункової залози і інші.
В цілому цієї групи хворі бувають оперовані
і у них усуваються причини страждання.
Третя група хворих з ПХЕС - це особи, у яких віз;
ника больові напади в животі без жовтяниці і у яких немає
зовнішнього жовчного свища. Вона найбільша, буває при обсле;
нях.
Практика показала, що, розпізнаючи причину розладів
у них, важливо знати ширину жовчних проток, в
зв`язку з цим треба виділяти осіб з широким загальним жовчним про;
струмом (внутрішній діаметр перевищує 10 мм) і вузьким (ме;
неї 10 мм).
Цей поділ умовно і практично більшу частину хворих
першої групи становлять особи з діаметром загальної жовчної
протоки 15-20 мм і більше, а в другій групі - зазвичай 5-7 мм
і менш. Звичайно, важливо знати, діаметр протоки у хворих до
операції або під час операції, що буде свідчити
про розширення проток після операції або відсутність таких
змін. Розширення проток, як відомо, - важливі дока;
зання, біліарної гіпертензії, яке не завжди проти;
кає з видимої жовтяницею. Досить точні зведення були по;
улчени за допомогою УЗД, в / кої холеграфии і ренгтенологі;
чеського дослідження шлунка і кишечника. причиною больові
нападів в животі у осіб з широкими жовчними протоками без
жовтяниці наступні: хронічний панкреатит - 32%, холедохолі;
тіаз - 26%, хронічний гастрит, гастродуоденіт, стенозуючий;
щий папиллит, хронічний коліт, виразка 12-палої кишки, рак
підшлункової залози і ін. Необхідність в активних методах
лікування менше, ніж в попередніх групах. Але все-таки у каж;
дого другого хворого вона може бути реальною.
Група осіб зі скаргами на болі в животі і диспепсичні
расстрйоства після холецистектомії без жовтяниці і зовнішнього
жовчного свища з неширокими жовчними протоками найбільша за
чисельності, а необхідність в хірургічних методах лікування
у них найменша. У осіб цієї групи виявляються самі різно;
образні захворювання, психоневрологічні розлади,
клімакс, наркоманія, стенокардія, спондилоартроз та інші.
Але разом з тим потрібно підкреслити, що хоча і рідко можуть
виявитися навіть в нерозширена жовчних протоках камені, що
відзначено у 3% хворих цієї групи.
Отже, розподіл хворих на 3 основні групи позво;
ляють проводити обстеження і націлює на певну
частоту тих чи інших біліопанкреатіческой патологічних з;
змін і інших захворювань, що уточнюється за допомогою сучас;
сних методів об`єктивної діагностики.
Необхідність в активних в тому числі і оперативних вме;
шательств цих групах різна і коливається від 98,7% до
12,5%.
Необхідність в активних, в тому числі і оперативних,
втручаннях в цих групах різна і коливається від 98,7%
до 12,5%. Виділення хворих потребують повторному опера;
тивно втручанні після раніше перенесеної холецістекто;
мии, на даний час не зустрічає значних труднощів.