Терапія-парадокси серцевої недостатності: погляд на проблему на рубежі століть

З медичної точки зору, всю історію людства можна розділити на епохи, відмітними рисами яких були "головні"захворювання, часто визначали напрямки розвитку, а часом долі цілих народів і держав. Так, наприклад, похмуре середньовіччя Європі було "похмурим" не тільки через Святої Інквізиції, нов першу чергу завдяки вигублюють епідеміям чуми і оспи.Непреодолімим бар`єром на шляху відкриттів нових материків і контінентовстоялі НЕ штормове моря і океани, а цинга і малярія. Ще не істерлісьіз пам`яті поколінь більш пізні "медичні катаклізми", Наприклад,"холерні бунти" в Росії в середині XIX в. або пандемія грипу"іспанки" в Європі вже в столітті XX.
Який же "основний діагноз" буде поставленвторой половині сторіччя? Безумовно, одним з главнихпретендентов на цей "титул" є атеросклероз і його последствія- гіпертонія, ішемічна болезньсердца і серцева недостатність. Причому, на думку некоторихісследователей, саме хронічна серцева недостатність (ХСН) стане основною проблемою кардіології, з якою доведеться столкнутьсяобществу в найближчі 50 років [1].
Вже до теперішнього часу кількість госпіталізацій, зумовлених серцевою недостатністю, перевищує число госпіталізацій, пов`язаних c інфарктом міокарда і стенокардію разом узятих ітолько в США становить близько 5% всіх (!) Госпіталізацій средівзрослого населення. В цілому по країні від цього захворювання страдаетне менше 1,5% дорослих американців (близько 3 млн осіб) і ежегодноіх число збільшується ще на 400 тис. У Європейському Сообществеоценка захворюваності ХСН більш різнорідна, але не менш песимістична:від 2 до 10 млн випадків на 500 млн популяцію, що становить от0,4 до 2% [2].
Крім широкого поширення серцеву недостаточностьхарактерізует високий рівень інвалідизації та смертності. Достаточносказать, що 70% чоловіків і 63% жінок з діагнозом ХСН вмирають напротязі 6 років після появи перших клінічних ознак захворювання, причому до половини всіх смертей припадає вже наперший рік хвороби [3]. Навіть для лікарів виглядає парадоксальнимтот факт, що прогноз хворих з ХСН часто гірше, ніж у багатьох онкологіческіхпаціентов.
Загальним для всіх епідеміологічних ісследованійявляется висновок про різке підвищення захворюваності серцевої недостаточностьюс збільшенням віку хворих. Найбільш показовий подтвержденіеетому дається під Фремінгемского дослідження: поширення ХСНв протягом 30 років життя драматично зростає з 1% в популяціі50 - 59-річних до 10% в групі 80 - 89-річних жителів. Цей феноменсоставляет головний парадокс ХСН, оскільки погано пов`язується сізвестнимі даними про поліпшення ситуації з серцево-сосудістимізаболеваніямі взагалі і на ішемічну хворобу серця, в частності.Доказано, що в наші дні саме ІХС є найчастішою прічінойразвітія ХСН. Активні заходи, що вживаються щодо усунення іліуменьшенію впливу чинників ризику (гіпертонії, куріння, гіперхолестеринемії), сприяли зниженню захворюваності ІХС та її більш доброкачественномутеченію- з іншого боку, повсюдне впровадження в 80-х годахтромболітіческой терапії при гострому інфаркті міокарда значітельноулучшіло прогноз цих пацієнтів. Цілком можливо, що все большеечісло хворих на ІХС виживає тільки для того, щоб "дочекатися"розвитку серцевої недостатності в більш пізньому періоді заболеванія.В тій же мірі це стосується хворих ревматичними вадами серця, а також і дилатаційною кардіоміопатією.
Концепція насувається епідемії ХСН була "прорахована"на симуляційної моделі розвитку захворювання до 2010 р на прімереНідерландов [4]. Розрахунки пророкують зниження распространенностіХСН в популяції пацієнтів до 60 років, що з лишком "компенсується"зростанням цього показника в старших вікових групах (рис. 1) .Цей зростання буде чітко посилюватися у міру старіння населенія.В абсолютних цифрах передбачається збільшення распространенностіХСН на 70%, а при корекції цього показника на збільшення среднеговозраста жителів "чистий" приріст поширеності заболеваніясоставіт 20% [4].
Таким чином, значення серцевої недостаточностідля системи охорони здоров`я буде неухильно зростати, прічеметот зростання неминуче, оскільки він стимулюється поліпшенням профілактики, ранньої діагностики та вдосконаленням методів лікування серцево-сосудістихзаболеваній.
"постаріння" контингенту пацієнтів з ХСН стольже неминуче буде супроводжуватися зростанням числа атипових формзаболеванія, і в першу чергу з асимптоматичною левожелудочковойдісфункціей, а також форм, що протікають із збереженою сістоліческойфункціей серця.

