Терапія-еволюція уявлень про діастолічної функції серця

Процес пізнання новогоявленія, з філософської точки зору, підпорядкований суворим законам, згідно з якими спочатку встановлюється факт наявності явища, потім оцінюються властивості цього явища (вираженість, тривалість тощо) і, нарешті, визначається місце цього явища в ряду другіхявленій і подій. В рівній мірі це відноситься і до всього новомув медицині, в тому числі і до вивчення діастолічної функції серця.
Про существованіідіастоли і її розладів було відомо ще на початку століття [1], і той факт, що диастола важлива і її порушення можуть пріводітьк захворювань, також ніким ніколи не заперечувався. Уважітельноеотношеніе до диастоле можна проілюструвати цитатою: "... Безрасслабленія і діастоли не може бути подальшого сокращеніяі систоли ... "[2]. Однак процес пізнання діастоли дуже долгоевремя (кілька десятиліть) цим і обмежувався.
Так продолжалосьпрактіческі до кінця 70-х років. Якісний стрибок в оценкедіастоли став можливий з появою нових неінвазивних методів (ехокардіографії, ізотопної вентрикулографії і особливо допплер-ехокардіографія- ЕхоКГ), придатних для вивчення характеру надходження крові вжелудочкі серця і, отже, діагностики порушень діастоліческойфункціі.
Дослідження діастоли і її порушень при різних заболеваніяхвишлі на наступний щабель - оцінки конкретних властивостей і характерістікявленія, в тому числі і визначення критеріїв тяжкості патологіческогопроцесса.
Наприклад, класифікація тяжкості серцевої недостатності (СН) за функціональними класами (ФК) NYHA існує з 1964 г.і використовує один, але найважливіший критерій - здатність виполнятьбитовую фізичне навантаження. Або - класифікація мітральних стенозовпо Бакулєва-Дамір, існуючу з 1955 р і виділяє 5 стадійпроцесса в залежності від ступеня розладів центральної і легочнойгемодінамікі, оцінюваних клінічно.
Тому то, насколькооправдано ускладнення існуючої методики (необхідно аналізіровать13 показників, отриманих на 5 потоках!) Підвищенням її точностіна 15%, ще вимагає обговорення.
Привабливою особливістю запропонованого способу оценкітяжесті діастолічної дисфункції (ДД) є іспользованіеуже випробуваних ультразвукових методик оцінки трансмітральногопотока і потоку легеневих вен - методик, досить точно отражающіхструктуру заповнення лівого шлуночка (ЛШ), доступних і безопасних.Более докладно про них можна прочитати в лекції, опублікованнойв цьому номері журналу. Однак валідність будь-якої методики всегдапроверяется по якомусь стандарту. Для гемодинаміки в цілому для діастоли, зокрема, таким "золотим" стандартом являетсякатетерізація порожнини ЛШ з визначенням ряду інвазивних параметров.Степень диастолических порушень визначається "крутизною" под`еманіжней частини петлі "обсяг-тиск" і тиском заповнення ЛШ (ДЗЛЖ). На жаль, в статті Ю.Н.Неласова і А.А.Кастанаяна Незазначені, чи проводилося (може бути, раніше?) Зіставлення предложеннойімі класифікації тяжкості ДД з даними зондування або вообщес будь-яким іншим підходом до оцінки діастолічної функції (наприклад, з изотопной вентрикулографией).
У цьому сенсі прівлекательнойальтернатівой виглядає класифікація тяжкості ДД, предложеннаяR.Nishimura, A.Tajik [5], в якій, крім ультразвукових показателейспектра трансмитрального діастолічного потоку (ТМДП), іспользуютсяклініческіе ознаки хронічної СН (ФК ХСН), дані про тиск порожнинах серця (лівого передсердя - ДЛП) і / або індекс релаксацііЛЖ - t, одержуваний методом ізотопної вентрикулографией (див. таблицю).
В цілому работаЮ.Н.Неласова і А.А.Кастанаяна по оцінці тяжкості ДД ставить оченьважний питання, і запропонований авторами спосіб його вирішення вполнеімеет право на існування. Однак наскільки ця методика буде"життєздатною", Відповість час і наша з вами повсякденна практика.
