Хірургія калькульознийхолецистит

URL

Обстеження хворого з жовчнокам`яну хворобу.
Орієнтовною основою дії при обстеженні біль;
ного з жовчнокам`яну хворобу є прийнятий на кафедрі
план обсдеованія хірургічного хворого.
Алгоритм клінічного обстеження являє собою
виявлення найбільш яскравого симптому у хворої, наприклад, біль
в правому підребер`ї.
При обстеженні хворий з жовчнокам`яну хворобу пре;
подавач повинен відзначити, що камені в жовчному міхурі часто
нічим себе не проявляють протягом багатьох років і зовсім неред;
до несподівано виявляються на патологоанатомічному вскри;
тії у померлих від різних причин і ніколи не мали ка;
ких-яких симптомів захворювання печінки або жовчних шляхів. Так
і тоді, коли жовчнокам`яна хвороба чітко виражена її
клінічні прояви у багатьох хворих виникають лише пери;
одически, а світлі безсимптомні проміжки тривають
часто багато місяців і навіть років. Слід мати на увазі також і
ту обставину, що виявляють на операції або при
патологоанатомічному розтині раку жовчного міхура частіше
всього супроводжує наявність каменів.
Симптоми хвороби виникають тоді, коли каміння, перемеща;
Ясь всередині жовчних шляхів, займуть положення, при якому ста;
нут перешкодою для струму жовчі з міхура або з проток в
12-палої кишки. Найчастіше це викликається проникненням
каменю в протоки міхура або в шийку жовчного міхура. Якщо ж
камінь знаходиться в холедохе, то приступ виникає в тому слу;
чаї, коли він закриє найвужчий термінальний його ділянку.
В результаті порушення відтоку жовчі виникає жовчна гіпер;
тензия, посилено скорочуються м`язи жовчного міхура, прото;
ков, що призводить до типового больового приступу. локалізація
болів в правому підребер`ї, з іррадіацією в праву подлапа;
точну область, лопатку, передпліччя, плече, а іноді і в по;
ояснічную область. Однак нерідко біль поширюється на
всю епігастральній ділянці і область серця. Хворі не на;
ходять зручного положення тіла, метушаться, стогнуть і навіть кри;
чат. Часто напади супроводжуються нудотою і блювотою, кото;
раю може бути багаторазовою, але стан хворих не улучша;
ет. Іноді спостерігається здуття живота. порушення евакуації
вмісту жовчного міхура активізує запальний про;
процес в його стінці. Підвищується температура тіла, частіше не бо;
леї 38, але при важкій інфекції, що розвивається гнійному
запаленні жовчних проток (холангіт), або формуванні
закритих гнійних вогнищ в жовчному міхурі або оточуючих тка;
нях вона досягає і 40 і супроводжується ознобами. При важки;
лих нападах гострого холециститу і розвитку ускладнень
виступають ознаки інтоксикації - суха мова, загострюються
риси обличчя, тахікардія, жовтушність шкіри та склер і ін. Іног;
нехай розвивається колліпс. При расспросе хворого желчнокамен;
ної хворобою звертається увага на наявність попередніх
нападів, супроводжувалися вони підвищенням температури ті;
ла, а якщо слідом за нападом розвивалася жовтяниця, то були
Чи коливання в її інтенсивності.
Типова картина нападу жовчнокам`яної хвороби не
завжди досить виразна, особливо в осіб похилого віз;
віку. Максимальна інтенсивність болю спостерігається іноді не
в правому підребер`ї, а в надчеревній ділянці або навіть зліва
від середньої лінії живота. За своєю локалізації та характеру
болю можуть дуже схожим на серцеві і в таких випадках
помилково підозрюється інфаркт міокарда. Часто напади віз;
ника після рясної їжі або прийому жирної смаженої їжі.
