Терапія-клінічне значення сцинтиграфії ...

Відео: Ортопедичні тести. Техніка проведення та клінічне значення

Клінічне значення сцинтиграфії міокарда з ¹²³I-метайодобензілгуанідіном для оцінки фармакодінаміческойеффектівності b-адреноблокаторів, що застосовуються при хронічній сердечнойнедостаточності

Відео: Клінічне значення біопсії сигнальних лімфатичних вузлів у хворих на рак молочної залози

резюме
Оцінка стану симпатоадреналової системи, є ключовим моментом в сучасній концепції патогенезу хроніческойсердечной недостатності. Сьогодні методи оцінки стану симпато-адреналовойсістеми у хворих на хронічну серцеву недостатність використовувані дляопределения норадреналіну і адреналіну в плазмі крові і ісследованіеваріабельності серцевого ритму не дозволяють оцінити розподіл і актівностьсімпато-адреналової системи безпосередньо в міокарді. Клінічна візуалізаціяраспределенія і оцінка активності симпатичної іннервації в міокарді сегоднядоступна тільки радіонуклідних методів. Найбільш широко з цією метою іспользуютсцінтіграфію міокарда з 123I-метайодобензілгуанідіном (МІБГ). У світі накопленуже більш ніж 20-річний досвід використання цього методу. Однак в нашій странеопит його клінічного застосування обмежений лише декількома роками. Ми надеемсяхотя б дуже коротко ознайомити широке коло вітчизняних кардіологів з опитомпрімененія МІБГ в діагностиці, прогнозі і оцінці ефективності лікування больниххроніческой серцевою недостатністю.

To evaluate the sympathoadrenal system is a key point in thepresent concept of the pathogenesis of chronic heart failure. Today methods forevaluating the sympathoadrenal system in patients with chronic heart failure, which are used to measure plasma norepinephrine and epinephrine and to studycardiac rhythm variations, can not assess the distribution and activity of thesympathoadrenal system just in the myocardium. Only radionuclide methods canprovide a clinical imaging of the distribution of myocardial sympatheticinnervation and its assessment now. For this purpose, 123Imethaiodobenzylguanidine (MIBG) myocardial scintigraphy is mostly used. Globalexperience with this technique has been gained for more than 20 years. However, our country`s experience has been accumulated only for several years. Theauthors expose a broad section of Russian cardiologists to a brief account ofexperience with MIBG to diagnose, predict, and evaluate the efficiency oftreatment in chronic heart failure.
Зовременной концепцією патогенезахроніческой серцевої недостатності (ХСН) є нейрогормональної модель, ключовим моментом якої є тривала гіперактивація разлічнихнейрогормональних систем, перш за все симпатоадреналової системи (САС) іренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [1-3]. Гіперактивація САС, зодного боку, призводить до підвищення концентрації норадреналіну в плазмі крові зарахунок збільшення його секреції симпатичними закінченнями, при цьому його обратнийнейрональний захоплення не порушений, а з іншого боку, - до ізмененіямадренергіческого рецепторного апарату в міокарді, відбувається значітельноеуменьшеніе кількості і щільності E1-рецепторів , тоді як плотностьE2-рецепторів залишається практично без будь-яких змін. Наслідком етіхізмененій є запуск апоптозу кардіоміоцитів, провокація ішемії міокарда інарушеній ритму серця, стимуляція секреції реніну, зниження почечногокровотока, підвищення реабсорбції натрію в нирках, веноконстрікція, все це ведедо затримки рідини та формування набряковогосиндрому [1-6]. Наведені данниедают патофизиологическую основу для розуміння тих тісних взаємозв`язків, коториесуществуют між активністю САС у хворих з ХСН, їх клінічним станом іпрогнозом даної категорії пацієнтів, дозволяють також пояснити, почемувижіваемость хворих з ХСН безпосередньо залежить від ступеня активації САС. Поетомувнедреніе в клінічну практику методик, що оцінюють стан САС, позволітопределять прогноз хворих з ХСН, оцінювати ефективність проводімоймедікаментозной терапії та прогнозувати її фармакодинамічніефекти. Насьогоднішній день для оцінки стану САС у хворих з ХСН використовують следующіеметоди: визначення норадреналіну і адреналіну в плазмі крові і ісследованіеваріабельності серцевого ритму. Новим методом оцінки стану САС міокарда убольних з ХСН є сцинтиграфія з 123I-метайодобензілгуанідіном (МІБГ), що дозволяє візуалізувати розподіл симпатичних нервових закінчень вміокарде.