До нашої честі, слід зазначити, що загальний прогрессв області вивчення диастолических розладів не обійшов сторонойотечественних дослідників, і підтвердженням тому стала работаЮ.Н.Неласова і А.А.Кастанаяна, результати якої опублікованина стор. 53-54 справжнього номера журналу.
Метою цієї работиявілось визначення "точності і надійності" канадської классіфікаціітяжесті ДД, а також "розробка додаткових критеріїв для распознаваніяДД в невизначених (сумнівних) випадках".
Оцінка тяжкості захворювання, як ми вже відзначали, являетсяважним і обов`язковим кроком як на шляху пізнання самого захворювання, так і для визначення всієї подальшої стратегії і тактики веденіябольного. Приклади того, як важливо правильно встановити тяжестьзаболеванія (явища), існують повсюдно. Оперувати больногоілі лікувати консервативно? чи ефективно лікування? який прогнозжізні пацієнта? і т.д. - Все це залежить від тяжкості заболеваніяі її динаміки. Для визначення тяжкості захворювання (явища) іспользуютсяразлічние критерії, об`єднані в одну шкалу (класифікацію): наприклад, три стадії тяжкості СН за класифікацією Ланга-Стражеско-Васіленкоілі 4 ФК СН за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) -4 градації тяжкості легеневої гіпертензії за рівнем тиску в легочнойартеріі і т.д.
Оцінка тяжестіДД також вкрай важлива для визначення тактики ведення таких больних.Однако визнаних методів оцінки ДД на даний час не существует.За основу роботи автори вибрали класифікацію ДД канадських дослідників [3], в якій тяжкість дисфункції визначалася по вираженностінарушеній структури надходження крові в ЛШ. Порушення структуризаполненія ЛШ оцінювалася за допплерівського спектру ТМДП і попотоку легеневих вен. Обидві методики є, мабуть, найбільш ізвестниміі вже широко використовуються в практиці [4]. Канадська классіфікаціялішь об`єднала 6 основних показників спектрів і "ранжувати"їх за ступенем відхилення від норми.
Ю.Н.Неласов і А.А.Кастанаянобследовалі 86 осіб за критеріями ДД канадських авторів і виявили, що у 15 (17%) з них ранжувати тяжкість ДД не вдається: соответствуяпо одному з параметрів одного ступеня тяжкості, по іншому параметруеті хворі відповідали вже іншою мірою тяжкості ДД. Дляпреодоленія виниклої проблеми автори пропонують ввести в классіфікаціюдополнітельно до 6 вже існуючим ще 3 нових оціночних параметра (два ультразвукових + вік хворих). При такому підході їм удалосьранжіровать по тяжкості ще 13 обстежених пацієнтів, що улучшаетклассіфікацію і знижує її негативну передбачувану цінність (ОПЦ) з 17 до 2%.
Безумовно, такий "екстенсивний" підхід має право: увеліченіечісла оціночних критеріїв може підвищити "чутливість" классіфікаціі.Можно припустити, що якби автори включили дополнітельноне 3, а 5 або 10 нових критеріїв, то їм би вдалося знизити ОПЦдо 0% (!). Але чи має це клінічний сенс? Цінність будь-классіфікаціізаключается не тільки в її точності, але також і в простоті. Правільнеесказать, в розумному поєднанні точності і простоти. Недарма самими"життєздатними" є класифікації, що використовують мінімумкрітеріев, а найкраще один, але самий патогенетично важливий, доступний в отриманні і безпечний.
Те, що диастола "per se" перестає бути тільки об`ектомісследованія і сама починає служити в якості "інструменту"для поглибленого вивчення інших явищ - свідоцтво переходана наступний рівень пізнання предмета. Ілюстрацією тому - статьяГ.П.Арутюнова і співавт., Опублікована на стор. 55-60 цього номеражурнала.
