Хірургія - Регуляторні пептиди і гастроінтестинальні ендокринні клітини у хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми і пептическим езофагітом

В Під час недавніх досліджень показана важлива роль гормонів (регуляторних пептидів) і ендокринних клітин дифузної нейроендокринної системи (ДНЕС) в регуляції функцій стравоходу і шлунка.
У фізіологічних умовах гастрин підвищує тонус нижнього піщеводногосфінктера (НПС) і кислотну шлункову продукцію, а соматостатин, навпаки, їх пригнічує. Вазоактивний інтестинального пептид (ВІП) і в меншій мірі глюкагон стимулюють перістальтікужелудочно-кишкового тракту і володіють антігастріновимі властивостями [1,2,4,7].
При захворюваннях цих органів ефект згаданих регуляторнихпептідов часто носить "парадоксальний" характер. Відомо, що у ряду хворих пептическим езофагітом (ПЕ) недостаточностькардіі поєднується з достовірною гипергастринемией [7,9]. У той же час зв`язок між ступенем рефлюксу іуровнем сироваткового гастрину не є строго доказанной.РольВІП, глюкагону і соматостатину в розвитку грижі стравохідного отверстіядіафрагми (ГПОД) і ПЕ вивчена недостатньо. У даній області імеютсялішь нечисленні і суперечливі роботи. Значення соматостатінав патогенезі ПЕ має не тільки академічний, але і практіческійінтерес. За останні роки в клінічній гастроентерології всеболее широке застосування знаходять його аналоги сандостатин і стіламін, при тривалому лікуванні якими висока ймовірність розвитку ятрогеннойнедостаточності кардії. Мета роботи - визначення рівня гастрину, глюкагону, соматостатину і ВІП в крові, а також числа гастродуоденальнихгастрінових G-клітин і соматостатінових D-клітин при ГПОД в сочетанііс ПЕ.
Таблиця 1. Середні базальні концентрації гастрину, глюкагону, соматостатину і ВІП в сироватці крові хворих з ГПОД і ПЕ (X + m)

Група, обстежених	Гастрин, пг / мл	Глюкагон, нг / мл	Соматостатін, пг / мл	Віп нг / мл
Основна	64,414	75,171	26,074	19,191
	± 4,037	± 10,037	± 5,213	± 3,034
контроль	68,310	72,280	26,300	26,200
	± 7,680	± 3,310	± 3,840	± 2,490

Таблиця 2. Кількість G = і D =клітин на 1 мм²слизової оболонки пілоріческогоотдела шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з ГПОД і ПЕ(X ± m)

Група, обстежених	пилорический відділ			Дванадцятипала кишка
Група, обстежених	G	D	G / D	G	D	G / D
Основна	318,875	45,500	6,975	33,688	24,286	1,483
	± 35,823	± 2,790	± 0,667	± 6,952	± 2,841	± 0,234
контрольна	290,700	49,200	6,400	33,200	18,000	2,000
	± 23,800	± 4,900	± 0,500	± 2,000	± 1,500	± 0,200

Таблиця 3. Показники езофагоманометріі у хворих з ГПОД залежності від ступеня тяжкості ПЕ (X + m)

Група обстежених	показник езофаноманіі
Група обстежених	P_екс, мм рт.ст.	А_Н₃, мм рт.ст.
Основна в цілому	6,475 ± 0,750	15,065 ± 1,240
Хворі з катаральним ПЕ	8,423 ± 1,303	16,785 ± 2,172
Хворі з ерозивно-виразковим ПЕ	2,500 ± 0,387	8,800 ± 1,715
контрольна	18,600 ± 1,190	47,300 ± 2,510
Примітка. P_екс і А_Н3у всіх груп хворих достовірно (plt 0,001)відрізняються від відповідних показників контрольної групи.