Мал. 1 Серцева недостаточностьв 2010 р .: насувається епідемія (відносні зміни попорівнянні з 1985 р)

Уже зараз зрозуміло, що клінічно очевидні форми ХСН, доступні кваліфіцірованномуврачебному контролю, складають лише вершину "айсберга" (Рис.2). Його ж основа - безсимптомні форми дисфункції ЛШ і недіагносцірованниеслучаі ХСН, кількість яких мінімум в 5 разів перевищує чіслозарегістрірованних випадків захворювання [1]. Сформована сітуаціяпредставляет черговий парадокс ХСН: 1/5 частиною не самих труднихдля діагностики хворих з клінічно очевидною ХСН занімаютсянаіболее кваліфіковані фахівці-кардіологи в стаціонарахі клініках, оснащені обладнанням і навчені спеціальним методамлеченія, які до того ж постійно удосконалюються. У той ж час 4/5 хворих з асимптоматичною формою левожелудочковойдісфункціі, найбільш важкою для діагностики, "дістаються" малопідготовлені для цього лікарям первинної ланки - поліклініки амбулаторій. Причому сама теорія початкових, асімптоматіческіхстадій ХСН практично не розроблена, відсутні адекватниеметоди виявлення і лікування таких хворих. Очевидно, що асімптоматіческаялевожелудочковая дисфункція вимагає додаткових ісследованійв області патофізіології початкових стадій захворювання, разработкіболее чутливих методів діагностики і специфічної терапії.

Мал. 2. Систолическая недостатньо дисфункція лівого шлуночка: внесок систолических і діастоліческіхрасстройств (феномен айсберга)