Общіесведенія про МІБГ. Препарат МІБГпредставляет собою розчин МІБГ, міченого йодом-123, для ін`екцій.Радіоактівний ізотоп йод-123 є гамма-випромінювачем. Енергія гамма-ізлученіясоставляет 0,159 МеВ, період фізичного напіврозпаду 13,31 год [7]. Сцінтріграфіяс МІБГ використовується в клінічній практиці для оцінки стану САС з начала80-х років. Спочатку сцинтиграфія з МІБГ знайшла застосування в діагностікеопухолей, які продукують катехоламіни: феохромоцитоми, карціноіди, парагангліоми, нейробластоми. Перші експериментальні роботи, присвячені візуалізацііміокарда з використанням МІБГ, відносяться до 1986 г. (Nakajo M. і співавт.) [8] .МІБГ використовується не тільки при площинний (планарной) сцинтиграфії міокарда, але і при емісійної комп`ютерної томографії (SPET). При планарнойсцінтіграфіі міокарда з МІБГ записуються ранні і відстрочені (через 15 хв -24 год, але частіше через 4 ч) зображення міокарда в трьох стандартних проекціях (передня, ліва коса 45 °, ліва бічна 90 °). При проведенні сцінтіграфііміокарда з МІБГ, поглинання цього препарату відбивається у вигляді полуколічественнихпоказателей, є відносинами його захоплення в міокарді та інших органах ітканях: міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печінку, міокард / полостьлевого шлуночка. Перераховані вище показники визначаються як для ранніх, таки для відстрочених зображень міокарда, а також можуть визначатися для разлічнихобластей міокарда (регионарное поглинання МІБГ). Найбільш часто іспользуемимпоказателем поглинання МІБГ є співвідношення міокард / средостеніе.Показателем, що відображає вимивання МІБГ, є кліренс МІБГ. Кліренс МІБГ-кількість препарату, який виведений з міокарда за певний промежутоквремені, найчастіше за 4 год.
Механізм поглинання МІБГ сімпатіческіміокончаніямі. МІБГ, будучи структурниманалогом норадреналіну, активно захоплюється закінченнями симпатичних нервов.Другімі словами, МІБГ є конкурентом норадреналіну за обратнийнейрональний захоплення симпатичними закінченнями. Виділяється 2 механізмапоглощенія МІБГ симпатичними закінченнями:
1) нейрональне - поглинання МІБГ за участю транспортнихсістем зворотного захоплення катехоламінів (71%);
2) ненейрональная - поглинання МІБГ шляхом простої дифузії(29%).
МІБГ удаляетсяілі вимивається з симпатичних закінчень або шляхом дифузії, або черезвезікули. Таким чином, поглинання МІБГ є маркером обратногонейронального захоплення катехоламінів симпатичними закінченнями. У условіяхповишенія активності САС при ХСН, коли симпатичні закінчення починають актівносекретіровать норадреналін, він також активно піддається обратномунейрональному захоплення. При цьому захоплення МІБГ зменшується, так як всетранспортние системи працюють на зворотний нейрональний захоплення норадреналіну. Вів же час вимивання або кліренс МІБГ збільшується, так як, не потрапивши всінаптіческіе закінчення, МІБГ легко видаляється. При цьому різко сніжаетсяпоглощеніе МІБГ (низькі значення показників міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печінка та ін.) І в той же час підвищується кліренс МІБГ.Показателі захоплення МІБГ і його кліренсу корелюють у хворих з ХСН з другіміпоказателямі активності САС (рівні норадреналіну і адреналіну в плазмі крові, показники варіабельності серцевого ритму), а також з іншими маркерамінейрогормональной активації (рівень передсердного і мозкового натрійуретіческогопептіда в плазмі крові).
Сцинтиграфія міокарда з МІБГ і терапія b-адреноблокаторами у хворих сХСН. Останнім часом проводітсябольшое кількість досліджень, присвячених впливу приєднання до терапії ХСН? -адреноблокаторов На стан САС в міокарді. Першою такою роботою являетсяісследованіе Wakita і співавт. (1995), в якому автори спостерігали протягом 3 мес11 хворих дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП), терапія яких включалабісопролол. При цьому відзначалося достовірне (p lt; 0,01) збільшення поглощеніяМІБГ, зниження його кліренсу, збільшення фракції викиду лівого шлуночка, поліпшення толерантності до фізичного навантаження. Ця була єдина робота, присвячена впливу бісопрололу на стан САС в міокарді у хворих з ХСН. Вовсех наступних роботах вивчалися такі b-адреноблокатори, як карведилол іметопролол.
P.Merlet ісоавт. (1999) вивчали вплив терапії карведилолом у 18 хворих ДКМП насостояніе САС. Протягом 6 міс хворі отримували стандартну терапію, в тому чіслеінгібітори АПФ + карведилол. Дозу карведилолу підвищували поступово до 50 мг / сут.В якості контролю виступала група з 10 здорових добровольців, які отримували напротязі 1 міс карведилол. У групі контролю через 1 міс поглинання і кліренсМІБГ, а також плазмові концентрації норадреналіну і адреналіну НЕ ізменілісь.У хворих через 6 місяців після початку терапії отмчалось достовірне уменьшеніепоглощенія МІБГ з 1,29 ± 0,1 до 1,38 ± 0,17 (р = 0,009), достовірне зменшення плазмової концентрації норадреналіну с0,930 ± 0,412 до 0,721 ± 0,370 нг / мл (р = 0,02), при цьому максімальноепоглощеніе кисню (maxVO2) не змінилося. Авторами зроблений висновок про те, чтотерапія з включенням карведилола ефективно знижує активність САС в міокарді [9]. D.Agostini і співавт. (2000) спостерігали 22 хворих з ХСН II-IIIфункціонального класу по NYHA з фракцією викиду менше 40% протягом 6 мес.Больние отримували інгібітори АПФ, сечогінні, дігоксин + карведилол. У результатечерез 6 міс відзначено зниження ЧСС з 81 ± 13 до 71 ± 9 в хвилину (р = 0,003), поліпшення функціонального класу ХСН з 2,6 ± 0,5 до 2,3 ± 0,5 (р = 0,04) , підвищення фракції викиду лівого шлуночка з 22 ± 9 до 30 ± 13% (р = 0,005), збільшення поглинання МІБГ - показник міокард / середостіння збільшився з 1,45 ± 0,23 до 1,7 ± 0,25 (р = 0 , 0001). Автори показали, що на тлі терапії, що включає карведилол, зниження активності САС супроводжується улучшеніемсістоліческой функції міокарда лівого шлуночка і функціонального класу ХСН [10]. Метою роботи M.Fujimura і співавт. (2000) було визначити, супроводжується ліулучшеніе систолічної функції лівого шлуночка на тлі терапії, включающейкарведілол, позитивними змінами нейрогормональних систем у хворих з ХСН.42 хворих ДКМП отримували протягом 3-5 міс стандартну терапію (інгібітори АПФ, сечогінні, дігоксин + карведилол). Ретроспективно в кінці періоду наблюденіябольние були розділені на 2 групи: 1-а група (група поліпшення) включала 27больних, фракція викиду яких збільшилася більш ніж на 5%, і 2-я група (група без поліпшення) - 15 хворих, фракція викиду яких збільшилася менеечем на 5%. На тлі лікування тільки в 1-й групі відзначилося достоверноеувеліченіе поглинання МІБГ - показник міокард / середостіння збільшився з 1,91 ± 0,34 до 2,24 ± 0,53 (p lt; 0,01), вірогідне зменшення кліренсу МІБГ з 49 ± 11 до 39 ± 9% (p lt; 0,01), вірогідне зменшення плазмових уровнейнорадреналіна, ПНУП і МНУП, в той час, як у 2-й групі достовірних ізмененійетіх показників не відзначено [11]. Таким чином, і в цьому ісследованііподтверділось припущення про те, що поліпшення систолічної функції левогожелудочка супроводжується покращенням стану нейрогормональних систем, зокрема зниженням активності САС. Перша спроба використовувати сцінтіграфіюміокарда з МІБГ для прогнозування позитивного ефекту карведилолу у больнихс ХСН була зроблена M.Suwa і співавт. в 1997р. 45 хворим ДКМП до терапііінгібіторамі АПФ, сечогінними, дигоксином був приєднаний карведилол. У 30больних (67%) збільшилася фракція викиду, покращився функціональний клас ХСН, у2 хворих змін в стані не відзначено (фракція викиду не збільшилася іфункціональний клас ХСН не покращав), у 12 хворих виявлено прогрессірованіеХСН (зменшилася фракція викиду, погіршився функціональний клас ХСН або больнойумер ). Проаналізувавши отримані дані, автори приходять до висновку, чтопоказатель поглинання МІБГ міокард / середостіння, відстрочений вище 1,7з високою чутливістю (91%) і високойспеціфічностью (92%), пророкує позитивну відповідь на лікування карведілоломі, можливо, іншими b-адреноблокаторами хворих з ХСН [12]. S.Kasama і співавт. (2000) спостерігали 10 хворих ДКМП, які отримують терапію інгібіторами АПФ, сечогінними, дигоксином, карведилолом протягом 1 року. За результатамстресс-вентрикулографии з добутаміном визначали фракцію викиду левогожелудочка при малих дозах добутаміну (5-10-15 мкг / кг / хв). Обстежувані больниебилі розділені на 2 групи: 1-а група - 8 хворих, у яких увелічіласьфракція викиду більш ніж на 15%, і 2-я група - 8 хворих, у яких той жепоказатель менш ніж на 15%. У 1-й групі через 1 рік після початку терапііотмечено достовірне збільшення фракції викиду з 29 ± 8 до 48 ± 10% (p lt; 0,01), вірогідне зменшення кінцевого діастолічного діаметра левогожелудочка з 65 ± 4 до 58 ± 5 (p lt; 0,05), достовірне збільшення поглощеніяМІБГ - показник міокард / середостіння збільшився з 1,79 ± 0,26 до 2,07 ± 0,32 (p lt; 0,05), в той час як у 2-й группеізмененій цих показників на тлі лікування не відзначено [13]. Автори роблять висновок, що збільшення фракції викиду лівого шлуночка при стрес-вентрикулографии сдобутаміном більш ніж на 15% є предиктором поліпшення сістоліческойфункціі міокарда лівого шлуночка і поліпшення стану САС у хворих з ХСН нафоне терапії з включенням карведилолу.
Є роботи по вивченню впливу терапії метопрололомна стану САС в міокарді у хворих з ХСН. T.Toyama і співавт. (1999) разделіл24 хворих ДКМП на 2 групи: 12 хворих отримували стандартну терапію, включаяінгібітори АПФ (контрольна група), і 12 хворих отримували стандартну терапію, включаючи інгібітори АПФ + метопролол. Дозу метопрололу титровали починаючи з 6,25мг 2 рази на добу, поступово доводячи до добової 30-60 мг. Наблюденіепроводілось протягом 5 міс. В обох групах відзначалося достовірне увеліченіепоглощенія МІБГ (міокард / середостіння в групі метопрололу з 1,87 ± 0,31 до 2,14 ± 0,29, в контрольній групі з 1,82 ± 0,28до 1,94 ± 0,26- p lt; 0,01) і поліпшення функціонального класу ХСН (в группеметопролола з 2,5 до 1,8, в контрольній групі з 2,6 до 2,1, p lt; 0,01), проте в групі метопрололу ці показники виявилися кращими. Слід такжеотметіть, що лише в групі метопрололу зазначалося достовірне увеліченіефракціі викиду з 38 ± 6 до 49 ± 9% (p lt; 0,01) [14]. Вивченню возможностісцінтіграфіі міокарда з МІБГ в прогнозуванні відповіді на терапію ХСН спрісоедіненіем метопрололу присвячена робота S.Fakuoka і співавт. (1997). 13 хворим ДКМП протягом 3 міс призначали терапіюінгібіторамі АПФ, сечогінними, в разі потреби додавали дігоксин + метопролол, дозу якого підвищували поступово до 100 мг на добу. Ретроспективно через 3 месбольние були розділені на 2 групи. 1-я група (група поліпшення) - 7 хворих, фракція викиду яких збільшилася більш ніж на 5%, і 2-я група (група безулучшенія) - 6 хворих, фракція викиду яких збільшилася менш ніж на 5%. Убольних 1-ї групи з 1-го місяця відзначалося достовірне (p lt; 0,005) сніженіерегіонарних кліренс МІБГ, а також загального кліренсу МІБГ (з 45 ± 11 до 43 ± 10% через 1 міс, 34 ± 9% через 3 міс-p lt; 0,005), в той час як нікакіхдостоверних змін регіонарного і загального кліренсу МІБГ у 2-й групі неотмечено (з 52 ± 19 до 51 ± 20% через 1 міс, 51 ± 18% через 3 міс-p lt; 0,005). Автори роблять висновки, що визначення кліренсу МІБГ у хворих ХСН Доначала терапії b-адреноблокатором і через 1 місяць після початку терапііявляется цінним методом передбачення відповіді на терапію b-адреноблокаторами [15]. Такимобразом, терапія b-адреноблокаторами, так само як еналаприлом, призводить дозбільшення поглинання МІБГ і зниження його кліренсу, що свідчить обуменьшеніі активності САС в міокарді. Причому суттєвої різниці у вліянііна САС в міокарді різних b-адреноблокаторів (бісопрололу, карведилолу іметопролола) не відзначено.
Таким чином, наведені вище дані дозволяють сделатьследующіе висновки:

Відео: Руденко В І - Клінічне значення рослинних терпенів в лікуванні хворих МКБ

висновки 1.Показатели поглинання МІБГ (міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печиві ін.) І кліренс МІБГ, одержувані при сцинтиграфія міокарда з МІБГ, являютсямаркерамі зворотного захоплення катехоламінів сімпатіческіміокончаніямі і таким чином здатні відображати стан САС вміокарде.
2. Повишеніеактівності САС у хворих з ХСН відбивається зниженням поглинання МІБГ (сніженіепоказателей міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печінка та ін.) Іувеліченіем кліренсу МІБГ, а також зниженням варіабельності серцевого ритму іувеліченіем рівнів норадреналіну і адреналіну в плазмі крові. Показателіпоглощенія МІБГ і його кліренс високо корелюють з гемодінаміческіміпоказателямі систолічної функції міокарда левогожелудочка.
3. На фонетерапіі хворих з ХСН з включенням b-адреноблокаторів збільшується поглинання МІБГ (показники міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печінку і другіеувелічіваются) і зменшується кліренс МІБГ, що свідчить про уменьшенііактівності САС на тлі терапії цими препаратами, що підтверджується увеліченіемваріабельності серцевого ритму і зниженням плазмових рівнів норадреналіну іадреналіна.
4. Сніженіеактівності САС супроводжується поліпшенням систолічної функції міокарда левогожелудочка і функціонального класу ХСН. Крім того, показники поглинання МІБГ (показники міокард / середостіння, міокард / легкі, міокард / печінка та ін.) Ірегіонарного кліренсу МІБГ здатні прогнозувати положітельниефармакодінаміческіе ефекти медикаментозної терапії хворих з ХСН з включеннямb-адреноблокаторів.