Терапія-оригінальні дослідження комплексне вивчення патогенетичних механізмів ерозивного ураження шлунка і дванадцятипалої кишки

РЕЗЮМЕ

Проведено вивчення механізмів ерозивного ураження слізістойу 23 хворих ерозивні дуоденітом і 81 хворого ерозивні гастрітом.Прі обстеженні хворих, поряд з загальноклінічними даними, іспользованиполостная манометр, електрогастродуоденографія, інтрагастральнаяі інтрадуоденального рН-метрія. У шлунковому вмісті ісследоваліконцентрацію жовчних кислот і компоненти слизового гелю. У періферіческойкрові радиоиммунологическим методом вивчали вміст ряду гормонов.Інфецірованность пилорическим хелікобактеріозом оцінювали полімеразнимтестом.
В результаті проведених досліджень встановлено патогенетіческаяроль в ерозивно ураженні слизової гастродуоденальної зони нарушенійдвігательной функції шлунка і дванадцятипалої кишки, сніженіезамикательной функції воротаря, підвищення концентрації желчнихкіслот в шлунковому соку, а також зміна порожнинної рН-среди.В подальшому наступає розпад полімерних структур слизу і поврежденіеслізістой оболонки. Важлива роль в патогенезі виразкового пораженіягастродуоденальной області належить зміни гормональнойсекреціі.

SUMMARY

THE COMPLEX STUDY OF PATHOGENIC MECHANISMS OF STOMACH AND DUODENALCROSIVE LESIONS.

Ya.M. Vakhruchev, E.V. Nikishina.

The research of crosive mucosa lesion mechanisms was performedin 23 patients with erosive duodenitis and in 81 patients witherosive Gastritis. Routine clinical examinations as well as thecavital manometria, Electrogastroduodenographia, intragastraland intraduodenal pH-metria were used in this study. We have studiedthe level of bile acids and the compounds of mucus in the gastricjuice. The level of some hormones in blood was examined with radioommunologicalmethod. The presence Of Helicobacter pylori invfection was determinedwith polymerase test. We had revealed the fact that the disturbanceof stomach and duodenal motility, the decrease of pylorus obturatoryfunction, the increase of bile acids concentration in the gastricjuce and the change of cavital pH had the important role in thepathogenesis of gastroduodenal mucosa erosive lesions. Later thedestruction of mucus polymeric structures and mucosa lesion hadoccured. The disturbance of hormone secretion had the importantrole in the pathogenesis of gastroduodenal erosions.

Ерозії гастродуоденальної слизової оболонки вперше були опісаниітальянскім анатомом Морганьи ще в 1761 році в праці "Про местенахожденія і причини хвороб, виявлених анатомом". З тих порінтерес до цієї проблеми не втратив свого значення в зв`язку з високойраспространенностью їх в верхньому поверсі шлунково кишкового тракта.Ерозівние поразки займають одне з провідних місць серед прічінжелудочно-кишкових кровотеч. Ерозії нерідко супроводжують язвеннойболезні, захворювань підшлункової залози і печінки, опухолевимпроцессам і хвороб інших органів і систем. Ерозії можна счітатьморфологіческім еквівалентом значного ураження слизовоїоболонки [6].

Метою даної роботи є уточнення ряду патогенетіческіхмеханізмов розвитку ерозій гастродуоденальної області в зависимостиот їх локалізації.

Матеріал і методи

Нами проведено поглиблене обстеження 104 хворих в возрастеот 16 до 63 років, з них у 23 хворих ерозії локалізувалися в дванадцятипалоїкишки, у 81 в шлунку. При обстеженні хворих, поряд з общеклініческіміданнимі, використані результати ендоскопічних і рентгенологіческіхісследованій. Рухова функція оцінювалася методом полостнойдуоденогастроелектрографіі, полостное тиск оцінювалося манометріческімметодом відкритого катетера на апараті Вальдмана. Наявність і степеньвираженності дуоденогастрального рефлюксу оцінювали по концентрацііжелчних кислот в шлунковому соку. Проведена порожнинна рН-метріяжелудка і дванадцятипалої кишки. Слизеобразующая функція ізучаласьпо змістом фракцій сіалових кислот (вільних, олігосвязанних, білковозв`язаного), білків і гексозамінів в шлункового слизу. Степеньобсемененності пілоричному бактерією оцінювали методом полімеразнойцепной реакції. Дослідження гастрину, інсуліну, кортизолу, тиреотропіну (ТТГ), тріїодтіроніна (ТЗ) і тироксину (Т4) в переферической кровіпроводілось радиоиммунологическим методом. Результати спеціальнихісследованій порівнювалися з даними контрольної групи (20 практіческіздорових осіб).