Матеріал і методи. Концентрації гастрину, глюкагону, соматостатину і ВІП в сироватці крові натще визначали у 40паціентов з ГПОД і ПЕ без супутніх захворювань (основнаягруппа) і у 30 здорових добровольців контрольної групи. Уровеньгормонов визначали за допомогою стандартних тест-наборів реактівовфірми "Sorin" (Франція) іммунорадіологіческім методом.Увсех хворих і у 13 осіб контрольної групи за допомогою методафракціонного шлункового зондування вивчали кислотну желудочнуюпродукцію: базальної (БКП) та стимульованого (СКП) підшкірним введеніемгістаміна в дозі 0,01 мг / кг. Крім того, у 8 хворих ГПОД і у13паціентов контрольної групи був проведений підрахунок числа G = иd = клітин в біоптатах слизової оболонки шлунка і дванадцятипалоїкишки, отриманих під час діагностичної ендоскопії з тіла препилорического відділу шлунка (задня стінка), а також луковіцидвенадцатіперстной кишки. Біоптати фіксували в модіфіцірованномрастворе Буена і заливали в парафін. Депарафінірованние серійні зрізи товщиною 3-5 мкм фарбували гематоксіліномі еозином, проводили імуногістохімічну реакцію з іспользованіемантітел до гастрин-17, соматостатину 1-14 і ПАП = комплексу по методуШтернбергера [5].
підрахунок забарвлених G = і D = клітин здійснювали при збільшенні 400 разів під мікроскопом "Амплівал" (Німеччина) з помощьюморфометріческой сітки 0,194 х 0,194. Їх кількість определялів 5-10 полях зору кожного з препаратів з подальшим пересчетомна 1 мм² слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кішкі. всіх хворих з ГПОД ПЕ вивчали рухову функцію стравоходу балонним методом.Статістіческую обробку проводили з використанням корреляціонногоаналіза.
результати. Згідно з отриманими даними (табл. 1), концентрації регуляторних пептидів у больнихс ГПОД і ПЕ значно коливалися: гастрину - від 29,70 до 125,79пг / мл (коефіцієнт варіації Cv = 41%), глюкагону - від 4,89 до 179, 69нг / мл (Cv = 75 ° о), соматостатину -від 1,42 до 79,80 пг / мл (Cv =96%), ВІП = від 1,08 до 83,50 нг / мл (Cv = 99%). При оцінці результатовпо статистичними критеріями не було виявлено достовірних разлічіймежду хворими з ГПОД та пацієнтами контрольної групи (рgt; 00,5).
При зіставленні базальних концентрацій вивчених гормоновв залежності від ступеня тяжкості ПЕ за класифікацією В.Х.Васіленко- Гребенева [3] встановлено достовірне (plt; 0,05) зниження уровняВІП у осіб з ерозивно = виразковим ПЕ в порівнянні з таким при катаральнойего формі і у пацієнтів контрольної групи (відповідно 13,950 ± 3,489-25,068 ± 3,804 і 26,200 ± 2,490 нг / мл). Концентрації гастрину, глюкагонаі соматостатина не розрізнялися.
Відзначено також достовірне (plt; 00,5) зниження БКП в осіб з ГПОД і ПЕ в порівнянні з пацієнтами контрольнойгруппи (відповідно 2,156 ± 0,199 і 4,200 + 0,500 мекв / год). ВелічіниСКП в обох групах не розрізнялися. При зіставленні показателейжелудочной секреції за ступенями тяжкості ПЕ достовірних разлічійне виявлено. Частота виявлення поверхневого і атрофіческогогастріта в тілі шлунка у хворих з ГПОД і ПЕ склала соответственно25,0 і 37,5% .У той же час в пілоричному відділі виявлявся в основномповерхностний гастрит (75,0%). У дванадцятипалій кишці неатрофіческійдуоденіт спостерігався в 37,5% випадків (у решти хворих отмечалсяповерхностний дуоденіт).
G = і D = клітки у хворого з ГПОД і ПЕ в осередках пілоріческойметаплазіі тіла шлунка були виявлені відповідно у 3 і 1) .Чісло G= Клітин в пілоричному відділі шлунка варіював від 220 до 490 на 1мм²слизової оболонки. кількість D= Клітин в цій зоні коливалося від 38 до 60 на 1 мм². У цибулині дванадцятипалої кишки число G = і D= Клітин становило відповідно від 6 до 76И від 17 до 40 на 1 мм².Як показано в табл. 2, не відзначено достовірного відмінності чіслапілоріческіх і дуоденальних G = D =клітин у хворих в порівнянні з аналогічними даними в контрольній групі.