Це пояснюється активним скороченням жовчного міхура, що
веде до переміщення лежать в ньому каменів, що створюють пре;
перешкоджає для проходження жовчі в протоки. Однак, навіть соб;
людний суворої дієти не охороняє надійно від нападів
жовчної коліки або гострого холециститу. Відомо, що їх мо;
жет також провокувати струс або різке згинання тіла.
Тривалість і тяжкість нападів залежать від декількох
факторів: тривалості затримки евакуації вмісту
жовчного міхура і жовчної гіпертезніі, від наявності і виру;
лентності інфекції, порушення кровопостачання стінки жовчного
міхура, характеру наступили в ньому морфологічних зраді;
ний, і, нарешті, від стану імунних сил організму.
При обстеженні хворий важливо підкреслити його Анам;
нестітческую частина, в той же час в ряді випадків дуже мно;
гое дає і дослідження місцевого статусу, головним чином,
живота. При огляді можна виявити жовтушність склер і слі;
зістной м`якістю неба, а також шкіри, наявність кровоізмене;
ний,? висипів, расчесов шкіри. При ускладненому перебігу жовчно;
кам`яної хвороби можлива поява вільної рідини в
черевної порожнини, посилення венозної мережі передньої черевної
стінки. Обов`язково проводиться огляд калових мас і сечі
хворого з оцінкою їх кольору.
При? живота важливо з`ясувати характер? і поверхні пе;
чени, визначити чи немає збільшення жовчного міхура.
Для підтвердження передбачуваного діагнозу, вибору мето;
да лікування і передопераційної підготовки слід намітити
необхідні в даному конкретному випадку необхідні лабораторіях;
торні, рентгенологічні, інструментальні та інші методи
дослідження. Використовуючи матеріал навчально-методичного кабі;
нету, навчальні рентгенограми потрібно повідомити методи рентгено;
логічної діагностики захворювань жовчних шляхів: безконта;
вікової оглядова рентгенографія, пероральна холецістогра;
фія, внутрішньовенна холецістохолангіографія, ЧЧХ, РХПГ, заради;
оізотопном методі, операційної холанігографіі.
Особлива увага приділяється диференціальної діагностики
цього захворювання з хронічним гастритом, виразкою шлунка,
хронічним панкреатитом, колітом.
Різноманітні ускладнення жовчнокам`яної хвороби.
Холедохолітіаз - камені з жовчного міхура часто виходять
через протоки міхура в загальних жовчний протік. Якщо вони невеликі, то
в той чи інший час коніременти разом з жовчю виливаються в
12-палої кишки. При цьому, так само як і при проходженні
через протоки міхура, камені створюють перешкоду для струму
жовчі, виникає печінкова колька або напад гострого холі;
циститу. Лише при дуже дрібних каменях або значно роз;
корінних протоках проходження каменів не викликає больових симп;
томів. Але більші камені не можуть, та й дрібні конкре;
менти нерідко довгий час знаходяться в протоках, а відкладення
жовчного осаду поступово збільшує їх розміри. камені в
протоках впроваджуються в область дуоденального соска. виникає
больовий напад. Його особливість полягає в появі на сле;
дме день жовтяниці, що супроводжується потемніння сечі і не;
рідко шкірним свербінням. Подальший перебіг процесу двояке: ка;
мень може зміститися проксимально або пройде в 12-палої
кишку. І в тому і в іншому випадку стік жовчі в кишку віднов;
новится, болі прекратяться і жовтяниця піде на спад. камінь
може міцно вклинитися в вихідний відділ загальної жовчної
протоки. В цьому випадку жовтяниця поступово наростає, досягнень;
гаю через 2-3 тижні максимального рівня, хоча больові ощу;
щення, якщо не розвиваються запальні процеси, умень;
шаюьтся або зовсім зникають. Загальний стан хворого про;
должает погіршуватися, з`являються ознаки печінкової недостатності;
точності, і коли з операцією запізнюються, може наступити
смерть. Слід розібрати і інші ускладнення жовчнокам`яної
хвороби: хронічний холангіт, рубцеве зморщування жовчного
міхура,?,? його, а також хронічний холецистопанкреатит,
пузирнокішечние свищі. Всі ці ускладнення вимагають активної
хірургічної корекції.
