Терапія-діастолічна дисфункція лівого шлуночка та її роль у розвитку хронічної

В останні роки предметомісследованій клініцистів і фізіологів стали механізми развітіядіастоліческой дисфункції (ДД) міокарда, її роль в вознікновенііхроніческой серцевої недостатності (ХСН). Якщо про сістоліческойдісфункціі (СД) написано чимало робіт, так як вона найбільш распространенаі вивчена, то про діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) мизнаем порівняно небагато, і це не дивлячись на більш ніж полувековоеее вивчення [1,2]. Значення і роль ДД у формуванні сіндромаХСН стала визначатися лише протягом останніх трьох десятілетій.Ето пояснюється труднощами ранньої діагностики ДД, так як онапротекает практично безсимптомно і хворі звертаються до врачуна більш пізніх стадіях, коли розвивається вже сістоліческаянедостаточность кровообігу.
Традиційно ХСН пов`язують з порушенням скорочувальної функцііміокарда. Однак за сучасними уявленнями про патофізіологіісіндрома ХСН СД розглядається тільки як один з факторів нарядус зміною напруги стінок і структури діастолічного наповнення, тобто. з усім тим, що включається в поняття "ремоделирование ЛШ"[3]. В останні роки все частіше зустрічаються дані про великий значімостіДД у виникненні, клінічному перебігу та прогнозі ХСН.
Вивченню впливу СД ЛШ на прогноз у хворих на ІХС посвященимногочісленние дослідження [4-11], вплив ДД ЛШ вивчено значітельноменьше [12-17].
Крім цього, некоториеработи [18] показали, що у 30 - 40% хворих ХСН клініка сердечнойнедостаточності обумовлена порушень не систолічною, а діастоліческойфункціі ЛШ.
Виділяють три основнихтіпа порушення діастолічної функції ЛШ - гіпертрофічний, псевдонормальнийі рестриктивний [2]. Останній має найгірший прогноз у больнихХСН. При рестриктивному типі ДД ремоделювання ЛШ досягає такойстепені, при якій СД вже не грає основної ролі, як на начальнихстадіях становлення ХСН [3]. Рестриктивний тип порушення діастоліческогонаполненія ЛШ є найважливішим предиктором серцево-сосудістойсмертності і вимушеної трансплантації серця [19-22].
Особливістю дезадаптивного ремоделювання ЛШ у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ), є тенденція кразвітію рестриктивно типу діастолічного наповнення ЛШ. Доведено, що функціональний клас по NYHA, толерантність до фізичних навантаженнями якість життя хворих ХСН більшою мірою корелюють з рестріктівнимнарушеніем діастолічної функції, ніж з СД [23,24]. Таким чином, виявлення рестриктивно типу ДД незалежно від стану сістоліческойфункціі та інших адаптаційно-компенсаторних механізмів при ХСНсвідетельствует про більш важкому перебігу ХСН [3].
У нормі діастоліческоенаполненіе серця регулюється складними взаємодіями множествакардіальних і екстракардіальних чинників.
Надходження крові шлуночок здійснюється в дві фази - в фазу швидкого (активного) наповнення в ранню діастолу і в фазу повільного (пасивного) наповнення в пізню діастолу, що закінчується систолой передсердь.
Роль предсердійв умовах нормосістолія і при відсутності порушень діастоліческогорасслабленія відносно невелика: вклад систоли передсердь всердечний викид не перевищує 25%, що дозволяє вважати її лішьдополнітельним насосом для наповнення шлуночків, проте при прогрессірованііХСН систола передсердь набуває принципово важливу компенсаторнуюроль.
Рання діастоланаступает з періоду изоволюмического розслаблення шлуночка іпріводіт до вирівнювання тиску між передсердям і шлуночком, що в свою чергу залежить від тиску в самому передсерді і скоростірасслабленія міокарда шлуночка. Процес розслаблення определяетсяскоростью актин-міозіновой дисоціації (активна, енергозавісімаячасть релаксації) і розтягуванням еластичних структур міокарда, стислих під час систоли (пасивна, незалежна частина релаксації) .Скорость дисоціації залежить від афінності білка тропоніну С Кіоні Са<sup>++</sup> і концентраціікальція у вільному просторі навколо миофиламентов і в саркоплазматіческомретікулуме. Регулювання концентрації іонів Са<sup>++</sup> в свою чергу забезпечується роботою трансмембранногоі саркоплазматического кальцієвого насоса (СА<sup>++</sup>-АТФазой), а сам процес перекачування іонів в ретикулум, особеннопротів градієнта концентрації, вимагає значного колічествасвободних макроенергіческіх фосфатів [3,25,26]. У зв`язку з етімпредставляется найбільш імовірним, що саме енергоємний процесспоглощенія Са⁺⁺ретикулумом є тим слабкою ланкою, яке порушується пріпатологіі серця і ініціює ДД [3,27]. Слід зазначити, чтоенергоемкость інактивації кальцію значно перевищує енергозатратина його доставку до міофіламенти, що робить діастолу більш ранньої вразливою мішенню при будь-якому захворюванні, що супроводжується енергодефіциту, особливо при ішемії міокарда. Ймовірно, це служить біохіміческойосновой того факту, що при первинному міокардіальної пораженіінарушеніе діастоли передує порушення систолічної функції [2].