"постаріння" контингенту пацієнтів рождаетеще одну проблему - посилення ролі характерних вікових ізмененійміокарда (збільшення жорсткості, погіршення діастолічного расслабленіялевого шлуночка) в патогенезі ХСН. Традиційно ключова рольв розвитку цього захворювання відводилася зниженню сістоліческойфункціі, а про порушення діастоли вспоміналілішь в рідкісних випадках констриктивному перикардиту або екзотіческіхрестріктівних захворювань міокарда. Ще один парадокс сердечнойнедостаточності полягає в тому, що приблизно у 1/3 больнихс клінічно вираженою ХСН при використанні ультразвукових іліізотопних методів не виявляється явних порушень сістоліческойфункціі лівого шлуночка при обов`язковій наявності порушень діастоли [5]. Не виключено, що ця ситуація є наслідком того, що диастолические розлади займають положення провідного патогенетіческогомеханізма вже на початкових, безсимптомних стадіях процесу. Так, за даними Фремінгемського дослідження, такий субстрат діастоліческойдісфункціі, як артеріальна гіпертонія і гіпертрофія міокарда, зустрічається майже у 70% хворих ХСН (рис. 2). Справедливості радіследует відзначити, що клінічну картину на розгорнутій стадііболезні найчастіше визначає поєднання систолічною і діастоліческойдісфункціі, а "чиста" дисфункція діастоли, по некоторимданним, служить причиною декомпенсації лише у 12% пацієнтів [6].Як би там не було, очевидно, що в найближчій перспективі вопросамдіагностікі і специфічного лікування діастолічної дісфункціібудет приділено першочергову увагу. Свідоцтво тому- недавно почалися міжнародні багатоцентрові ісследованіяCHARM і PEP-CHF за оцінкою ефективності деяких препаратів убольних з ХСН похилого віку і при збереженій сістоліческойфункціі [7]. У Відділі захворювань міокарда та серцевої недостаточностіНІІ кардіології ім.А.Л.Мяснікова РК НПК МОЗ РФ в настоящеевремя проводиться рандомізоване порівняльне ісследованіеінгібітора АПФ периндоприлу та блокатора рецепторів ангіотензінаII ірбесартана у хворих з ХСН та збереженою систолічною функцією, завершення якого планується восени 2000 р
Крім чисто епідеміологічних парадоксів -збільшення поширеності серцевої недостатності на фонеулучшенія загальної ситуації з серцево-судинною патологією, ростаасімптоматіческіх і диастолических форм захворювання, последнеедесятілетіе сторіччя піднесло чимало сюрпризів, связаннихс питаннями медикаментозного і немедикаментозного лікування ХСН.
В першу чергу слід згадати колізії, пов`язані з принциповим і, здавалося, непорушним направленіемтерапіі хворих ХСН - позитивними інотропним засобами. Фармакологіческоеусіленіе скоротливості "ослабленого" міокарда уявлялося логічнимспособом боротьби з недугою. Однак спеціальні багатоцентрові ісследованіяс інгібіторами фосфодіестерази, b-стимуляторами та іншими інотропнимістімуляторамі показали, що тривале лікування цими средстваміпріводіт ні до зниження, а навпаки, до збільшення (!) летальностібольних з ХСН, особливо випадків раптової смерті. Висновки, сделанниеіз результатів дослідження PROMIS (1991 р) з Мілрінон (на34% збільшення ризику серцево-судинної і на 69% - внезапнойсмерті), були настільки серйозні, що Неглікозидні інотропниесредства і в США, і в Європі були виключені зі списку средствпервой лінії лікування ХСН [2] .Під мимовільним тиском цих даних різко ослабли позиції "класичних"інотропних засобів - серцевих глікозидів, і треба було долгіх5 років для того, щоб дослідження DIG (1996 г.) в якійсь мірі"реабілітувала" дігоксин, довівши, що цей препарат не ухудшаетпрогноза хворих із серцевою недостатністю. Аналогічні данниебилі отримані в нашому інституті: майже 20-річне спостереження забольнимі з ХСН, які отримували терапію дигоксином і без дігоксину, показало, що різниця в їх виживання не перевищує 5%.
дзеркальним відображенням "історії" з інотропнимістімуляторамі виглядають події з b-блокаторами - препаратами сотріцательним ефектом. Саме за їх здатність "послаблювати"скоротність серця вони довгий час були абсолютно протівопоказаник застосування у хворих з ХСН. Однак завдяки результатам недавнозавершівшіхся багатоцентрових досліджень з карведилолом (US CarvedilolTrial), бисопрололом (CIBIS II), метопрололом (MERIT-HF) билодоказано, що препарати цього класу, навпаки, знижують ризик смерті хворих ХСН і покращують їх прогноз. Следуетдобавіть, що завдяки роботам Н.М. Мухарлямова і його школи [8] успішне застосування b-блокаторів у хворих з сердечнойнедостаточностью практикується в нашому інституті вже з початку 80-х років.
Табл. Характеристика хворих з ХСН в клінічних ісследованіяхі в повсякденній клінічній практиці

