Хірургіясостояніе кислотоутворюючої функції шлунка і гормонів її регуляторів після стовбурової і комбінованої ваготомії.

В даний час не викликає сумнівів, що поліпшення результатовхірургіческого лікування хворих на виразку дванадцятипалої кишки завісітне тільки від адекватності виконаної операції, що безумовно єосновним фактором, а й від своєчасної корекції функціональногосостоянія оперованого шлунка, починаючи з раннього послеопераціонногоперіода, в період медичної реабілітації, а при необхідності при диспансерному спостереженні.
У зв`язку з цим вважається, що показником адекватності ваготомії являетсяповишеніе рівня шлункового рН до 5,5 і більше, тоді як до плохімрезультатом відносять випадки з післяопераційним рівнем рН в пределах2,0-2,6 (4, 9, 10).
Збереження кислотності шлункового соку в період реабілітації сочетаетсяобично зі зміною в крові рівня гормонів. Після ваготомії отмечаетсяповишеніе базального рівня гастрину, соматостатину і глюкогона, особливо при рецидиві виразки (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8).
Метою даної роботи було вивчення стану кіслотообразующейфункціі шлунка і її гормональної регуляції після стовбурової і комбінованої (передній селективної проксимальної, задньої стовбурової) ваготомії, для визначення адекватності останньої, а також можливості прогнозірованіярецідіва виразки.
Матеріали та методи.

Основу роботи складають результати обстеження і хірургіческоголеченія за 10 років в клініці загальної хірургії ВМедА 430 хворих дуоденальнойязвой, з яких 334 пацієнтам виконана стовбурова, 96 - комбінірованнаяваготомія. Для оцінки моторної функції шлунка використана гастроімпедансометрія.Ісследованія проводили за допомогою комп`ютерного медичного комплексу"гастролога" (ВАТ "завод "Радіоприлад"м. Санкт-Петербург). В основі роботи даного комплексу лежить регістраціяелектріческой провідності внутрижелудочной середовища між електродамізонда на низькій (10 кГц) і високої (200 кГц) частотах. Регістраціяімпеданса проводиться в 8 зонах шлунка, від антрального до кардіальногоотделов, а також в 9 зоні розташованої в нижній третині піщевода.Результати обстеження отоброжаются у вигляді імпедансного рельефажелудка або реогастрограмми (рис.1). Величина нізкочастотногоімпеданса визначається електропровідністю внутрижелудочного секрету, яка в значній степені залежить від концентрації свободнихводородних іонів в шлунковому соку. Чим більше незв`язаних Н-іоновсодержітся в шлунковому соку, тим нижче імпеданс середовища і наоборот.Комплекс складається з зонда з 11 електродами, безпосередньо реогастрографаРГГ9-01, реєструючого зміни в електропровідності внутрижелудочной середовища і комп`ютера, який відображає у вигляді графікаеті зміни і запам`ятовує їх.
Ендоскопічна прицільна рН-метрія здійснювалася натщесерце вчасно фиброгастродуоденоскопии через інструментальний канал ендоскопас допомогою вимірювального сурьмяного мікроелектрода. У качествеелектрода порівняння використовувався хлорсеребряного електрод, заполненнийпересищенним розчином хлориду калію, який накладався накожу нижньої третини передпліччя за допомогою поролоновою манжети, пропітаннойаналогічним розчином. Виміри проводилися в 4-х точках: 1 в озерці шлункового соку без контакту з поверхнею слизовоїоболонки (справжня базальна рН соку) - 2 - на поверхні слизовоїоболонки тіла шлунка в середній третині по малій кривизні до переднейстенке (без контакту з шлунковим соком) - 3 - антральной слізістойпо малої крівізне- 4 - слизової передньої стінки дванадцятипалоїкишки. Надзвичайно важливим методичним прийомом є нежнийконтакт зі слизовою оболонкою розправленими шлунка, для ісключеніядаже незначної травми слизової, оскільки поява точечнойгеморрагіі відразу підвищувало рівень рН до 7,4, що соответствуетпоказателю рН крові.
Вивчено вплив ваготомії на гормональну регуляцію кислої желудочнойсекреціей в період реабілітації. Визначено базальний рівень гастрину, соматостаніна, інсуліну, глюкогона, паратгормону, кальцитоніну, простогландина Е2 сумарно до операції і після завершення медіцінскойреабілітаціі. Концентрація досліджуваних гормонів у сироватці кровіопределялся радіоімунологічними методами з використанням стандартнихреактівов.
Результати та їх обговорення.