Результати та обговорення

Як показано в табл. 1 у хворих з ерозивні ураженням гастродуоденальнойзони відзначені значні зміни з боку рухової функцііжелудка і дванадцятипалої кишки. Так, дані електрогастродуоденографіів порівнянні з контролем свідчать про збільшення довжини волниі амплітуди і зниження частоти скорочень шлунка і дванадцятипалоїкишки. При цьому, як при ерозивно гастриті, так і при ерозівномдуоденіте більш значні зміни даної функції проісходятсо боку шлунка.

Таблиця 1
Дані дослідження рухової функції шлунка і дванадцятипалоїкишки

показники	обстежувані групи
	контрольна	хворі ерозивні гастритом	хворі ерозивні дуоденітом
Довжина хвилі скорочень шлунка (см)	1,53 +/- 0,41	3,91 +/- 0,60 *	2,67 +/- 0,87
Довжина хвилі скорочень дуоденум (см)	2,42 +/- 1,27	5,46 +/- 1,21	4,40 +/- 1,24
Амплітуда скорочень шлунка (мА)	0,39 +/- 0,04	0,81 +/- 0,12 *	0,64 +/- 0,15
Амплітуда скорочень дуоденум (мА)	0,67 +/- 0,20	1,08 +/- 0,16	1,01 +/- 0,21
Частота скорочень шлунка (в хв)	2,90 +/- 0,21	2,53 +/- 0,09	2,74 +/- 0,26
Частота скорочень дуоденум (в хв)	3,77 +/- 1,44	2,71 +/- 0,22	3,60 +/- 0,75

* - Достовірність по відношенню до контрольної групи (рlt; 0,05)

Електрогастродуоденографіческіе дані узгоджуються з показателяміполостной манометр. Як при ураженні шлунка, так і при пораженіідвенадцатіперстной кишки у хворих виявлена порожнинна гіпертензія, відповідна стадії компенсації і субкомпенсації дуоденостаза (рис. 1). Однак, найбільш значна гіпертензія установленапрі ураженні шлунка - інтрадуоденального тиск перевищувало показателіздорових осіб на 66,1%, інтрагастральний - на 98,0%. Ерозівнийдуоденіт супроводжувався підвищенням інтрагастрального тиску на45,9%, интрадуоденального - на 74,6%.

Малюнок 1
Дані дослідження порожнинного тиску (А - інтрадуоденального, В - інтрагастральний). * - Рlt; 0,05

Замикательная функція воротаря оцінювалася по коеффіцентуотношенія интрагастрального тиску до інтрадуоденального. Проведенниеісследованія показали, що функція воротаря у хворих значітельносніжена (рис. 2). Для виявлення залежності функції прівратнікаот рівня полостного тиску в шлунку і дванадцятипалої кішкенамі проведено кореляційний аналіз. Встановлено отріцательнаякорреляція між функцією воротаря і показниками інтрагастрального (r = -0,6) і интрадуоденального (r = -0,3) тиску. Важливо відзначити, що функція воротаря знаходиться в більшій залежності від інтрагастральногодавленія.

малюнок 2
Коефіціент відносини интрагастрального тиску до інтрадуоденальномудавленію. * - Рlt; 0,05

