Терапія-знайомтеся: диастолическая серцева недостатність

В останні годидіалектіка наших уявлень про пріоритетні патогенетіческіхмеханізмах, відповідальних за розвиток хронічної серцевої недостатності (ХСН), завершила класичну еволюційну спіраль (рис. 1): сегоднявновь, як і 50 років тому, увагу фізіологів і клініцистів сфокусірованона розладах центральної гемодинаміки.
Однак якщо "на зорі" патогенетичних ісследованійглавной причиною виникнення і розвитку ХСН вважалося сніженіесократітельной (систолічною) здатності міокарда, то в останніроки прийнято говорити про різний "внесок" систолічноюі діастолічної дисфункції в патогенез захворювання, атакож про систоло-діастолічним взаєминах при сердечнойнедостаточності. При цьому порушення діастолічного наполненіясердца відводиться трохи менша, а може бути, навіть велика роль, ніж систолическим розладів.

Що послужило причиною повишеніявніманія до діастолічної дисфункції? Роль оцінки сістоліческойі діастолічної функції для хворих ХСНЩе в середині століття в експериментальних роботах E.Sonnenblick, E.Braunwаld, Ф.З.Меерсон був обґрунтований постулат єдності сістоліческіхі диастолических розладів, що лежать в основі розвитку сердечнойнедостаточності (1,2). До початку 80-х років накопичилося множествоклініческіх підтверджень, що ставлять під сумнів "монопольну"роль систолічною дісфункціікак головною і єдиною гемодинамической причини, ответственнойза виникнення, клінічні прояви і прогноз хворих з сердечнойнедостаточностью. Суть цих фактів зводиться до того, що плохаясократімость і низька фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) не завжди однозначно визначають тяжкість декомпенсації, толерантностьк навантажень і навіть прогноз хворих ХСН (табл. 1.)
Таблиця 1.Дослідження, які свідчать про слабку зв`язку систолічної дисфункції з клініческіміпроявленіямі і прогнозом хворих ХСН [1]

Одночасно зцим були отримані серйозні докази того, що показателідіастоліческой дисфункції в більшій мірі, ніж сократімостьміокарда, корелюють з клінічними і інструментальними маркерамідекомпенсаціі і навіть з якістю життя хворих ХСН. Так, в дослідженні, проведеному в Відділі захворювань міокарда та серцевої недостаточностіНІІ кардіології ім. А.Л. Мясникова [3], було показано, що уровенькачества життя, який вимірюється у 92 хворих ХСН, практично не связанс скорочувальної здатністю серця і ФВЛШ (r = 0,03 pgt; 0,1), але має достовірну (хоча і слабку) зв`язок з диастолическим індексомVe / Va (r = 0,26- p = 0,05).
Таблиця 2. Що являють собою хворі ХСН з діастоліческойдісфункціей? (Дані дослідження MISCHF) [11]

Мал. 1. Зміна патогенетіческіхмоделей розвитку ХСН.
50-е: кардіальна модель. Головна причина ХСН - гемодінаміческіерасстройства, пов`язані зі зниженням скорочувальної способностісердца (лікування - серцеві глікозиди)
60-е: кардіоренальная модель. Причина ХСН - нарушеніефункціі серця і нирок (глікозиди + діуретики)
70-е: циркуляторная модель. Причина ХСН - нарушеніефункціі серця і периферичних судин (глікозиди + періферіческіевазоділататори)
80-е: нейрогуморальна модель. Причина ХСН - гіперактіваціянейрогормонов (інгібітори АПФ, b-блокатори)
90-е: миокардиальная модель. Причина ХСН - гемодінаміческіерасстройства, пов`язані зі змінами міокарда, проісходящіміпод впливом нейрогормонов, і проявляються погіршенням діастоліческіхі систолических властивостей (лікування - інгібітори АПФ, антагоністиCa²⁺(?), b-блокатори)

У ті ж роки появілісьдоказательства прямого зв`язку диастолических розладів також ис прогнозом хворих ХСН [4].
Все це змусило переоцінити значення сістоліческойдісфункціі ЛШ, як єдиною і незамінною гемодінаміческойконстанти, і по-новому поглянути на роль диастолических нарушенійв патогенезі ХСН.
В даний час систолічної функції, которуюоценівают головним чином по фракції викиду ЛШ, як і раніше отводітсяроль незалежного предіктора прогнозу хворих ХСН (рис. 2). Крімтого, низька ФВЛШ залишається надійним маркером пошкодження міокарда-оцінка скоротливості обов`язкове для визначення ризику оператівноговмешательства на серце і може бути використана при определенііеффектівності лікування.