Результати дослідження рухової активності стравоходу (табл.3) демонструють достовірне (р lt; 0,001) зниження експіраторногодавленія в кардії (Р_експер) І амплітуди скорочень ніжнейтреті стравоходу (А_Н3) У хворих з ГПОД і ПЕ, прічемвелічіна їх депресії добре корелює зі ступенем тяжкості ПЕ.
Кореляційний аналіз виявив достовірну кріволінейТную связьсредней сили між базальними сироватковими концентраціями ВіПі гастрину (показник криволінійної зв`язку h² = 0,417- критерій його достовірності Fh² = 3,719 при Fh²ст = 2,6-3,8- 5,7).
Не виявлено залежності між концентраціями вивчених намірегуляторних пептидів і показниками кислотної шлункової продукції, а також між концентраціями цих пептидів і амплітудою сокращенійніжней третини стравоходу. У той же час виявлена достовірна кріволінейнаязавісімость середньої сили між сиворочний рівнем гастрину та тонусомНПС (h² = 0,497- Fh² = 3,705 при Fh² ст = 3,0-4,8 - 7,7) .Залежність тонусу НПСу хворих з ГПОД і ПЕ від рівня глюкагону, соматостатину і ВІПне була достоверной.Прямой кореляції між концентраціями всехізученних нами регуляторних пептидів і станом моторики ніжнейтреті стравоходу не обнаружено.Такім чином, у наших хворих наблюдалосьдостоверное (р lt; 0,05) зниження наступних параметрів: концентрацііВІП в сироватці на 46,76%, (тільки у випадках ерозивно-язвенногоПЕ), БКП на 48,67%, експіраторного тонусу НПС на 65,28 - 86,56%, амплітуди скорочень нижньої третини стравоходу на 68,15 - 81,40% .Депрессія останніх двох параметрів прямо пропорційна степенітяжесті ПЕ. Виявлено достовірні кореляції між рівнем ВіПі гастрину, а також між концентрацією гастрину та тонусом НПС.Взаімосвязі зворотної спрямованості нами не виявлено. Зафіксірованакорреляціонная ланцюжок ВІП - гастрин - тонус НПС.
Обговорення. Традиційно патогенез ПЕ рассматріваютс точки зору співвідношення між факторами "агресії"і факторами "захисту". До перших належить кислотно-пептіческоевоздействіе шлункового вмісту, до других - бар`єрна функціякардіі і езофагеальний кліренс (здатність стравоходу до самоочищення) .У наших пацієнтів спостерігалася виражена недостатність НПС преімущественноза рахунок ГПОД. Достовірного депрессорного впливу соматостатінана кардіо при ГПОД нами не виявлено. Вплив же гастрину носітсложний характер: даний гормон тонізує кардіо, але в той ж час збільшує шлункову секрецію і тим самим - кислотно-пептіческуюагрессію [9- 12]. В цілому у наших хворих, навпаки, отмеченодостоверное зменшення БКП і тонусу НПС, тобто основний еффектгастріна знівельовано, оскільки ми не виявили зниження чіслаG = клітин в слизовій шлунка, мова може йти про гальмування іхактівності або ж блокаді гастрінових рецепторів у клітинах-мішенях.Інимі словами, простежується вплив антагоніста гастрину.
У нашому випадку соматостатин таким не є: отсутствуеткорреляція між рівнями соматостатину і гастрину. Однак ВІП теж має подібні властивості [1], і у наших хворих виявлена негативна кріволінейнаясвязь між рівнями ВІП і гастріна.Заслужівает також вніманіяследующее обставина. ВІП регулює перистальтику і трофікупіщевода, впливаючи тим самим на його кліренс [2] .При важкому (ерозивно-виразковий) ПЕ відзначено зниження концентрації данногогормона в сироватці і амплітуди езофагеальних скорочень соответственнона 46,76 і 81,40 ° о. Можна запропонувати, що дефіцит ВІПявляется одним з факторів пригнічення езофагеального кліренсу пріГПОД. Причиною дефіциту ВІП може бути гальмування його виработківследствіе перераздражения гілок блукаючого нерва скользящейдіафрагмальной грижею [6,7].
Висновок. У хворих з ГПОД і ПЕ відзначається достовірна позитивна кореляція між уровнемгастріна в сироватці і тонусом НПС- ВІП є антагоністомгастріна і зменшує тим самим ступінь кислотно-пептичної агрессіі.Дефіціт ВІП у хворих з ГПОД корелює зі ступенем тяжкості ПЕ.Не виявлено достовірної кореляції між рівнем соматостатінаі глюкагону і показниками езофагеальной моторики при ГПОД і ПЕ.