Порожнинна гіпертензія і недостатність функції воротаря создаютусловія для виникнення дуоденогастрального рефлюксу [1], пріводящегок потрапляння в порожнину шлунка жовчних кислот. Дійсно, какпоказалі наші дослідження, у хворих в порівнянні з контролем (0,13 +/- 0,01 мг / мл) встановлено значне підвищення концентрацііжелчних кислот в шлунковому соку: при ерозивно дуоденіт їх концентраціясоставіла 0,42 +/- 0,05 мг / мл (рlt; 0,05), при ерозивно гастріте- 0,52 +/- 0,04 мг / мл (рlt; 0,05). З огляду на шкідливу действіедуоденального вмісту на захисний бар`єр слизової оболонки [4], нами проведено дослідження полімерних компонентів желудочнойслізі. Як свідчать дані табл. 2, у хворих з ерозівнимпораженіем гастродуоденальної області відзначені значні ізмененіясо боку слизових компонентів захисного бар`єру. Найбільш подвержениізмененіям сіалові кислоти, які є найбільш мобільними структурамігеля. У хворих з ерозивні ураженням шлунка і дванадцятипалоїкишки підвищуються вільні, олігосвязанние сіалові кислоти ігексозаміни, що є продуктами розпаду полімерних структурслізі. У змісті білковозв`язаного сіалових кислот і белковсущественних змін не відзначено. Вивчено залежність структурнойперестройкі шлункового слизу від вмісту жовчних кислот в желудке.С допомогою кореляційного аналізу встановлена позитивна связьмежду рівнем жовчних кислот і показником вільних (r = +0,3), олігосвязанних сіалових кислот (r = +0,7) і гексозамінів (r = +0,3) шлункового соку. Між рівнем жовчних кислот і показателямібелковосвязанних сіалових кислот встановлена негативна залежність (r = -0.5). Отримані результати показують, що при ерозівномпораженіі гастродуоденальної зони, а в більшій мірі шлунка, не знижується синтез компонентів слизового гелю, а проісходітего посилений розпад під впливом жовчних кислот. Це приводитк порушення рівноваги процесів анаболізму і катаболізму в слизовоїоболонки гастродуоденальної області.

Таблиця 2
Дані вивчення слізеобразующіх функції шлунка

показники	обстежувані групи
	контрольна	хворі ерозивні гастритом	хворі ерозивні дуоденітом
Вільні сіалові кислоти (мг / л)	27,63 +/- 2,20	37,5 +/- 4,15 *	33,35 +/- 5,59
Олігосвязанние сіалові кислоти (мг / л)	29,44 +/- 3,71	62,47 +/- 13,25 *	52,92 +/- 12,12
Білковозв`язаного сіалові кислоти (мг / л)	283,77 +/- 31,3	319,42 +/- 51,40	422,1З +/- 85,20
Білки (мг / л)	693,0 +/- 19,30	689,37 +/- 49,46	854,25 +/- 92,53
Гексозаміни (мг / л)	38,01 +/- 1,56 *	65,46 +/- 8,02 *	95,14 +/- 14,73

* - Достовірність по відношенню до контрольної групи (рlt; 0,05)

У хворих була незначно підвищена кислотообразующая функціяжелудка, причому більш висока кислотна продукція установленапрі ерозивно гастриті. В процесі рН-метричного ісследованіяю 35% хворих ерозивні дуоденітом і у 21% хворих ерозівнимгастрітом виявлено періодичне ощелачіваніе інтрагастральнойсреди, пов`язане з дуоденогастрального рефлюксом. У хворих з пораженіемдвенадцатіперстной кишки рН в шлунку досягало в середньому до 3,71 +/- 0,05, з ураженням шлунка 4,03 +/- 0,17. При інтрадуоденального рН-метріівиявлено незначне підвищення закислення, однак, при ерозівномгастріте ступінь дуоденального закислення була кілька више.Поетажная порожнинна рН-метрія дозволяє, поряд з дуоденогастральнимрефлюксом, виявити дуоденогастрального закид, про що свідетельствуютперіодіческіе хвилі ацідіфікаціі інтрадуоденального середовища. Пораженіежелудка супроводжується більш тривалими і інтенсивними волнамізакісленія, рівень рН досягав в середньому до 3,20 +/- 0,06. Пріпораженіі дванадцятипалої кишки рН досягав до 4,5 +/- 0,05.

Важливим є вивчення ролі гормональних чинників впатогенезе ерозивного ураження шлунка і дванадцятипалої кішкі.Етот інтерес обумовлений не тільки безпосереднім впливом рядагормонов на стан моторної, слізеобразовательной і секреторнойфункціі [8], а й участю їх в трофічних і проліфератівнихпроцессах слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки [15] . Крім того, сама гастродуоденальная зона являє собою составнуючасть гастроентеропанкреатичної гормональної системи, способнойсінтезіровать ряд гормонів, що володіють як органним, так і сістемнимдействіем.