Оцінка діастоліческойфункціі ще не стала обов`язковою процедурою, що багато в чому обусловленоотсутствіем перевірених і точних методів її оцінки.Проте вже зараз не викликає сумніву, що саме діастоліческіерасстройства відповідальні за тяжкість декомпенсації серцевої деятельностии вираженість клінічних проявів ХСН. Диастолические маркериточнее систолических відображають функціональний стан міокардаі його резерв (здатність до виконання навантаження), а також надежнеедругіх гемодинамічних параметрів можуть бути використані дляоценкі якості життя і ефективності лікувальних заходів. Крімтого, існують всі передумови до використання діастоліческіхіндексов в якості предикторів прогнозу при серцевій недостатності.

Що ми понімаемпод термінами "дисфункція діастоли" і "диастолическая сердечнаянедостаточность"?

Класичне определеніедіастоліческой дисфункції має на увазі чисто патофізіологіческійаспект - нездатність ЛШ приймати в себе (заповнюватися) об`емкрові, достатній для підтримки адекватного серцевого вибросапрі нормальному середньому тиску в легеневих венах (lt; 12 мм рт.ст..) [5]. Згідно з цим простому визначенню, диастолическая дісфункціяявляется наслідком такого пошкодження серця, при якому дляадекватного заповнення порожнини ЛШ потрібно підвищений тиск легеневих венах і лівому передсерді. Що може препятствоватьзаполненію ЛШ? Основних прічінухудшенія заповнення ЛШ при діастолічної дисфункції - всегодве: 1) порушення активного розслаблення міокарда ЛШ і 2) ухудшеніеподатлівості стінок ЛШ (рис. 3). Слід пам`ятати, що під определеніедіастоліческой дисфункції не потрапляють пацієнти з мітральнимстенозом, у яких також має місце підвищення тиску в лівому передсерді порушено заповнення камери ЛШ, але не внаслідок поврежденіяміокарда, а через механічної перешкоди току крові на уровнеA-V отвори.
діастолічна дисфункція може поєднуватися зі збереженою або незначітельносніженной систолічною функцією. У таких випадках прийнято Говорити "первинної" діастолічної дисфункції, яку дуже часто внашей країні асоціюють виключно з гіпертрофічною кардіоміопатією, констриктивним перикардитом або екзотичними рестриктивні заболеваніяміміокарда. Хоча в переважній більшості випадків діастоліческаядісфункція із збереженою систолічною функцією властива самимраспространенним захворювань - артеріальної гіпертонії і ІБС.Как вже говорилося, приблизно у 1/3 хворих з клінічно вираженнойХСН розвиток декомпенсації не пов`язане з явним порушенням сократітельнойспособності міокарда і виникає, ймовірно, внаслідок діастоліческіхрасстройств. Для позначення таких пацієнтів в англомовній літературеіспользуются терміни: "серцева недостатність з сохраненнойсістоліческой функцією" або "синдром жорсткого серця".
Однак найбільш поширеною групою паціентовявляется та, у якій дисфункція діастоли поєднується ссістоліческімі розладами. Власне кажучи, зниження сістоліческойфункціі само по собі є найчастішим маркером діастоліческіхрасстройств, а знижена скоротливість завжди супроводжується нарушеніямідіастоліческого наповнення серця. Іншими словами, якщо діастоліческаядісфункція може існувати без видимих систолических розладів, то дисфункція систоли завжди виникає на тлі нарушеннойдіастоліческой функції. Більш докладно патофизиология цього явленіяізложена далі в статті, а також в лекції і огляді, представленнихв цьому номері журналу. З клінічної ж точки зору, при лікуванні серцевої недостатності така закономірність діктуетв наш час необхідність оцінки не тільки і не стільки ізвестнихсістоліческіх, скільки диастолических ефектів використовуваних медікаментознихсредств, що виконується вкрай рідко і, як правило, тільки убольних з так званої діастолічної серцевої недостатністю.
Згідно з рекомендаціями Робочої групи Европейскогообщества кардіологів [6], діагноз первинної (ізольованою) діастоліческойсердечной недостатності правомочний при обов`язковому налічіівсех трьох наступних критеріїв:
1. клінічні ознаки власне ХСН;
2. нормальна або незначно знижена сократітельнаяспособность міокарда (ФВЛЖgt; 45% і індекс КДРлж lt; 3,2 см.м^-2);
3. дані про порушеному розслабленні або заполненііЛЖ, ознаки підвищеної жорсткості камери ЛШ.
Слід враховувати відмінність термінів "діастоліческаядісфункція" і "диастолическая серцева недостатність": Діастоліческаясердечная недостатність завжди включає в себе діастоліческуюдісфункцію, але наявність діастолічної дисфункції ще не свідчите наявності серцевої недостатності.