Вивчення динаміки рН шлункового соку і поверхні слизовоїоболонки шлунка і дванадцятипалої кишки (табл.1) показало, що після ваготомії відзначалося достовірне підвищення рівня рНво всіх відділах. При цьому рівень рН соку підвищився з 2,12 * 0,06до 4,21 * 0,13 (р lt; 0,001), слизової оболонки тіла шлунка с5,12 * 0,14 до 5,96 * 0,12 (р lt; 0,001), антрального відділу з 5,83 * 0,09до 6,29 * 0,08 (рlt; 0,01), цибулини дванадцятипалої кишки с6,63 * 0,05 до 6,93 * 0,05 (Рlt 0,001 ). Достовірними також були разлічіядоопераціонних рівнів рН шлункового соку і поверхні слизовоїоболонки у всіх вивчених відділах з даними рН метрії, полученниміпосле медичної реабілітації та у віддалені терміни через 1 годпосле операції (p lt; 0,01).
При вивченні динаміки рівня рН шлункового соку в період медіцінскойреабілітаціі виявилося, що він залишався незмінним по сравнениюс післяопераційним рівнем (pgt; 0,05), однак через 1 рік Післяоперац знижувався до 3,54 * 0,19, у порівнянні з послеопераціоннимуровнем (plt; 0,01), хоча і залишався достовірно вище ісходногоуровня. У 29 хворих вдалося оцінити рівень рН соку через 3 роки, він залишався незмінним і становив 3,37 * 0,28.
Порівняльна оцінка рівня рН шлункового соку після стволовойі комбінованої ваготомії (табл.2) показала ідентичність ізмененійв різні терміни після операції.
При оцінці стану базальної кислотопродукції різних отделовжелудка в терміни від 5 до 10 років після СТВ і КВт методом гастроімпедансометріі (табл.3) показники виявилися ідентичними.
Таким чином, отримані дані підтверджують ефективність комбінірованнойваготоміі в зниженні кислотності шлункового соку, що не уступающейнаіболее радикальному увазі ваготомії - стовбурової ваготомії.
При вивченні результатів прицільної ендоскопічної рН-метрііпосле отримання віддалених наслідків ваготомії, проведено ретроспектівнийаналіз рівня рН в різних відділах шлунка в період реабілітацііу хворих з розвинувся в пізні терміни рецидивом виразки. При етомсравнени показники рН у хворих з рецидивом виразки з послеопераціонниміпоказателямі групи після ваготомії в цілому (табл.4). Наіболееразлічнимі були показники кислотності шлункового соку. У больнихс розвинувся рецидивом виразки рН соку після операції була значітельноніже, ніж в групі в цілому відповідно 1,98 * 0,1 проти 4,21 * 0,13 (р lt; 0,001). Достовірно нижче був також рівень рН вобласти тіла і антрального відділу шлунка (р lt; 0,05). У дванадцятипалоїкишки рівень рН при рецидив становив 6,54 * 0,1, по групі цілому - 6,93 * 0,05 (рlt; 0,01). Отримані в ході роботи результатипозволілі використовувати показники рН для виявлення групи ріскапо рецидиву виразки, з метою включення антацидних препаратів в комплексспеціальних гастроентерологічних реабілітаційних меропріятійі противорецидивного сезонного лікування в період діспансерногонаблюденія. Найбільш об`єктивним був показник рН желудочногосока, зниження якого в період реабілітації нижче 2,7 служілооснованіем для застосування антацидних препаратів.
Аналіз базального рівня основних гормонів регуляторів кіслойжелудочной секреції в сироватці крові після ваготомії в періодмедіцінской реабілітації показав, що в порівнянні з ісходнимуровнем відзначаються їх певні зміни.
Як видно з таблиці 5 ці зміни вірогідно стосувалися уровнясивороточного гастрину і кальцитоніну. Так зміст гастрінав сироватці крові після ваготомії збільшувалася вже в період реабілітаціідо 76,97 * 4,15 пг / мл в порівнянні з вихідним рівнем 57,99 * 3,13 (рlt 0,001). Рівень кальцитоніну збільшився з 7,83 * 1,3 до 15,96 * 4,88 (рlt; 0,05). Цікавим виявилося зниження рівня глюкогона ссиворотке крові з 93,69 * 9,81 до 72,01 * 8,79 нг / мл, проте через занедостаточного числа спостережень ці зміни виявилися недостовірними (рgt; 0,05). Інші вивчені гормони статистично достовернихізмененій також не мали (рgt; 0,05).
Зіставлення змін рівня гастрину після стовбурової ваготомії передньої проксимальної селективної, задньої стовбурової ваготомії (табл.6) показало, що зміни були ідентичними. Як після стовбурової, так і після комбінованої ваготомії, з достовірністю рlt 0,001, відзначалося збільшення вмісту базального рівня гастрінав сироватці крові в період медичної реабілітації. При етомдостоверних відмінностей у вихідних показниках і рівні гастрінапосле реабілітації, при порівнянні 2 груп, не було (рgt; 0,05).
Вивчення динаміки рівня соматостатину інсуліну, кальцитоніну, паратгормону після комбінованої ваготомії не виявило достовернихізмененій в період реабілітації. (Табл.7).