Результати проведених нами досліджень гормонів приведення табл. 3. У хворих з ерозивні гастритом в порівнянні з контролембилі підвищені рівні інсуліну, кортизолу, гастрину, Т3, ТТГ. Убольних з ерозивні дуоденітом також відзначена тенденція до повишеніюсекреціі гормонів. Відомо, що підвищений вміст в кровікортізола підсилює катаболіческіе процеси в слизовій [3], оказиваетрасслабляющее дію на сфінктерного апарату гастродуоденальнойобласті [5], і підсилює кислотну продукцію слизової оболочкіжелудка, що призводить до порушення динамічної рівноваги агресивно-протектівнихфакторов слизової гастродуоденальної області. Протилежним, анаболічним, дію має інсулін, підвищення которогоможно розцінювати як захисну саногенетический реакцію. Однак, значне підвищення його може привести до гальмування моторнойдеятельності шлунка і дванадцятипалої кишки і появи длітельнихфаз нерегулярної моторики [10]. Крім того, в умовах інсулінемііпроісходіт зниження синтезу сіалових кислот [3], що негатівноотражается на стані слизової оболонки гастродуоденальнойзони. Підвищення рівня ТТГ в крові супроводжується подавленіемсінтеза мукополісахаридів [3]. Нами встановлено підвищення Т3 нафоне практично не зміненого рівня Т4. Порушення балансу междуданнимі гормонами призводить до потенціювання трофічних нарушенійв гастродуоденальної слизової [9]. Серед гастродуоденальних гормоновважное місце відводиться гастрину, що грає провідну роль в регуляціісекреторной і моторної [11] функції гастродуоденальної області, а також забезпеченні трофічних процесів в слизовій оболочке.Повишеніе рівня гастрину, ймовірно, позначається на ослабленіімоторікі і порушення фаз скорочувального циклу, з подовженням нерегулярнихсокращеній [10 ]. У свою чергу, антральний відділ шлунка, оказавшісьпод впливом лужного вмісту в період дуоденогастральногорефлюкса, активно підвищує вироблення гастрину, що усугубляетфункціональние порушення гастродуоденальної області та впливає наорганізм в цілому.

Таблиця 3
Дані дослідження гормонів

обстежувані групи	кортизол (Нмоль / л)	інсулін (МкЕД / мл)	Т3 (Нмоль / л)	ТТГ (МкЕД / мл)	Т4 (Нмоль / л)	гастрин (Пг / мл)
контрольна група	364,76 +/- 22,3	8,83 +/- 0,96	1,82 +/- 0,14	2,19 +/- 0,47	124,8 +/- 17,2	52,17 +/- 3,19
хворі ерозивні гастритом	515,22 +/- 27,17 *	12,58 +/- 1,20 *	2,26 +/- 0,17 *	3,53 +/- 0,41 *	109,83 +/- 3,75	70,87 +/- 5,92 *
хворі ерозивні дуоденітом	520,22 +/- 87,96	11,23 +/- 0,62	2,06 +/- 0,22	2,82 +/- 0,43	117,69 +/- 3,57	108,25 +/- 26,23

* - Достовірність по відношенню до контрольної групи (рlt; 0,05)

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі большоевніманіе приділяється ролі Helicobacter pylori (HP) в патогензезаболеваній гастродуоденальної зони. Частота виявлення HP політературним даними при ерозивних ураженнях гастродуоденальнойзони коливається від 12,8 до 100% [13, 14]. У той же час по результатамісследованія ряду авторів тільки у 36% хворих мали ерозівнийпроцесс гастродуоденальної області, виявлено HP [7]. Крім того, важливим є той факт, що ступінь інфікованості HP зависитот вікових і соціально-географічних особливостей [2, 12] .У обстежених нами 30 хворих ерозивні гастритом інфіцірованностьвиявлена в 69% випадків. Можливо, HP сприяє порушенню протектівнихспособностей гастродуоденальної слизової, однак, питання требуетспеціального поглибленого вивчення.

Таким чином, завдяки комплексному обстеженню расшіряютсяпредставленія про патогенез розвитку ерозій і відкриваються реальниевозможності для впровадження більш ефективних консервативних методовлеченія хворих ерозивні ураженням гастродуоденальної зони.

висновки

1. У хворих з ерозивні ураженням гастродуоденальної областінаблюдаются порушення моторної функції шлунка і дванадцятипалоїкишки, пріводяшіе до зниження замикаючої функції воротаря, порушення дуоденальної прохідності, підвищення жовчних кіслотв шлунковому соку.

2. У більшості хворих, які виявляються безладний гастродуоденальнийзаброс і дуоденогастральногорефлюкс, призводять до порушення агресивно-протектівнихсвойств вмісту шлунка і дванадцятипалої кишки шляхом ізмененіяполостной рН-середовища.