Під час обговорення хірургічного лікування жовчнокам`яної бо;
лезни звертається увага слухачів, що воно повинно бути
спрямоване не тільки на усунення конірементов, які перебувають
в жовчному міхурі або протоках, а й на створення умов, при
яких камінці не будуть утворюватися знову. За допомогою
консервативних заходів жодну з цих завдань вирішити поки не уда;
ється. Правда, останнім часом робляться спроби использова;
ня медикаментозних засобів змінити склад жовчі і розчинів;
рить коніременти.
Певні успіхи досягнуті літотрипсією в жовчних
шляхах з використанням еле, електрогідравлічного
удару, променями лазера.
Залежно від особливостей патологічного процесу у
різних хворих обсяг операції може бути різним, але в
основі лікування жовчнокам`яної хвороби лежить холецистектомія.
Особливе місце в даний час займають лапароскопічні
способи лікування жовчнокам`яної хвороби.
Операцію холедохотомію пріходітсья виконувати при холедо;
холітіазе з обов`язковою ревізією проток, видалення каменів.
До холедохотоміі доводиться вдаватися також при важкому гній;
ном холангите. Показання до холедохотоміі не слід сужі;
вать, тому що це може привести до залишення каменів. холедоха;
томия істотно не збільшує тяжкість хірургічного вме;
шательств і перебігу післяопераційного періоду. Коли про;
ходимость проток не порушена, ми віддає перевагу на;
ружной дренированию їх Т-образним дренажем з гуми. такий
дренаж вигідно відрізняється тим, що при випадковому залишення
конірементов в протоках після операційному періоді через ні;
го їх легко видалити без нової операції. непоміченими під
час операції коніременти залишиться у 7% хворих незважаючи
на використання всіх сучасних методів ревізії жовчних
шляхів під час самого втручання.
Слід нагадати слухачам, що принципово всіх
хворих з жовчнокам`яної хворобою слід піддавати опера;
ції, якщо немає серйозних протипоказань, пов`язаних з важки;
лимі супутніми захворюваннями. Гідне місце в настою;
ний час в хірургії холедохолитиаза зайняла застосовується на
різних етапах лікування ендоспотіческая папіллосфінітеротомія.
Причому успіх зазвичай досягається в 75% випадків.
У величезної більшості хворих хірургічне лікування
жовчнокам`яної хвороби забезпечує хороші результати, але
приблизно у 10% оперованих з`являються больові напади,
подібні до тих, які були до хірургічного вмешательста;
ва. У цих випадках говорять про так званому ПХЕС. Причина
больових нападів миє бути пов`язана з дефектами проведений;
ної операції: залишені в протоках камені, нерозпізнані
структури проток, випадкове пошкодження проток. Крім
того, причиною больових нападів можуть бути хронічний
панкреатит, холангіт ті інших захворювання, симптоми яких
помилково розцінюються як ознаки печінкових кольок.
Слухачі, які беруть участь в якості асистентів в операції
свого хворого, бачать патологічні зміни жовчних пу;
тей, в тому числі і на проведеної за показаннями рентгенотеле;
ВІЗІОН холантоскопіі, виконують доступ до жовчних шляхах,
окремі етапи холецистектомії або холедохотоміі, зашивають
рану і ін.
На другий день після операції доповідають особливості
хірургічного втручання, проводять спостереження в послео;
пераціонном періоді, знайомляться з особливостями лікування пров;
вих днів після операції, можливими ускладненнями і боротьбою з
ними.
Диспансерне спостереження здійснюється згідно з наказом
МО.
Військово-лікарська експертиза проводиться по ст.30 наказу
МО N. Після оперативних втручань можливо також
застосування ст. даного наказу.