Особенностіепідеміологіі діастолічної дисфункції і діастолічної сердечнойнедостаточності

Діастоліческаядісфункція є, ймовірно, надзвичайно поширеним явленіем.По даними Фремингемского дослідження, такий непрямий маркердіастоліческой дисфункції, як гіпертрофія ЛШ, зустрічається у 16-19% населення і не менш ніж у 60% хворих на артеріальну гіпертонію [7]. Найчастіше дисфункція діастоли виявляється у літніх пацієнтів, які більш чутливі до факторів, що обумовлюють діастоліческіерасстройства, такі як тахікардія, гіпертонія, ішемія. Крімтого, з віком збільшується маса міокарда і погіршуються егоеластіческіе властивості. Таким чином, в перспективі в зв`язку Повідомити "постарінням" населення слід очікувати збільшення ролідіастоліческой дисфункції серед патогенетичних причин ХСН. Так, за даними McDermott, в період з 1987 по 1993 р число паціентовс ХСН, що розвилася на тлі діастолічної дисфункції, увелічілосьс 36 до 44%, тобто приріст становить 1,0-1,5% щорічно [8].
діастолічна серцева недостатність зустрічається значно рідше, ніж діастоліческаядісфункція, і спостерігається в середньому у 30% хворих ХСН [3], хотяотдельние спеціалізовані ехокардіографічні ісследованіяпоказивают ще меншу цифру - 12% [9]. Це дає підставу вважати, що ізольована діастолічна серцева недостатність встречаетсявсе ж не так часто, як вважають.
Іншою особливістю діастолічної сердечнойнедостаточності є відносно кращий прогноз, ніж у больнихс "класичної" систолічною ХСН: рівень річної летальностісоставляет 5-12% проти 15-30% відповідно [10]. Однак таке"благополуччя" оманливе, оскільки смертність хворих з "класичної"систолічною ХСН постійно знижується, а у пацієнтів з діастоліческойсердечной недостатністю - з року в рік залишається на одному рівні [9]. Причина цього явища ясна - відсутність ефективних средствлеченія діастолічної ХСН- наслідки для таких хворих - сумні: при збереженні цієї тенденції в новому столітті ми будемо лечітьв основному тільки диастолическую ХСН.

що представляетсобой "стандартний" хворий з діастолічної серцевої недостатністю?

Що представляетсобой і як виглядає "стандартний" хворий з діастолічної сердечнойнедостаточностью? Як видно з табл. 2, зазвичай це жінка преклоннихлет з артеріальною гіпертонією, нерідко страждає діабетом імерцательной аритмією. По тяжкості декомпенсації вона мало відрізняєтьсявід "класичних" хворих із систолічною дисфункцією, але размерисердца у неї помітно менше,а фракція викиду - більше.
Але найголовніше, ні вона сама, ні її лікарі (!) Толком не уявляють, як треба себе вести і чим лікуватися.
Щоб розібратися в цьому питанні, слід обратітьсяк патофізіології процесу.