Метою роботи стало дослідження органопротектівних свойствдвух відомих класів лікарських засобів - інгібіторів АПФ (еналаприлу) і антагоністів кальцію (фелодипіну) у хворих з начальнимістадіямі артеріальної гіпертонії. В якості критеріїв "органопротектівнимі"дії препаратів авторами були обрані микроальбуминурия (МАУ) і стан діастолічної функції міокарда. Чи випадково це? Те, що МАУ вибирається в якості маркера порушеної функції нирок, подиву не викликає, оскільки добре відомо, що екскреціябелка з сечею (точніше - її ступінь) є одним з найбільш ранніх патогномонічних симптомів насувається ниркової катастрофи.Вибор ж ДД в якості маркера пошкодження міокарда - ймовірно, перший у вітчизняній практиці досвід такого роду, який заслужіваетособого уваги. Дійсно, в даний час вважається доведеним, що ДД, особливо при артеріальній гіпертонії, виникає раньшесістоліческой, діастола більш чутлива до ішемії і її расстройствоможет раніше і точніше всіх інших ознак (в тому числі і гіпертрофіістенок) свідчити про залучення міокарда в патологіческійпроцесс. Таким чином, вибір авторами роботи ДД як інструментаісследованія органопротектівних ефектів препаратів у больнихартеріальной гіпертонією як не можна більш виправданий і точний.
Структура работитрадіціонна: після формування когорти хворих з "м`якої" артеріальнойгіпертоніей (АГ) (n = 327) з неї були виділені 97 пацієнтів, укоторих було поєднання ДД і МАУ. Далі хворі були рандомізовані 2 лікувальні групи, одна з яких отримувала фелодипин, інша-еналаприл. Через рік ефективної в плані корекції артеріальногодавленія (АТ) терапії був проведений повторний моніторинг діастоліческойфункціі і функції нирок.
Не заглиблюючись у деталі, слід зазначити, що обидва препаратав середньому по групі в рівній мірі поліпшили показники діастоліческойфункціі, а еналаприл, як і слід було очікувати, мав преімуществоперед фелодипіном за впливом на МАУ. Ситуація з нирковим действіемпрепаратов більш-менш зрозуміла: існують переконливі доказательстватого, що інгібітори АПФ надають органосохраняющее действіевне залежності від нормалізації артеріального тиску [6] і за деякими показателяммогут перевершувати антагоністи кальцію [7].
Теоретично, каки з нирками, слід було очікувати перевагу еналаприлу по вліяніюі на серце. Однак діастолічний ефект препаратів оказалсяпрімерно рівним, що може бути пов`язано зі схожим положітельнимдействіем препаратів на ступінь гіпертрофії міокарда у больнихАГ. У цьому світлі було б цікаво простежити можливу связьстепені зниження тиску, зменшення товщини стінок і вираженностіулучшенія структури наповнення ЛШ. На жаль, рамки однієї Статьин можуть вмістити всі аспекти цієї проблеми. Проте дажеіз представлених даних очевидно, що оцінка діастолічної функцііможет служити чутливим інструментом для вивчення кардіопротектівнихсвойств різних препаратів.
Слід додати, що порушення діастоли в цій роботі були виявлені у 60% обстежених, що з точністю до відсотка збігається з поширеністю ЕхоКГ-прізнаковгіпертрофіі ЛШ за даними Фремингемского дослідження [8]. Прицьому у 30% хворих відзначалося поєднання ДД і МАУ, ступінь ізмененіякоторих перебувала в достовірної зв`язку один з одним. Сочетаніеізмененій органів-мішеней (серця - нирок або серця - сосудові т.д.) при АГ - ще один напрямок досліджень, яке сталовозможним з розвитком методів оцінки діастолічної функції іпрімером якого стала справжня робота.
Таблиця. Оцінка тяжкості (ДД)

Взагалі ж теснаясвязь змін різних органів в рамках одного патологіческогопроцесса наводить на думку про єдину природу цих змін, можливо, обумовленої загальними генетичними коренями. Дійсно, патологіческіеізмененія в міокарді, судинах або нирках відбуваються під вліяніемізбитка ряду нейрогормонів і в першу чергу ангіотензину II (AII), кількість якого регулюється генетичними особенностямігена АПФ. Стали традиційними дані про тісний зв`язок генотипу DDгена АПФ з надлишком синтезу AII і підвищеним ризиком розвитку ІБСі інфаркту міокарда, гіпертрофічною і дилатаційноюкардіоміопатії [9]. Одним з механізмів реалізації поліморфізму гена АПФ в клінікеявляется тісний зв`язок генотипу DD з розвитком гіпертрофії левогожелудочка (ГЛШ) [9]. З огляду на те, що ГЛШ є основною прічінойдіастоліческой дисфункції, зрозумілий інтерес, який викликають дослідження, присвячені вивченню взаємозв`язку генотипу гена АПФ з сістоліческіміі диастолическими порушеннями функції ЛШ у хворих ХСН разлічнойетіологіі. Саме цьому питанню і присвячується означена стаття С.М. Терещенкоі співавт., Опублікована на стор. 50-52 цього номера журналу.