3. Під впливом дуоденального вмісту, зокрема желчнихкіслот, відбувається розпад полімерних структур слизового гелю, що сприяє формуванню ерозій слизової оболонки.

4. У розвитку деструктивно-запальних процесів у слизовій, мабуть, істотна роль гормональних чинників, визивающіхрасстройство рухової і секреторної функції шлунка і дванадцятипалоїкишки і порушення метаболічних процесів в слизовій оболонці.

ЛІТЕРАТУРА

1. Алібегов Р.А., Касумьян С.А. Діагностика хронічної дуоденальнойпроходімості .// Хірургія. - 1998. - №4. - С.17-19.
2. Вахрушев Я.М., Іванов Л.А, Нікішина Є.В., Єфремова Л.І. До вопросуо поширеності пілоричного бактерії при заболеваніяхгастродуоденальной зони .// Матеріали 7-ої сесії Російської группипо вивченню Helicobakter pylori - Нижній. - 1998. - с.38.
3. Вахрушев Я.М., Іванов Л.А. Постгастрорезекціонние синдроми .// Монографія. - Іжевськ. - 1998. - 140 с.
4. Велігоцький Н.Н, Комарчук В.В, Єлоєв В.А, Трушин А.С., КекалоВ.Б., Брікульскій І.В., Сагарян В.В. Стан захисного слізістогобарьера після органозберігаючих операцій з приводу виразкової болезнідвенадцатіперстной кишки .// Клин. Хірургія. - 1991. - №11. - Новгород.15-18.
5. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гвперкортицизм і моторікапіщевода .// Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 1996. - №4. - С.2.
6. Гриневич В.Б., Успенський Ю.Б. Ерозивні стану гастродуоденальнойобласті .// Російський медичний журнал. - 1998. №3. - Т.6. - С.149-153.
7. Долгополікова Г.І., Рассказова В.Н., Луганінова В.Н., СадоваН.Г., Хитренко Т.Н. Порівняльна клініко-ендоскопічна оценкахелікобактерассоціірованной гастродуоденальної патології у дітей .// Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктологіі.- 1996. - №4. - С.34-35.
8. Киеня А.І. Вплив введення тиреотропного гормону гіпофізана ферментів-видільну функцію шлунка .// Фізіологічний журналСССР. - 1980. - №9. - С.1388-1391.
9. Кіртіч Л.П. Беззондового методи оцінки функціонального состояніяорганов травлення при гормональних порушеннях .// Клініческаялабораторная діагностика. - 1993. - №4. - С.50-52.
10. Лебедєв М.М. Біоритми травної системи .// Монографія М. 1987. - 260 с.
11. Логінов А.С., Арбузова В.Г., Астаф`єва О.В., Аміров Н.Ш., Звенигородська Л.А. Зміст гастрину, бомбензіна і соматостатінав крові і шлунковому соку хворих на виразкову хворобу дванадцятипалоїкишки і шлунка .// Тер. Архів. - 1992. - №2. - С.40 -43.
12. Логінов А.С., Васильєв Ю.В., Касьяненко В.І., Чикунова Б.3., Зеленікін С.А. Слизова оболонка шлунка і забрудненість еехелікобактер пілорі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підлітків .// Російський гастроентерологічний журнал. - 1997.- №2. - С.27-31.
13. Модестова А.В., Новикова А.В., Строжаков Г.І., Модестова Є.В., Косюра С.Д., Шершевского А.Я. Динаміка хронічного хелікобактеріозногогастріта у підлітків .// Матеріали 7-ої сесії Російської группипо вивченню Helicobakter pylori. - Нижній Новгород. - 1998.- С.45-46.
14. Сидоренко Л.Г., Лазарева Л.Г., Карпова С.С. Еффектівностьетіотропной монотерапії захворювань шлунка і дванадцятипалоїкишки, асоційованих з Helicobakter pylori у дітей .// Матеріали 7-ї сесії Російської групи з вивчення Helicobakterpylori. - Ніжій Новгород, - с.50.
15. Шварц В.Я., Саакян А.Г., Фролков В.К., Кузнецов Б.Г. Уровеньглікеміі і инсулинемии при виразковій хворобі дванадцятипалоїкишки .// Клин. мед. - 1982. - №2. - С.40-43.