Доведено, що пріпостепенном порушення енергоутворення розслаблення ізолірованногосердца змінюється раніше, ніж знижуються показники сістоліческойфункціі. Саме тому зміни показників діастоліческогонаполненія ЛШ вважають найбільш ранніми маркерами захворювання, попередніми розгорнутій клінічній картині ХСН. Ізмененіяпоказателей розслаблення міокарда на ранніх доклінічних стадіяхХСН можуть відбуватися при відносно стабільному процесі скорочення.
Фаза медленногонаполненія в пізню діастолу складається з діастазіса і сістолипредсердій. Наповнення шлуночка в цей період визначається жесткостьюкамери шлуночка, тиском в передсерді і його сократітельнойспособностью, крім того, переднавантаження та післянавантаження на шлуночок, ЧСС, станом перикарда. Жорсткість камери залежить від механіческіхсвойств кардіоміоцитів,-тканинної строми, сосудістогорусла (жорсткість міокарда) і геометрії шлуночка (показника отношеніяоб`ема стінок до обсягу камери). Інструментально жорсткість камериопределяется нахилом базальної частини кривої обсяг - тиск, що має в нормі експонентний характер. Жорсткість камери увелічіваетсяс зростанням діастолічного тиску в ЛШ. Крім нахилу крівойопределенное значення має її положення: зсув вліво і вверхсвідетельствует, що для отримання того ж обсягу шлуночка необходімобольшее тиск наповнення, що буває при збільшенні жесткостіміокарда при фіброзі або гіпертрофії міокарда.
Доведено, що ДДчасто передує порушення систолічної функції і може пріводітьк появи ХСН навіть у тих випадках, коли показники центральнойгемодінамікі (фракція викиду - ФВ, ударний обсяг, хвилинний об`емкрові, серцевий індекс) ще не змінені. У зв`язку з цим прінятовиделять гіпосістоліческій і гіподіастоліческій типи ХСН (хотятакое розподіл справедливо тільки при початкових стадіях ХСН). ДДЛЖ призводить до гемодинамічної перевантаження лівого передсердя, егоділатаціі, проявам ектопічної активності у вигляді суправентрікулярнихнарушеній ритму - екстрасистолії, пароксизмальної мерцательнойарітміі. Однак в більшості випадків ДД - єдиний для обох желудочковсердца процес, і розрізнити клінічно гіпосістоліческій і гіподіастоліческійтіпи ХСН не представляється можливим. Саме тому діагностіканарушеній діастолічної функції заснована виключно на іспользованііінструментальних методів.
Дійсно, перевантаження серця опором або об`ємом, пошкодження міокардапроявляются порушеннями його систолічною (скорочувальної) і / ілідіастоліческой (активне розслаблення) функцією, що пріводітв дію ряд пристосувальних механізмів, що забезпечують більш-менш тривалий час збереження серцевого викиду, мінутногооб`ема на рівні потреб тканин. Серед цих механізмів ведущеезначеніе мають: 1) розвиток гіпертрофії міокарда, тобто увеліченіеего м`язової маси-2) механізм Франка-Старлінга- 3) положітельноеінотропное вплив на серце симпатико-адреналової системи [28].
Таким чином, найбільш частою причиною ДД є порушення сократітельнойспособності міокарда. До основних патогенетичним чинників, коториеспособствуют розвитку ДД, відносять фіброз міокарда, його гіпертрофію, ішемію, а також зростання післянавантаження при артеріальній гіпертензіі.Важнейшім наслідком взаємодії перерахованих факторів являютсяувеліченіе концентрації іонів кальцію в кардіоміоцитах, сніженіеподатлівості міокарда ЛШ, порушення розслаблення серцевого м`яза, зміна нормального співвідношення раннього і пізнього наполненіяЛЖ, підвищення кінцевого діастолічного об`єму (КДО).