Abstract

Hormones (regulatory peptides) and endocrine cells of thedffiuse neuroendocrine system are of great importance inregulating esophageal functions- however, a contributionof a vasoactive intestinal peptide (VIP), glucagon, andsomatostatim to the development of hiatal hernia (HH) andpeptic esophagitis (PE) has been little studied.

The purpose of the study was to measure the blood levelsof gastrin, glucagon, somatostatin, and VIP and the countsof gastroduodenal gastrin G cells and somatostatto D cells in НH concurrent with PE.

The study comprised 40 patients with HH and PE withoutconcomitant diseases. Thirty healthy volunteers were includedinto a control group.

Immunjradioassay was used to measure the fasting bloodlevels of hormones by applying standard test setsofagents (Sorin, France). Basal and stimulated gastric add secretions weredetermined by fractional gastric intubation. The countsof G and D cells were calculated prepyloric posterior wall) and duodenal bulb. An immunohistochemical reaction was performedby using antibodies to gastrin 17 and somatostatin 1-14and a PAP-complex after the Stemberg method. In all patientswith HH and PE, esophageal motility was studied with theballoon technique.
A correlation analysis revealed a significant positive correlationbetween the serum levels of gastrin and the tone of thelower esophageal sphincter in patients with HH and PE. VIPdeficiency correlate with the seventy of PE since VIP inpatients with HH is a gastrin antagonist, thus diminishingthe degree of acid peptic aggression. There was no significantcorrelation between the levels of somatostatin and glucagonand the parameters of esophageal motility in HH and PE.

література:

1. Адріан Т.Є., Блюм С.Р., Полак Дж.М. Гастроентерологія.Під ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г.Муді. - М .: Медицина, 1988. - T.I, гл.4: Регуляторні пептиди верхнього відділу травного тракта.-73-110. 2. Адріан Т.Є., Полак Дж.М., Блюм С.Р.
Гастроентерологія Під ред.В.С.Чадвіка, С.Ф.Філліпса. - М.: Медицина, 1988. - Т.2, гл.б: Ендокринна функція тонкої кишки її порушення. - 109-29.
3. Василенко В.Х., Гребенів А.Л. Грижі стравохідного отверстіядіафрагми. - М .: Медицина, 1979. - 224.
4. Виноградов В.А. Нейрогуморальна регуляція піщевареніяПод ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочіной. - М .: 1983. - 202-33.
5. Зверков І.В. Клініко-морфологічні варіанти язвеннойболезні (діагностика, патогенез, лікування)- М .: 1994. - 45.
6. Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова І.П., Мальцев Г.Ю.Педіатрія. - 1983. - №8. - 15-7.
7. Іто 3 "Хонда Ф., Хіваташі К., Такахаші І. Шлунково-кішечниегормони і патологія травної системи. Під ред. М.Гроссманаідр.-М.: 1981.-112-22.
8. Кочина Е.Н. Нейрогуморальна регуляція травлення. Подред. У .X. Василенко, Е.Н.Кочіной. - М .: 1983. - 48-51.
9. Фізіологія і патофізіологія шлунково-кишкового тракту / Под ред. Дж.М.Полака і ін. М .: Медицина, 1989. - 496.
10. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфрієв А.М., КорчакА.М.-Хірургія.- 1981. - №6. - 59-64.
11. Dent J.Dodds WJ, Hogan WJ.Fouli PJ. Digest Dis Sci 1988: 33: 270-5.
12. Schaub N. Schweiz Med Wochenschr 1985: 115: 114-25.

Поділитися в соц мережах: