Діастолічна дисфункція лівого шлунка

В сучасній термінології - систолічна серцева недостатність. Однак наприкінці 1970-х - 80-х років стало ясно, що значна частина хворих з клінічною картиною серцевої недостатності мають нормальну скоротливу функцію серця, нормальні значення фракції викиду лівого шлуночка. Така клінічна картина в сучасній термінології описана як діастолічна серцева недостатність.

Вивчення діастоли і, по суті, захворювань, пов`язаних з її змінами, розпочато ще в 1877 р, коли Francois-Franck на підставі дослідів зробив висновок, що максимальне заповнення лівого шлуночка кров`ю відбувається в ранній діастолі. У 1906 р Hendorson описав три фази діастоли, а в 1921 р Wiggers і Katz з`ясували, що внесок лівого передсердя в заповнення кров`ю лівого шлуночка може зростати у людей зі зміненими властивостями ЛШ. У 1927 р Meek в експерименті встановив, що фаза активної релаксації міокарда в діастолу впливає на скоротність міокарда. У 1949 р Wiggers ввів термін «притаманна еластичність» для опису поведінки міокарда ЛШ в період діастоли, тобто спробував описати основний стан міокарда в діастолу - розслаблення.

У 1975 р W.H. Gaasch в серії експериментальних і клінічних робіт визначив відмінності в діастолі у здорових людей та хворих на серцево-судинними захворюваннями, використовуючи зміну тиску в порожнині ЛШ і зміна його обсягу. Зокрема, встановлено, що обсяг крові при пасивному заповненні ЛШ зменшений у хворих з серцево-судинними захворюваннями. У 1983-1984 рр. М.М. Echeverria, А.Н. Dougherty, R. Souter ввели в клінічну практику термін «диастолическая серцева недостатність».

Відео: ЕхоКГ оцінка систолічної функції лівого шлуночка

Діастолічна серцева недостатність (ДСН) - клінічний синдром з симптомами та ознаками серцевої недостатності, нормальної ФВ ЛШ і порушенням його діастолічної функції.

Клінічно диастолическая серцева недостатність проявляється як незначним обмеженням фізичної активності (I ФК за класифікацією NYHA асоціації з вивчення захворювань серця), так і наявністю симптомів у спокої (IV ФК).

Нормальна диастолическая функція ЛШ - здатність його «брати» обсяг крові, необхідний для підтримки адекватного серцевого викиду, без підвищення середнього легеневого венозного тиску (gt; 12 мм рт.ст.). Діастолічна дисфункція ЛШ виникає, якщо надходження в ЛШ належного обсягу крові можливо лише за рахунок підвищення тиску його наповнення або якщо він не здатний під час навантаження збільшувати наповнення і тим самим забезпечити адекватне збільшення серцевого викиду. Будь-яке підвищення тиску наповнення ЛШ завжди свідчить про діастолічної дисфункції. Практично у всіх хворих з систолічною дисфункцією ЛШ серця існують порушення діастолічної його функції.

Діастола обмежена проміжком часу від закриття аортального клапана до закриття мітрального клапана. Два ключових механізму відбуваються в діастолу - розслаблення ЛШ і його наповнення. Розслаблення ЛШ починається вже в другу половину систоли (в період уповільненої вигнання крові), досягає максимуму під час фази ізоволюметріческого розслаблення і закінчується вже під час наповнення ЛШ, яке складається з фаз швидкого наповнення, уповільненої наповнення (діастазіса) і систоли передсердь.

Діастолічна функція ЛШ залежить від здатності міокарда розслабитися, яка залежить від функціонування саркоплазматичного ретикулуму кардіоміоцитів.

Діастолічна функція ЛШ залежить і від механічних властивостей міокарда - еластичність (зміна довжини м`язових волокон в залежності від прикладеної до них сили), податливість (зміна обсягу шлуночка при заданій зміні тиску) і жорсткість (характеристика, зворотна піддатливості). Пасивні характеристики серця відображають здатність ЛШ до розтягування в міру надходження в нього крові.