Незважаючи на отсутствіеділатаціі ЛШ і наявність нормальної ФВ, у хворих з ДД существенносніжается толерантність до фізичного навантаження, з`являються застойниеявленія в легких. Можливості специфічного впливу на ДДЗ певної міри обмежені. Крім того, при поєднанні ЦД ІДД не завжди вдається диференціювати первинний механізм вознікновеніяХСН у конкретного індивідуума. Проте неінвазивна оценкадіастоліческой функції серця є важливим моментом клініческогообследованія хворих з ХСН, що має першорядне значення дляопределения терапевтичної тактики. Ще в 1963 р E.Braunwaldі L.Ross [29] висловили припущення, що підвищення кінцево-діастоліческогодавленія (КДД) ЛШ у хворих ХСН під час нападу стенокардііможет бути обумовлено змінами диастолических властивостей міокарданезавісімо від його скорочувальної функції [2,4,30] .
Безумовно, популярнимпоказателем скоротливості є величина ФВ, ехокардіографіческоеопределеніе якої відрізняє висока точність і воспроізводімость.Важно підкреслити, що величиною ФВ ЛШ і в даний час большінствоврачей надає значення пріоритетного фактора, що визначає тяжестьклініческіх проявів декомпенсації, переносимість навантажень івираженность компенсаторних гемодинамічних зрушень. Важко такжепереоценіть значення систолічної функції для оцінки прогнозабольних ХСН: в більшості досліджень величина ФВ і інші індексисократімості показали себе незалежними предикторами смертності виживання у хворих ХСН [1]. Цілеспрямовані ісследованіянеоднократно констатували суттєву, а часто і провідну рольдіастоліческіх порушень в гемодинамической картині ХСН при ІХС, артеріальної гіпертонії, дилатаційною та гіпертрофічною кардиомиопатиях, клапанних вадах серця. Однак якщо пріоритетна роль ДД в патогенезеХСН була очевидна з самого початку при захворюваннях, сопровождающіхсявираженной гіпертрофією міокарда (аортальнийстеноз, гіпертрофіческаякардіоміопатія), при рестриктивной кардіоміопатії, заболеваніяхперікарда, то її значення для хворих на ІХС та ДКМП стало прояснятьсялішь з 80-х років.
Для оцінки діастоліческойфункціі в клінічних умовах виділяються два підходи: 1) оценкаактівних і пасивних характеристик расслабленія- 2) оцінка структуридіастоліческого наповнення.
Другий підхід набув поширення лише в последнеедесятілетіе в зв`язку з розвитком радіонуклідної вентрикулографії допплерехокардіографіі трансмитрального діастолічного потоку (ТМДП) [1].
У роботі Р. Spirito (1986) [31] було показано, що параметри спектра ТМДП тісно корреліруютс вагою ХСН. На думку R. Devereux (1989) [32], широке распространеніеметода пов`язано з доступністю і простотою виконання, коли подінаміке лише одного параметра Ve / Va, можна судити про діастоліческойфункціі ЛШ в цілому. Тому взаємозв`язок порушень діастоліческогонаполненія ЛШ, клінічних проявів декомпенсації і функціональногостатуса пацієнта в даний час є предметом углубленнихісследованій.
Важливо відзначити, що зв`язок функціонального класу ХСН споказателямі ДД істотно вище, ніж з параметрами сістоліческойфункціі і, зокрема, з ФВ [1, 2]. У дослідженні F.Аguirreс співавт. (1989) [33] було відзначено, що при ХСН міокардіальнойетіологіі при відсутності СД саме порушення діастоли определяюттяжесть застійних явищ.
Дослідження діастоліческогонаполненія серця довгий час ускладнювалося відсутністю простогоі точного методу і лише з появою Допплер-ехокардіографії (ДЕХОКГ) з середини 80-х років набуло послідовний і сістематіческійхарактер [2]. Порушення діастолічного наповнення ЛШ, тобто егоактівной релаксації, розпізнаються за допомогою ДЕХОКГ-методу по сніженіюв початку діастоли швидкості і величини швидкого наповнення ЛШ (волнаЕ при скануванні отвори мітрального клапана), левопредсерднаясістола (в кінці діастоли) при цьому посилюється, якщо сохраняетсясінусовий ритм (хвиля А Допплер-Ехокардіограма).
Найбільш інформативними в порівнянні з ДЕХОКГ, котораяіногда застосовується в поєднанні з дозованим фізичним навантаженням (стрес-ЕхоКГ), вважаються радіонуклідна вентрикулографія і оценкаактівних і пасивних диастолических властивостей міокарда при катетерізацііполості шлуночка з визначенням динаміки його обсягу при одновременнойрегістраціі тиску з побудовою петлі обсяг-тиск. Але етіметодікі мають обмеження, властиві всім інвазивних процедурам.С допомогою нових ДЕХОКГ методів ехолокації серця (цифровий цветовойкінезіс) стала доступною оцінка регионарной діастолічної функцііміокарда, його окремих сегментів, але така можливість весьмадорогая [34]. Тому найбільш поширеним і доступним методомостается ДЕХОКГ.