Від диастолических порушень ксердечной недостатності: три ступені вниз

Подробновопроси патофізіології розвитку діастолічної серцевої недостаточностіосвещени в огляді, опублікованому в цьому номері журнала.Схематічно патофизиология процесу представлена на рис. 3. На1-го ступеня під впливом різних агентів, що ушкоджують (перевантажень, ішемії, інфаркту, гіпертрофії ЛШ і т.д.) порушується процес актівногорасслабленія міокарда та раннього наповнення ЛШ, що на цьому етапеполностью компенсовано активністю лівого передсердяі тому ніяк не проявляється навітьпри навантаженнях. Прогресування захворювання і підвищення жесткостікамери ЛШ супроводжується вимушеним зростанням тиску заполненіяЛЖ (передсердя вже не справляється!), Особливо помітним при нагрузках.Отмечаются ще більше утруднення припливу крові до ЛШ і патологіческійрост тиску в легеневій артерії, що знижує толерантність кнагрузкам (2-й ступінь). Подальше зростання тиску заповнення ЛШ (3-й ступінь) повністю "виводить з ладу" предсердіе- прітоккрові до шлуночку (відтік крові з легких) знижений критично, чтосопровождается падінням серцевого викиду, різким зниженням толерантності застоєм в легенях (розгорнута картина ХСН).
Таким чином, механізм процесу представляетсобой класичний варіант розвитку застою, викликаного ухудшеніемоттока крові з легких (backward failure), обумовленим ухудшеніемактівного розслаблення міокарда і підвищенням жорсткості камериЛЖ.
Ключем до вирішення проблеми є улучшеніеактівного розслаблення і збільшення податливості камери ЛШ.

Лікування діастолічної сердечнойнедостаточності: проблеми і перспективи

Очевидно, чтодіагностіку і лікування диастолических розладів слід начінатькак якомога раніше, до появи незворотних структурних ізмененійміокарда і систолічної дисфункції. Однак жодне з существующіхлекарственних коштів не надає "чистого" діастолічного дії: селективно покращуючи розслаблення міокарда, препарати, як правило, пригнічують скоротливість і насосну функцію серця. Тому "ідеальної"стратегії лікування таких хворих не існує, препарати підбираються емпірично, без чіткої патофізіологіческойконцепціі.
Використовуючи позитивні властивості существующіхклассов лікарських засобів, можна спробувати обгрунтувати 4 основниенаправленія терапії таких хворих:
1. Зменшення застою в легенях за рахунок уменьшеніяОЦК (діуретики);
2. Поліпшення активного розслаблення ЛШ (антагоністиСа²⁺ або інгібітори АПФ);
3. Регрес гіпертрофії ЛШ і поліпшення податлівостістенок (зменшення товщини міокарда і надлишку колагену в ньому-інгібітори АПФ, блокатори AII-рецепторів або спіронолактон);
4. Підтримка компенсаторною (скорочувальної) функції передсердь і контроль серцевого ритму (b-блокатори, антиаритмики).
Деякі деталі використання різних препаратовізложени в огляді, опублікованому в цьому номері журнала.К цього необхідно додати, що на цей момент ще не завершеноні одне проспективне, багатоцентрове дослідження з оцінкою вліяніякакой-якої терапії на виживаність хворих з діастолічною ХСН, та й число таких досліджень непропорційно менше, ніж прісістоліческой ХСН.
У роботах, в яких все ж брали участь больниес діастолічної дисфункцією, найбільш вивченими виявилися препаратиіз групи антагоністів Са²⁺(Верапаміл і дилтіазем), інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, періондопріл) і b-блокатори (метопролол). На жаль, отримані дані не вселяють особливого оптимізму і свідчать, скоріше, про відсутність "ідеального" препарату в лікуванні діастоліческойсердечной недостатності.
Так, наприклад, антагоністи Са²⁺,покращуючи активне розслаблення міокарда і підвищуючи податлівостьстенок ЛШ, є засобом вибору в лікуванні захворювань, сопровождающіхсявираженной гіпертрофією ЛШ. Однак приєднання до гіпертрофііЛЖ важких систолических розладів і застійної серцевої недостаточностіделает застосування антагоністів Са²⁺небезпечним через підвищення ризику смерті, особливо раптової.
Навіть інгібітори АПФ - найефективніші средствалеченія ХСН - при застосуванні у хворих з первинно діастоліческімірасстройствамі частково "втрачають" свою ефективність в сравненііс хворими з "класичної" систолічною дисфункцією. Так, поданим широкомасштабного дослідження MISCHF, зниження смертностіпрі застосуванні інгібіторів АПФ у хворих з "класичної" сістоліческойХСН було очікувано і склало в середньому 11% (p = 0,04) - в той ж час у хворих із збереженою систолічною функцією сніженіесмертності було вже недостовірним (p = 0,08) і не перевищувало 7% [11].
можливо, селективні блокатори рецепторів до AII (лосартан, ірбесартан, кандесартан і ін.) завдяки більш потужному гальмуючому вліяніюна проліферацію клітин гладких м`язів і фібробластів будуть болеееффектівни в лікуванні таких пацієнтів, ніж інгібітори АПФ. Відповідьна це питання ми сподіваємося отримати після завершення в 2001 г.многоцентрового дослідження CHARM, в якому оцінюється еффектівностьтерапіі кандесартаном хворих з ХСН і високою ФВ ЛШ.
Цікавим бачиться і застосування у таких больнихантагоністов альдостерону (альдактона), які можуть бути полезниблагодаря здатності сповільнювати експансію колагену і уменьшатьгіпертрофію ЛШ, а також надавати нормалізуючий вплив на фібриногенами електроліти.
Серед нових класів лікарських засобів наіболееперспектівнимі представляються "подвійні" нейрогуморальні модулятори- інгібітори нейтральної ендопептідази (омопатрілат). Оказиваяте ж ефекти, що і інгібітори АПФ, омопатрілат дополнітельнопрепятствует руйнування натрійуретичний пептид - вазоділатірующіхгормонов, надають діуретичну і антипроліферативну дію, вкрай корисне при диастолических розладах.

висновок

Діастоліческаясердечная недостатність не є якимось новим заболеваніемілі новою формою ХСН: ще на початку століття E. Starling (1918) указивална фундаментальну важливість діастолічного наповнення для работивсего серця, а в 50-70-і роки школою Sarnoff і Braunwald биладоказана принципова роль диастолических властивостей желудочковдля нормальної роботи серця. Однак ключова роль діастолічної дисфункції в патогенезі лікуванні ХСН стала усвідомлюватися лише в останні роки, головнимчином в зв`язку з широким розповсюдженням артеріальної гіпертонії ІХС - основних субстратів диастолических розладів.
У чому ж сьогодні полягають головні труднощі, пов`язані з вирішенням питання про діастолічної ХСН?
По перше, "ахіллесовою п`ятою" діастологіі по-прежнемуостается відсутність точної і безпечної методики для оцінки діастоліческойфункціі серця. Частково це питання висвітлено в лекції, опублікованнойв цьому номері журналу.
Інша проблема - це лікування діастоліческойХСН: незважаючи на широкий спектр препаратів, потенційно еффектівнихдля терапії таких хворих, жоден з них не може бути прізнанідеальним, навіть інгібітори АПФ.
Нарешті, останньою і, ймовірно, самої главнойпроблемой є брак уваги дослідників і врачейк цього питання. Проста логіка підказує, що по распространенностіявленія хворим з діастолічної ХСН має бути присвячено не менше 1/3 всіх великих многоцентровихісследованій за оцінкою виживання хворих із серцевою недостаточностью.На насправді такі дослідження одиничні і їх можна перерахувати"по пальцях": PEP-CHF (з периндоприлом) і CHARM (з кандесартаном).
Ми стоїмо на порозі XXI століття, і лише від об`едіненіянашіх зусиль і уваги залежить, чи стане це століття століттям "діастоліческойсердечной недостатності".

література:
1. Меерсон Ф.З. Гіперфункція. Гіпертрофія. Недостаточностьсердца. М .: Медицина, 1968- 388 с.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterload asa primary determinant of ventricular performance. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Агєєв Ф.Т. Вплив сучасних медікаментознихсредств на перебіг захворювання, якість життя і прогноз больнихс різними стадіями хронічної серцевої недостатності. Дисс. ... Д-ра мед.наук. 1997 241.
4. Shen W., Tribouilloy C., Rey J-L. et al.Prognostic significance of doppler-derived left ventricular diastolicfilling variables in dilated cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-32.
5. Little W.C., Downes T.R. Clinical evaluationof left ventricular diastolic performance. Prog in Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. How to diagnose diastolic heart failure.European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998-19: 990-1003.
7. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. et al. Heart failure between1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospitalreadmissions, and survival at an academic medical center. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study.Eur Heart J 1999 20: 421-28.
10. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. etal. Congestive heart failure in subjects with normal versus reducedleft ventricular ejection fraction: prevalence and mortality ina population-based cohort. JACC 1999- 33: 1948-55.
11. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-convertingenzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricularsystolic function. -Am Heart J 1997- 134: 188-95.