Авторами був проаналізірованогромний клінічний матеріал - 263 пацієнта з важкими стадіяміХСН III-IV ФК за NYHA. При цьому було виявлено, що навіть при фінальнихстадіях ХСН приблизно у 17% хворих причиною декомпенсації являютсянарушенія НЕ систолічною, а діастолічної функції ЛШ. Ці ціфрисогласуются з останніми епідеміологічними даними, свідетельствующіміо тому, що частота ізольованої діастолічної форми в популяціібольних ХСН дещо перебільшена і становить близько 12% [10].
Дослідження генотипу гена АПФ були виконані у 52 больних.Прежде всього авторами були підтверджені вже відомі дані про тому, що саме генотипу DD (в порівнянні з генотипами II і ID) властиво більш важкий перебіг ХСН, більш виражена ділатаціякамер серця і розлади систолічної функції. Однак наіболееінтересной представлялася зв`язок диастолических порушень з генотіпомгена АПФ. Було показано, що генотипу DD відповідає самий тяжелийтіп диастолических розладів: спектр трансмітрального діастоліческогопотока у цих хворих мав риси незворотного рестриктивно типу, який за класифікацією R.Nishimura, A.Tajik [5] соответствуетсамой важкої IV стадії тяжкості ДД. Важливо відзначити, що тяжелаяДД у таких хворих поєднується з вірогідно більш високим показателеміндекса маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), який в 1,4 рази вище у больнихс генотипом DD, ніж при генотипі II і ID. Це може бути косвеннимподтвержденіем того, що властивості генотипу DD гена АПФ можуть проявлятьсяу хворих ХСН у вигляді важкої ДД, виникнення якої обусловленоболее вираженим розвитком гіпертрофії міокарда.
Навіть короткий обзорработ, представлених в цьому номері журналу, наочно показав, що діастолічна функція перестала бути тільки лише об`ектомдля дослідження. Завдяки розвитку і вдосконалення діагностіческіхметодік з`явилася можливість більш тонкого ранжирування степенідіастоліческіх розладів, а значить більш об`єктивної оценкіеффектівності терапії захворювань, що супроводжуються ДД. Доказаночто зміни діастолічної функції можуть служити надійним ічувствітельним маркером як раннього, так і більш пізнього поврежденіяміокарда, використовуватися длявивчення органопротектівних властивостей різних препаратів. Нарешті, виявлення зв`язку диастолических розладів з деякими генетіческіміособенностямі відкриває нові перспективи у вивченні патогенезаСН і розширює наше розуміння суті процесів, що відбуваються, чтослужіт плацдармом для майбутніх досліджень.
Таким чином, діастологія в даний час постає перед нами цільної наукою, яка відповідає всім законам пізнання: від визнання явища -до характеристиці його властивостей і визначення місця в ряду з другіміявленіямі. Статті, опубліковані в цьому номері журналу, - наглядноетому підтвердження.

література:
1. Starling E.H. The Linacre on the Law of theHeart. London: Longmans, Green&Co., 1918.
2. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms governing contraction of the whole heart.In: Mechanismsof contraction of the normal and failing heart.Boston: Little-Brown1976- 92-129.
3. Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al.Canadian consensus recommendation for the measurment and reportingof diastolic desfunction in echocardiography. J Am Soc Echocardigr1996- 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluationof left ventricular filling in congestive heart failure. Eur HeartJ 1997 18: 1548-56.
5. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation ofdiastolic filling of left ventricle in health and disease: dopplerEcho cardiogrphy is the clinician`s ROSETTA STONE. J Am Coll Cardiol1997- 30: 8-18.
6. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P. Et al.The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabeticnephropathy. N Engl J Med 1993- 329: 1456-62.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al.Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascularevents randomized trial (FACET) in pts with hypertension and NIDDM.Diabetes Care 1998- 21: 597-603.
8. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Geneticaspects of heart failure. Eur J Heart Fail 1999- 1: 121-6.
10. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidenceand aetiology of heart failure. A population-based study. EurHeart J 1999- 20: 421-8.