Для вивчення состояніяфункціі ЛШ оцінюють динаміку його заповнення шляхом ісследованіяхарактерістік трансмитрального кровотоку. З цією метою з помощьюімпульсной ДЕХОКГ вимірюють: швидкість раннього наповнення - Ve, швидкість пізнього наповнення - Va, швидкість кровотоку в сістолулевого передсердя - А (см), інтеграл лінійної швидкості кровотокараннего діастолічного наповнення - Е (см). Розраховують індексиVe / Va і Е / А. Постійно-хвильова ДЕХОКГ застосовується для определеніявремені изоволюмического релаксації ЛШ. Нормальні величини указаннихіндексов складають: Ve / Va - 0,9-1,5, Е / К - 1,0-2,0, час ізоволюміческойрелаксаціі ЛШ - 0,07-0,13 с. Для здорових осіб в молодому віці (до 45 років) характерні відносно високі значення цих індексів, найчастіше на верхніх межах норми. У осіб старше 45 років, як правило, величини індексів знаходяться на більш низьких значеннях, тобто уніжней межі норми. При порушеннях діастолічної функції велічіниіндексов Ve / Va і Е / А зазвичай знижуються, а час ізоволюміческойрелаксаціі ЛШ подовжується (трансмитрального кровотік типу А, кровотокс переважанням предсердной систоли).
Виняток становлять хворі псевдонормального трансмітральнимкровотоком (рестриктивний трансмитрального кровотік типу В), которийуказивает на більш значні порушення функції ЛШ. Для неготакже характерні високі значення індексів Ve / Va і Е / А і укороченіевремені изоволюмического релаксації ЛШ. У клініці цей варіантДД зустрічається рідше, ніж порушення діастоли, при яких преобладаетсістола передсердя.
Встановлено завісімостьмежду величиною КДД в ЛШ і параметрами трансмітрального кровотоку [34].
Комплексне ехокардіографіческоеобследованіе, що включає оцінку характеристик трансмітральногокровотока, дає можливість проводити скринінг початкових стадійХСН у хворих постінфарктної недостатністю кровообращенія.Прімененіе цієї методики знижує ймовірність помилки, установленіяфакта недостатності кровообігу у ослаблених і детренірованнихліц, у яких початково знижена толерантність до фізичного нагрузке.Однако метод імпульсної ДЕХОКГ має ряд обмежень при ісследованіісостоянія діастолічної функції ЛШ:
1. Митральная регургітаціяболее ніж II ступеня, внаслідок того, що ретроградний кровотокіскажает характеристики трансмітрального кровотоку. У більшостівипадків оцінка діастолічної функції за допомогою цієї методики хворих ХСН III-IV функціонального класу некоректна, посколькувираженная дилатація порожнин серця супроводжується гемодінаміческізначімой відносною недостатністю клапанів.
2. Аортальна регургітаціявише II ступеня.
3. Тахікардія з ЧСС більше 100 ударів в хвилину - піки трансмітральногокровотока, реєстровані на ДЕХОКГ, зливаються.
4. Мерцательнаяарітмія - на ДЕХОКГ реєструється однопікову альтернірующійтрансмітральний кровотік, в зв`язку з чим оцінка динаміки заполненіяЛЖ неможлива.
5. Мітральний стеноз [34].
Не слід ототожнювати таке поняття, як порушення актівнойрелаксаціі стінок ЛШ, пов`язане з уповільненим видаленням іоновСа<sup>++</sup> з міоплазми саркоплазматическом ретикулуме, з поданням про повишеннойрігідності, жорсткості стінок ЛШ, потовщених при його гіпертрофііілі ущільнених при фіброзі, амілоїдозі. У випадках такого рестріктівногодефекта швидке наповнення ЛШ може навіть ускоряться- увеліченіеволни Е нерідко поєднується з III тоном, який вислуховують ілірегістріруют у верхівки серця. Отже, мова йде про двухдіаметрально протилежних порушеннях діастолічного наполненіяЛЖ, які можуть виникати окремо або співіснувати [28].
Таким чином, ультразвукова доплерографія ТМДП показала себе інформатівнимметодом оцінки діастолічного наповнення ЛШ.
Цікавим є той факт, що кожному функціональному классуХСН притаманні свої типові особливості спектра ТМДП. Виникнення розвиток серцевої недостатності викликає закономірну еволюціюспектра від `` нормального `` типу через `` гипертрофический `` і `` псевдонормальний``до `` декомпенсованого `` ( `` рестриктивно ``). Так, для больнихI функціональним класом ХСН характерні уповільнення скоростнихпоказателей піку Е і прискорення показників піку А. Величина Ve / Va знижується до 1,1 + 0,12. Такий тип спектра названий `` гипертрофическим ``. Але для хворих III-IV функціональними класами ХСН характернипрямо протилежні результати: збільшення швидкісних показателейпіка Е і уповільнення показників піку А. Величина Ve / Va возрастаетдо 2,4 + 0,27. Такий тип спектра названий `` декомпенсованим `` ілі``рестріктівним ``. А ось у хворих II функціональним класом ХСНспектр ТМДП займає проміжне положення Ve / Va 1,27 + 0,15.Такой тип спектра названий `` псевдонормального ``.
Динаміка Ve / Va від I до IV функціонального класу ХСН імеетнелінейний характер, тому ізольована інтерпретація етогопоказателя в оцінці діастолічної функції без урахування направленностіізмененій тяжкості ХСН може привести до помилкових висновків.
Порушення діастолічної функції дозволяє робити достоверниепрогнози: збільшення індексу Ve / Va gt; 2,0 асоціюється з повишеннимріском смерті хворих ХСН. Причому важливо зазначити, що зв`язок функціональногокласса ХСН з показниками ДД в цих роботах була істотно вище, ніж з параметрами систолічної функції.
Про можливості медикаментозної корекції ДД свідетельствуютсообщенія про інверсії допплерівського спектра діастолічного наполненіяЛЖ в гіпертрофічний або псевдонормального під впливом успешнойтерапіі ХСН [23]. Є також повідомлення про реверсії рестріктівноготіпа діастолічного наповнення ЛШ після успішної трансплантаціісердца [24].
На жаль, четкіхрекомендацій і схем терапії хворих ХСН та збереженою сістоліческойфункціей (хворих діастолічної ХСН) в даний час не існує.
Європейське обществокардіологов (ESC) в 1997 р опублікувало лише загальні направленіятерапіі ХСН у хворих ДД, деякі з яких вимагають коррекцііс точки зору сучасних поглядів на патогенез цього захворювання.

Рекомендації ESC по терапії ХСН, обумовленої переважаючою ДД [36].

Корекція тахиаритмии (восстановленіесінусового ритму).
2. Препарати, замедляющіеA-V провідність для контролю за ЧСС при тахікардії (b-блокатори, верапаміл).
3. Нітрати (пріішеміі міокарда).
4. Діуретики (з обережністю, без вираженого сніженіяпреднагрузкі).
5. Інгібітори АПФдля прямого і опосередкованого (через зменшення гіпертрофії ЛШ) розслаблення міокарда.
6. Серцеві глікозиди - протипоказані (якщо немає сніженіясістоліческой функції).
Окремі положення цих рекомендацій, що стосуються "традиційних"засобів терапії ХСН, не втрачають своєї актуальності і тепер, аіменно: Необхідність корекції тахіаритмії (аж до восстановленіясінусового ритму при тахисистолической формі миготливої аритмії).

• Застосування нітратів целесообразнотолько при наявності доведеною ішемії міокарда (стенокардії, депресії ST і т.п.).
• Діуретики корисні для уменьшеніяОЦК і усунення застою в легенях. Однак слід пам`ятати, щосаме у цих хворих надмірний і рясний діурез може черезстімуляцію волюм-рецепторів передсердь викликати небезпечне для жізніпаденіе серцевого викиду. Тому застосування сечогінних убольних з ДД має бути обережним, що не супроводжується "швидким"зниженням переднавантаження.
• Серцеві глікозиди НЕ являютсяпатогномонічним засобом лікування ДД, за винятком тих випадків, коли диастолические розлади поєднуються з значітельнимсніженіем скоротливості міокарда, особливо при наявності тахісістоліческойформи миготливої аритмії.

Але все ж основнимісредствамі патогенетичної терапії хворих діастолічної формойХСН в даний час є:
- антагоністи Ca⁺;
- інгібітори АПФ-
- і b-адреноблокатори.