парадоксальність"історій" з інотропним препаратами (стимуляторами і блокаторами) при серцевій недостатності відображає зміну уявлень обосновних патогенетичних механізмах, що лежать в основі развітіясіндрома ХСН: від потреби в стимуляції ослабленого сердцак розуміння необхідності його розвантаження. Основний девіз сменимедікаментозних підходів в лікуванні ХСН міг би так і звучати:
від стимуляції серця - до його розвантаження!
В повному "дисонансі" з цим находітсясітуація з фізичними навантаженнями. рекомендації лікарів "старої"школи вимагали дотримання спокою, тривалого постільного режімадекомпенсірованних хворих, істотного обмеження їх фізіческойактівності, що мотивувалося необхідністю "фізичної розвантаження"серця. Дослідження останніх років змінили наші представленіяоб щодо хворого до фізичного навантаження при серцевій недостаточностіна прямо протилежні. Все більше даних свідчить про тому, що регулярна дозоване фізичне навантаження не толькона шкодить хворому з ХСН, але навіть навпаки, стимулюючи состояніеперіферіческого кровообігу і скелетної мускулатури, сприяєте більш ефективному лікуванню, зменшення дози і кількості прінімаемихпрепаратов і підвищенню якості життя [9]. У деяких странахпрі клініках створені навіть спеціальні клуби, де хворі з сердечнойнедостаточностью під контролем лікарів проходять регулярні курсифізіческой реабілітації.
Таким чином, ми можемо сформулювати следующійпостулат:
від фізичної розвантаження серця -до фізіческойстімуляціі периферичного кровообігу!
Останній парадокс ХСН, який заслужіваетособого уваги, - серцева недостатність і многоцентровиеклініческіе дослідження.
З певною часткою точності можна сказати, щосаме серцева недостатність "була першовідкривачем" спеціальноспланірованних багатоцентрових клінічних досліджень (ClinicalTrials - клінічні Трайл) в кардіології. Одним з перших (1986 р.) Клінічних Трайл стало дослідження можливості комбінацііізосорбіда динитрата з гідралазином продовжити життя якраз у больнихс ХСН (дослідження V-HeFT -I). З тих пір в світі проведено ужеболее 17 тис. Клінічних Трайл у всіх областях медицини, результатикоторих стали основою для рекомендацій по терапії різних захворювань, рекомендацій, заснованих на принципі "медицини доказів", В тому числі і для лікування ХСН.
Однак особливістю клінічних Трайл (втому числі і з серцевої недостатності) є те, що в етіісследованія "включаються" спеціально відібрані хворі, які мають, як правило, одне-єдине "досліджуване" захворювання, чащемужчіни щодо більш молодого віку (див. табл.). Такимобразом, склад хворих в Трайл істотно відрізняється від "середньостатистичного"хворого в повсякденній практиці. Тому показники еффектівностіпрепаратов в цих дослідженнях можуть не збігатися з результатамііх застосування в реальному житті. Виникає парадоксальна ситуація, коли рекомендації з лікування всіх хворих з ХСН даються на основанііісследованій групи пацієнтів, щодо рідко встречающіхсяв реального лікарської діяльності.
Аналогічна ситуація присутня практіческіво всіх областях медицини. У зв`язку з цим зрозуміло, що бліжайшейзадачей стає максимальне наближення умов і результатовпроведенія клінічних випробувань препаратів до умов реальнойклініческой практики.
На закінчення необхідно відзначити, що вознікновеніепарадоксов - неминучий процес пізнання і поступального двіженіявперед. Виділені в статті протиріччя серцевої недостатності-це лише незначна їх частина, яка тим не менш свідетельствуеткак про значимість самої проблеми, так і про ту увагу, котороеуделяется її вирішенню. Існують всі підстави сподіватися, чтонаступающій століття дозволить примирити ці парадокси і, будемо сподіватися, вбереже нас від нових.

література:
1. Лекції з серцевої недостатності. Подред. JGF Cleland. Ч. 1. Епідеміологія і патофізіологія сердечнойнедостаточності. Вступне слово JGF Cleland. Науково-ісследовательскійцентр Julius, Академічна книга Утрехтського університету, Нідерланди.Science Press Ltd 1999.
2. Task Force on Heart Failureof the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosisof heart failure. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of HeartFailure. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al.Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestiveheart failure: future rise of heart failure. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Агєєв Ф.Т., Мареєв В.Ю., Беленко Ю.Н. ссоавт. Можливості ультразвукової допплерівської ехокардіографії оцінці порушень діастолічної функції у хворих з сердечнойнедостаточностью. Кардіологія, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidenceand aetiology of heart failure. A population-based study. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al.Peridopril for eldery people with chronic heart failure: the PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Мухарлямов Н.М., Мареєв В.Ю. Лікування хроніческойсердечной недостатності. М. "Медицина", 1985- 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. Et al. Safetyand effects of physical traning in chronic heart failure. EurHeart J 1999- 20: 872-79.