У молодому віці наповнення ЛШ обумовлено високим градієнтом тиску на початку діастоли, який формують висока швидкість розслаблення і еластичні властивості міокарда. У цій ситуації ЛШ в основному заповнюється кров`ю в першій половині діастоли.

Старіння, АГ, ІХС призводять до суттєвого уповільнення процесів розслаблення. У такій ситуації заповнення ЛШ кров`ю відбувається в основному не в першій половині діастоли, а в систолу лівого передсердя.

На диастолическую функцію міокарда істотно впливають стан (розмір, обсяг) лівого передсердя, швидкість трансмітрального кровотоку і число серцевих скорочень

Зміна обсягу надходить в ліве передсердя крові змінює його скоротливу здатність в повній відповідності з законом Старлінг. Зросла сила скорочення лівого передсердя породжує ударну струмінь, яка змінює швидкість заповнення ЛШ і зміщує в часі наступні фази, підвищуючи жорсткість міокарда Ці зміни очевидні при АВ-блокадах, великий ЧСС і перевантаження об`ємом крові лівого передсердя.

Симптоми і ознаки дисфункція діастоли лівого шлунка

Хворі з діастолічної серцевої недостатності пред`являють ті ж скарги, що і хворі з серцевою недостатністю, - відчуття браку повітря, стомлюваність, серцебиття.

У хворих з діастолічною серцевою недостатністю частіше зустрічають АГ і рідше постінфарктний кардіосклероз. Такі хворі зазвичай старше хворих із систолічною серцевою недостатністю, і часто мають надлишкову масу тіла. Для хворих з діастолічною формою сердечності недостатності характерна миготлива аритмія (серед літніх пацієнтів - до 75%).

У хворих з діастолічною серцевою недостатністю рідше зустрічаються ознаки венозного застою і пов`язані з ним симптоми (набряки, хрипи в легенях, набухання шийних вен, задуха) в порівнянні з хворими з класичною, систолічною формою захворювання.

При аускультації хворих з діастолічною серцевою недостатністю часто можна вислухати 4 тони серця. Хоча виявлення III тону серця більш характерно для хворих з систолічною серцевою недостатністю. При вираженій діастолічної дисфункції, особливо при рестриктивному типі наповнення ЛШ, ця ознака виявляють дуже часто.

Найбільше клініко-епідеміологічне дослідження клінічної картини недостатності кровообігу - дослідження, виконане в РФ (ЕПОХА-О-ХСН) в 2001-2002 рр.

Отриманими даними відзначена тенденція до збільшення поширеності діастолічної серцевої недостатності за останні роки. Нормальну систолическую функцію ЛШ реєструють у 35-40% хворих з серцевою недостатністю. Поширеність діастолічної серцевої недостатності залежить від віку. У хворих у віці не старше 50 років диастолическую форму діагностують у 15% хворих, у віці старше 70 років - вже у 50% хворих.

Частота народження серцевої недостатності з нормальною систолічною функцією ЛШ залежить від тяжкості обстежуваних хворих і критеріїв оцінки систолічної функції. Так, серед хворих, госпіталізованих з декомпенсацією серцевої діяльності, нормальну ФВ ЛШ реєструють у 20-30% хворих, а при термінальній серцевої недостатності - у 5-10% хворих. У той же час в амбулаторній практиці поширеність серцевої недостатності з нормальною систолічною функцією ЛШ, діагностованою з використанням «м`яких» критеріїв (наприклад, на підставі перевищення фракції викиду на 40%), досягає 80%. Таким чином, у міру підвищення ступеня тяжкості серцевої недостатності внесок ізольованою діастолічної дисфункції як основної причини серцевої недостатності знижується.