Патофізіологічним обґрунтуванням застосування антагоністовCa + служить їх відома здатність покращувати розслаблення міокардаі тим самим збільшувати діастолічний наповнення желудочков.Поетому їх застосування приносить найбільший успіх в ситуаціях, когдарасстройства діастолічного наповнення обумовлені в большейстепені порушеннями активної релаксації, а не збільшенням жесткостікамер. Але і в останньому випадку використання антагоністів Ca²⁺вельми ефективно завдяки здатності цих препаратів уменьшатьмассу міокарда і покращувати пасивні еластичні властивості сердечнойстенкі. У більшому обсязі ці якості притаманні верапамилу і дилтиазему, які роблять благотворний вплив на наповнення ЛШ такжеблагодаря зменшення ЧСС. антагоністи Ca²⁺ групи верапамілу є засобом першої лінії леченіяГКМП і інших захворювань, що супроводжуються гіпертрофією міокардаі серйозними розладами активного розслаблення ЛШ, наприклад, артеріальної гіпертонії. У той же час є дані про те, щопри ХСН з превалюванням систолических розладів (наприклад, у хворих постінфарктним кардіосклерозом та низькою ФВЛШ), прімененіеантагоністов Ca²⁺ може асоціюватися, навпаки, зі збільшенням ризику серцево-сосудістихосложненій [37,38]. У цій та деяких інших ситуаціях средствомвибора в лікуванні ДД можуть стати b-адреноблокатори.
ефективність b-адреноблокаторів при диастолических розладах можетпоказаться парадоксальною, оскільки зменшення сімпатіческоговліянія супроводжується погіршенням процесу активної релаксацііміокарда [39]. Однак ті позитивні ефекти b-адреноблокаторів, які пов`язані з урежением ЧСС і, самоеглавное, зі зменшенням гіпертрофії ЛШ, переважують їх возможноенегатівное вплив на розслаблення міокарда, що проявляється вконечном підсумку поліпшенням загальної структури діастолічного наполненіясердца. Існують докази того, що b-блокатори підвищують діастолічний резерв серця (резервпреднагрузкі) за рахунок підвищення скорочувальної здатності передсердь, що більш наочно проявляється при навантажувальних пробах [2,23] Таким чином, незважаючи на можливий негативний вплив на релаксаціюміокарда [39], b-адреноблокатори можуть іспользоватьсяв лікуванні ДД, особливо у хворих на артеріальну гіпертонію іліІБС і в ситуаціях, коли потрібна корекція тахиаритмии.
інгібітори АПФ (ІАПФ) на відміну від антагоністів Ca<sup>2+</sup>і b-блокаторів не мають яких-лібокачеств, які могли б хоч якось обмежити їх іспользованіепрі ДД. Їх висока ефективність пов`язана перш за все з уменьшеніемгіпертрофіі ГЛШ і поліпшенням еластичних характеристик міокарда.По ступеня цього ефекту ІАПФ практично не мають собі рівних, що пов`язано як з їх прямим впливом на міокард через блокадулокальной ренін-ангітензін-альдостеронової системи (РААС), таки з опосередкованим впливом - за рахунок зниження артеріального тиску і уменьшеніяпостнагрузкі на ЛШ. Не останню роль в позитивному "диастолическом"дії грає характерне для ІАПФ зниження ДЗЛЖ, связанноесо здатністю цих препаратів посилювати вплив вазоділатірующіхпростагландінов. Проте переконливих клінічних прімеровеффектівного застосування ІАПФ при діастолічної ХСН трохи. Поданим ретроспективного дослідження MISCHF, ІАПФ слабо сніжаютсмертность хворих діастолічної ХСН, але все ж достовірно замедляютпрогрессірованіе декомпенсації [40]. Попередні результатирандомізірованного дослідження ПІРАН`Я, що проходить в НДІ кардіологііім. А.Л.Мясникова, які були докладені на VII ВсероссійскомКонгрессе "Людина і ліки" в квітні 2000 р, також показали, що ІАПФ периндоприл у хворих діастолічної ХСН зменшує тяжестьХСН, підвищує толерантність до навантажень і покращує гемодінаміческіепоказателі. Слід додати, що в даний час з періндопріломпроходіт найбільше дослідження (PEP-CHF), в яке планіруетсявключеніе не менше 1000 хворих ХСН старшої вікової группис незначною СД (ФВgt; 40%) Або ДД [35]. Дослідження PEP-CHF є найбільшим проектомпо вивчення діастолічної ХСН у хворих похилого віку та первимв світі багатоцентрових дослідженням за оцінкою ІАПФ у цій категорііпаціентов.
Важливо відзначити, що, незважаючи на очевидні преімуществаперед іншими засобами терапії, інгібітори АПФ, згідно даннимуже згадуваного дослідження MISCHF [40], займають лише 4-те місце по частоті застосування при ДД, поступаючись діуретиків, антагоністамCa²⁺ і, що вкрай дивно, дигоксину (!). Це об`ясняетсяне тільки слабкою підготовкою лікарів, а й чисто суб`ектівниміпрічінамі: бажанням мати в своєму розпорядженні більш еффектівниеі безпечні засоби лікування таких хворих.