Таким чином, отримані дані про зміни гормонального фонарегуляціі шлункової секреції після ваготомії свідетельствуюто перебудові навіть дослідженого базального рівня основних гормонов.Еті зміни в наших дослідженнях визначені щодо гастрину, кальцитоніну і глюкогона. При порівнянні характеру змін уровнягастріна в 2 групах хворих після стовбурової і комбінірованнойваготоміі, виявлено ідентичне, достовірне підвищення цього показателяв порівнюваних групах. Отримані результати і дані ізмененіяуровня рН дозволяють говорити про адекватність як стовбурової, таки комбінованої ваготомії.
Цікавою виявилася знахідка в кореляції змін рівня базальногогастріна з рецидивом виразки. В цілому в групі хворих після ваготоміібез подальшого рецидиву рівень сироваткового гастрину достоверноповишался з 57,99 * 3,13 (n = 38) до 76,97 * 4,15 (n = 31) пг / мл (рlt 0,001) .У хворих з розвинувся рецидивом (n = 9) достовірного повишеніяcодержанія гастрину в сироватці крові не отмечено- його уровеньізменілся з 74,29 * 4,41 до81,41 * 8,85 пг / мл (рgt; 0,05).
Порівняння вихідного рівня цього гормону в двох групах показало, що незважаючи на невелике число спостережень, вихідні показателігастріна у хворих з рецидивом виразки перевищували значення в группебез рецидиву (рlt; 0,05).
Мабуть, вивчені показники динаміки гастрину можуть іметьзначеніе в прогнозуванні рецидиву виразки після ваготомії і коррекцііведенія хворих в період реабілітації, проте в рішенні етоговопроса необхідне спеціальне, більш глибоке дослідження.
висновки:
1. Комбінована ваготомия за своєю ефективністю з урахуванням сніженіякіслотопродукціі і змін в її гормональної регуляції равноценнастволовой ваготомії.
2. Прицільної ендоскопічної рН-метрії високоінформативними про состояніікіслотообразующей функції шлунка після ваготомії і позволяетсвоевременно виявляти серед хворих групи ризику по рецидиву виразки.
3. Вивчення динаміки основних гормонів регуляторів кіслотообразующейфункціі шлунка після ваготомії в період медичної реабілітацііпоказало достовірне підвищення базального рівня гастрину і кальцитоніну, зниження глюкогона. Серед хворих з рецидивом виразкине отмеченодостоверного підвищення рівня гастрину, хоча вихідні показателібилі вище, ніж у хворих без рецидиву виразки.
1. Мартов Ю.Б., Чиркин А.А., Сушков С.А., Подолинський С.Г. Вліяніеразлічних видів ваготомії на концентрацію гастрину в крові і кіслотообразующуюфункцію шлунка // Хірургія.- 1987.- №5.-С. 20-23.
2. Проничев В.В., Чуднова В.С., Хлопчиків А.Я і ін. Особенностісекреціі ряду гормонів у хворих дуоденальної виразкою в ранні срокіпосле селективної проксимальної ваготомії // VIII Всерос. с`ездхірургов: (Тез. докл.) .- Краснодар, 1995. - С.237-238.
3. Решетньова Е.М. Гормональні показники і компоненти сістемицАМФ при виразці дванадцятипалої кишки, леченной консерватівноі ваготомией: Автореф.дис. ... Канд.мед.наук. - Л., 1983.-16с.
4. Важелів Г.П. Прогнозування ризику рецидиву виразки після ваготомії // Хірургія.- 1991.- №3.- С.23-26.
5. Халмуратова Р.А., Сатіволдиев М.М., Арутюнова М.В. Нейро-гуморальнаярегуляція секреторну діяльність шлунка при постваготоміческіхсіндромах // Хірургія. - 1994.- №6.- С.28-30.
6. Blair A.J., Richardson C.T., Walsh J.H. et al. Effect of parietalcell vagotomy on acid secretory responsiveness to circulatinggastrin in humans. Relationship to postprandial serum gastrinconcentration // Gastroenterology.- 1986.- Vol.90, №4.- P.1001-1007.
7. Lukasiewicz S., Jonderko K. Effect of highly selective vagotomyon gastric emptying, gastric acid secretion, and gastrin release: an early postoperative study in duodenal ulcer patients // TokaiJ.Exp.Clin.Med. - 1993. - Vol.18, №1 / 2. - P.29-37.
8. Nunez Pena J.R., Martinez Ramos C., Sanz Lopez R. et al. Alteracionesde la gastrinemia en el postoperatorio tardio tras vagotomia gastricaproximal // Rev.Esp.Enferm. Dig. - 1994. - Vol.86, №4. - P.717-721.
9. Rashel F., Gajewski T., Mendzikowski I. Ocena przydatnoScipH-metru i elektrod polskiej produkcji do pomiarow pH SluzowskiZoladka stosowanych jako kryterium doszczetnoSci wagotomii //Pol.Przegl.Chir.- 1984.-T.56, №2.- S.137-140.
10. Stenquist B., Forssell H., Olbe L., Lundell L. Role of acidsecretory response to sham feeding in predicting recurrent ulcerationafter proximal gastric vagotomy // Brit.J.Surg. - 1994. - Vol.81, №7.- P.1002-1006.