Прогноз діастолічної серцевої недостатності

• Частота повторних госпіталізацій хворих з ДСН і у хворих із систолічною недостатністю не розрізняються - приблизно 50% на рік.
• Смертність у хворих з ДСН - 5-8% в рік (при систолічною недостатності кровообігу - 15% на рік). За останні роки не відзначено зниження рівня смертності при ДСН.
• Смертність при діастолічної серцевої недостатності залежить від причини СН, при неішемічної її генезі - 3% в рік.

Діагностика діастолічної серцевої недостатності

Діагноз діастолічної дисфункції верифицирован, якщо у хворого є 3 критерію.

• Симптоми або ознаки серцевої недостатності.
• Нормальна або незначно знижена скорочувальна функція ЛШ (ФВ ЛШ gt; 45% і індекс його кінцево-діастолічного розміру lt; 3,2 см / м²).
• Ознаки порушення розслаблення або наповнення ЛШ, підвищеної його жорсткості, отримані при інструментальних методах дослідження.

Основа діагностики діастолічної серцевої недостатності - ЕхоКГ.

Діастолічний підйом підстави лівого шлуночка. При діастолічної дисфункції максимальна швидкість раннього діастолічного підйому підстави ЛШ (E_m) Нижче 8 см / с. Крім того, ставлення максимальних швидкостей хвилі трансмитрального кровотоку Е і Е gt; 15 свідчить про підвищений кінцево-діастолічного тиску в ЛШ (gt; 12 мм рт.ст.), Е / Е_m lt; 8 - про нормальному, а при Е / Е_m 8-15 необхідні додаткові дані.

Загальноприйнятий біохімічний маркер діастолічної серцевої недостатності - попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT-pro-BNP). Для діастолічної серцевої недостатності характерно підвищення рівня цього пептиду.

Лікування діастолічної серцевої недостатності

Лікування ішемії міокарда. ІХС - один з головних чинників, які мають до диастолическим порушень. Ті чи інші розлади діастоли виявляються більш ніж у 90% хворих на ішемічну хворобу серця. Поліпшення діастолічної функції в умовах ІХС можливо при використанні лікарських засобів ( -ацреноблокатори, антагоністи кальцію) і заходів по реваскуляризації міокарда.

Відео: Дилатаційна кардіоміопатія

Лікування артеріальної гіпертензії. У хворих з АГ дисфункція діастоли ЛШ - одне з ранніх і поширених проявів дисфункції міокарда, особливо на стадії гіпертрофії міокарда. Нормалізація АТ - один з простих і в той же час ефективних способів поліпшення діастолічного наповнення ЛШ.

Зниження тиску наповнення ЛШ (зменшення його переднавантаження). Найважливіший принцип лікування цього стану - зниження переднавантаження ЛШ (використання діуретиків). Надмірне зниження переднавантаження різко зменшує обсяг наповнення ЛШ і знижує серцевий викид. У цих випадках виправдана тактика повільного зниження переднавантаження на ЛШ. Прийом сечогінних засобів супроводжується надмірною активацією ренін-ангіотензинової системи, тому доцільно їх поєднання з блокаторами ренін-ангіотензинової системи (іАПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, антагоністи альдостерону).

Підтримка і / або відновлення синусового ритму, збереження скорочувальної функції лівого передсердя. Скорочувальна функція лівого передсердя грає найважливішу роль в забезпеченні нормальної переносимості фізичних навантажень в умовах діастолічної серцевої недостатності, прогресування якої різко підвищує ризик миготливої аритмії. При миготливої аритмії лікар вибирає тактику «контроль ритму» або «контроль частоти». Ретельне виконання вимог обраної тактики запобігає прогресування діастолічної серцевої недостатності.

Хворі з діастолічної серцевої недостатністю повинні мати цільові рівні ЧСС: при ІХС - 55-60 в хв. При ХСН зниження на 16% вихідної ЧСС (80-84 в хв) супроводжується зниженням ризику смерті. Для зниження ЧСС використовують -адреноблокатори, фенілалкіламіну і блокатори If каналів.

Відео: хвороби серця гіпертрофія лівого шлуночка лікування