Як уже згадувалося в передовій статті цього номера журналу, таким засобом можуть стати блокатори рецепторовк ангіотензину (АII), коториеімеют не менше (а може, і більше), ніж ІАПФ, антіпроліфератівноевліяніе на клітини гладеньких м`язів і фібробласти, але більш безопасниі краще переносите [41].
Крім того, крайнеперспектівним напрямком в лікуванні хворих діастолічної ХСНможет стати комбінація ІАПФ і блокаторів АII, яка обіцяє більш повну блокаду локальної РААС і, як наслідок, більш виражений вплив на гіпертрофію ЛШ і егоеластіческіе властивості. Порівняльне дослідження еффектівностітакой комбінації у хворих ХСН проводиться в рамках многоцентровихісследованій CHARM (з кандесартаном) і VALIANT (з валсартаном), результати яких слід очікувати не раніше 2001 р
Аналіз літературнихданних показав, що порушення діастолічної функції необходімопрінімать до уваги при обстеженні б Ольне ХСН. Нарушеніедіастоліческого наповнення відіграє не меншу, а більшу роль, ніж СД. Однак, аналізуючи результати досліджень, важко уявити, що поява і розвиток ХСН, особливо у хворих з первинно-міокардіальнимпораженіем, обумовлено ізольованим порушенням тільки діастоліческойілі тільки систолічної функції міокарда. У той же час значітельноечісло суперечливих даних не дозволяє повністю определітьістінное місце і значення діастолічної функції в ряду другіхфакторов патогенезу ХСН, таких як стан периферичної гемодинаміки, активність нейрогуморальних систем, а також оцінити самостоятельноевліяніе СД і ДД на клінічні прояви, перебіг заболеваніяі його прогноз.
Більш прістальноговніманія заслуговують також питання стратегії і тактики медікаментозноголеченія хворих з ДД.

література:
1.Терещенко С.Н. Клініко-патогенетичні та генетичні аспектихроніческой серцевої недостатності і можливості медікаментознойкоррекціі. Дисс. . . . докт. мед. наук. 1998- 281С.
2.Агеев Ф.Т. Вплив сучасних медикаментозних засобів на теченіезаболеванія, якість життя і прогноз хворих з різними стадіяміхроніческой серцевої недостатності. Дисс. ... Докт. мед. наук.1997- 241.
3.Нікітін Н.П., Аляві А.Л. Особливості діастолічної дисфункції процесі ремоделювання лівого шлуночка серця при хроніческойсердечной недостатності // Кардіологія 1998- 3: 56 - 61.
4. Alderman E.L., Bourassa M.G., Cohen L.S.et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarctionin the randomized coronary artery surgery study // Circulation1990- 82: 1629-46.
5. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesce S. et al.Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestiveheart failure: results of a Veterans Administration CooperativeStudy // New Engl J Med 1986 314: 1547-52.
6. Little W. S., Downes T.R. Clinical evaluationof left ventricular diastolic performance // Prog cardiovasc Diseases1990- 32: 273-90.
7. Setaro J.F., Soufer R., Remetz M.S. et al.Long-term outcome in patients with congestive heart failure andintact systolic left ventricular performance // Amer J Cardiology1992- 69: 1212-16.
8. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al.Effect of the early administration of enalapril on mortality inpatients with acute myocardial infarction // New Engl J Med 1992-327: 678-84.
9. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect ofenalapril on mortality in severe congestive heart failure. Resultsof the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study // New Engl J Med 1987- 316: 1429-35.
10. The SOLVD Investigators. Effect of enalaprilon survival in patients with reduced left ventricular ejectionfraction and congestive heart failure // New Engl J Med 1991-325: 293-302.
11. The SOLVD Investigators. Effect of enalaprilon mortality and the development of heart failure in asymptomaticpatients with reduced left ventricular ejection fraction // NewEngl J Med 1992- 327: 685-91.
12. Aronov W.S., Ahn C., Kronzon I. Prognosisof congestive heart failure in elderly patients with normal versusabnormal left ventricular systolic function associated with coronaryartery disease // Amer J Cardiology 1990 66: 1257-9.
13. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventriculardiastolic dysfunction as cause of congestive heart failure // Ann Intern Medicine 1992 17: 502-10.
14. Theroux P., Lindon R.M. Unstable angina: pathogenesis, diagnosis and treatment // Curr Probl Cardiology1993- 18: 157-232.
15. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: anepidemiological perspective // J Amer Coll Cardiology 1995- 26: 1565-74.
16. Cohn J.N., Johnson G., Veterans AdministrationCooperative Study Group. Heart failure with normal ejection fraction: V-HEFT Study // Circulation 1990 81, (Suppl. III): 48-53.