3.Самостоятельная курация хворих під керівництвом пре;
подавача (начальника відділення).
Під час цієї частини занять слухачі беруть участь в кура;
ції свого хворого, оформляють медичну документацію в
повному обсязі, проводять лікувально-діагностичні процедури,
знайомляться з лабораторними, інструментальними або рентгено;
логічними методами для постановки попереднього або
остаточного діагнозу, стежать за перебігом послеоперацион;
ного періоду хворого.
Крім того викладач (поч. Отеделенія) призначає
слухачам хворих або з жовчнокам`яну хворобу, або
хворих із захворюваннями, які розбиралися або будуть раз;
бираться з заболеваніяі, які розбиралися або будуть раз;
бираться в діфференціальнодіагностіческіх плані.
Метою цієї повсякденному частини занять є закріплений;
ня практичних навичок слухачами з дослідження хворих
сразнимі клінічними варіантами перебігу жовчнокам`яної бо;
лезни і особливостями захворювання, які можуть вплинути на
вибір лікувальної практики.
Крім того обов`язковими є участь слухачів в
обходах хворих начальника кафедри, начальників відділень,
клінічних розборах хворих, на яких представляються па;
ціент з жовчнокам`яну хворобу.
4. Після останньої перерви підбиваючи підсумки заняття пре;
подавач оцінює ступінь підготовленості слухачів,
звертає їхню увагу на помилки, допущені при проведенні
заняття, що стосуються анатомії жовчних шляхів, методики обсле;
нання хворих з жовчнокам`яної хворобою, діагностики, в
тому числі диференціальної, додаткових методів обстежують;
вання, розбору можливих ускладнень (перфорація, перитоніт,
холангіт, механічна жовтяниця). При необхідності препода;
ватель використовує ситуаційні задачі.
5. Контрольні питання для підготовки до заняття.
а) Вкажіть рентгенологічні методи калькулезним холі;
циститом без жовтяниці;
б) вкажіть найбільш ймовірні причини утворення каменів
в жовчному міхурі;
в) чим характеризується печінкова колька (клінічна
картина);
г) чи може привести до механічної жовтяниці камінь, об;
турірующій міхуровопротока, або облітерація протоки?
д) вкажіть ускладнення хронічного кальклезного холі;
циститу;
е) чому при хронічному кальпулезном холециститі, як
правило, не буває синдрому Курвуазьє?
ж) вкажіть причину водянки жовчного міхура;
з) які клінічні ознаки хаарктерізуют водянку
жовчного міхура?
і) який обсяг оперативного втручання при Хроні;
зації калькулезном холециститі без каменів у загальній жовчній
протоці?
к) вкажіть клінічні ознаки холедохолитиаза;
л) перерахуйте методи інтраопераційної діагностики хо;
ледохолітіаза;
м) який обсяг хірургічного втручання у хворих з
хронічним калькульозним холециститом і одиночним каменем в
загальному жовчному протоці без порушення прохідності в його тер;
номінальної відділі;
н) перерахуйте показання до оперативного лікування при хро;
ническом калькулезном холециститі;
о) який обсяг операції у хворого хронічним кальку;
корисних холециститом, у якого виявлений одиночний камінь в
жовчному міхурі?
п) постхолецистектомічний синдром - це самсотоятель;
ве захворювання? Якщо немає, то що означає це поняття?
р) вкажіть відмінність між водянкою жовчного міхура і
синдромом Курвуазьє?
с) назвіть оперативні втручання при холедохолітіа;
зе;
т) вкажіть причини механічної жовтяниці;
у) перерахуйте ренгтенологіческі і інструментальні ме;
методи визначення причин механічної жовтяниці;
ф) як ви собі уявляєте патогенез ва освіти желч;
нокішечного свища при холециститі?
х) як може виникнути обтураційна кишкова непрохо;
ність обумовлена жовчнокам`яну хворобу?