17. Anguenot T, Bussand JP, Bernard Y, et al.Le remodelage ventriculaire ganche apres infarctus myocardigne // Aron Mal Coentr Vaiss 1992 85 (Suppl): 781-7.
18. Doughty R.N., Rodgers A., et al. Effectof beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure // Eur Heart J 1997 18: 560-5.
19. Беленко Ю.Н., Агєєв Ф.Т., Мареєв В.Ю. Дінамікадіастоліческого наповнення і діастолічного резерву лівого желудочкау хворих з хронічною серцевою недостатністю при прімененііразлічних типів медикаментозного лікування: порівняльне допплер-ехокардіографіческоеісследованіе // Кардіологія 1996- 9: 38-50.
20. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestiveheart failure // New Engl J Med 1991 325: 1557-64.
21.Жаров Є.І., Зиц С. В. Значення спектральної допплер-ехокардіографія діагностиці та оцінці тяжкості синдрому застійної серцевої недостатності // Кардіологія 1996- 1: 47-50.
22.Беленков Ю.Н. Роль порушень систоли і діастоли в розвитку сердечнойнедостаточності // Тер. арх. 1994- 9: 3-7.
23.Агеев Ф.Т., Мареєв В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленко Ю.Н. Роль разлічнихклініческіх, гемодинамічних і нейрогуморальних чинників в определеніітяжесті хронічної серцевої недостатності // Кардіологія 1995-11: 4-12.
24. Davies S.W., Fussel A.L., Jordan S.L. etal. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure-relationshipto exercise capacity // Eur Heart J 1992 13: 749-57.
25. Katz A.M. Physiology of the Heart. 2 ed.New York: Raven. 1992 219-73.
26. Morgan JP. Abnormal intracellular modulationof calcium as a major cause of cardiac contractile dysfunction // N Engl J Med 1991- 325: 625-32.
27. Левицький Д.О., Беневоленский Д.С., Левченко Т.С. Кількісна оценкакальційтранспортірующей здатності саркоплазматического ретікулумасердца. В кн .: Метаболізм міокарда. М .: Медицина, 1981, с.35-66.
28.М. С. Кушаковский. Хронічна застійна серцева недостаточность.Санкт-Петербург. 1998- 319 С.
29. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms governing contraction of the whole heart // In: Mechanismsof contraction of the normal and failing heart. Boston: LittleBrown. 1976- 92-129.
30. Braunwald E., Ross J. Jr. The ventricularend-diastilic pressure // Am J Med 1963- 64: 147-50.
31. Spirito P., Maron B.J., Bonow R.O. Noninvasivassessment of ventricular diastolic function: comparative analysisof Doppler echocardiographic and radionuclide angiographic techniques // J Am Coll Cardiol 1986- 7: 518-26.
32. Devereux R.B. Left ventricular diastolicdysfunction: early diastolic relaxation and late diastolic compliance // J Am Coll Cardiol 1989- 13: 337-9.
33. Aguirre F.V., Prearson A.C., Lewen M.K.Usefulness of dopplerechocardiography in diagnosis of congestiveheart failure // Am J Cardiol 1989- 63: 1098-2.
34.Зіц С.В. Діагностика і лікування діастолічної дисфункції левогожелудочка. Праці першого міжнародного наукового форуму "Кардіологія-99". М., 1999- 333 С.
35. Cleland J.G.F., Tendera M., Adamus J., FreemantleN., Gray C.S., Lye M., O`Mahony D., Polonski L., Taylor J, onbehalf of the PEP investigators. Perindopril for elderly peoplewith chronic heart failure: the PEP-CHF study // Eur J Of HeartFailure 1999- 3: 211-7.
36. The treatment of heart failure. The TaskForce of Working Group on Heart Failure of European Society ofCardiology. Eur Heart J 1997 18: 736-53.
37. The Danish study group on verapamil in myocardialinfarction. Effect of verapamil on mortality and major eventsacute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction TrialII - DAVIT II). Am J Cardiol 1990- 66: 779-85.
38. The Multicenter Diltiazem PostinfarctionTrial Research Group. The effects of diltiazem on mortality andreinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1988- 319: 385-92.
39. Caramelli B., do Santos R., Abensur H. etal. Beta-blocker infusion did not improve left ventricular diastolicfunction in myocardial infarction: a Doppler echocardiographyand catheterization study. Clin Cardiol 1993- 16: 809-14.
40. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-convertingenzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricularsystolic function. Am Heart J 1997- 134: 188-95.
41. Kahan T. The importance of left ventricularhypertrophy in human hypertension. J Hypertens Suppl 1998- 16: S23-29.