Хірургічне лікування ускладненої виразкової хвороби

Відео: ендовазального лазерна коагуляція перфорантних вен при лікуванні трофічних виразок

Виразкова хвороба у всьому світі є широко поширеним захворюванням. Наведені в спеціальній літературі кінця XX століття статистичні дані свідчать про багатьох мільйонах хворих в економічно розвинених країнах, підкреслюючи тенденцію до зростання захворюваності на цю недугу.

На думку провідних гастроентерологів світу, виразкова хвороба являє собою національну проблему. Так, соціальна ціна цього захворювання в США в рік більше 1000 млн доларів-загальні витрати на лікування хворих на виразкову хворобу в такій маленькій країні, як, наприклад, Швеція, складають 480 млн крон (Jonsson, 1980).

історичний огляд

Хірургія виразкової хвороби пройшла важкі, а іноді суперечливі етапи свого розвитку. Бувало й так, що висуваються гіпотези про патогенез захворювань шлунка і народжувалися на їх основі методи хірургічного лікування виявлялися недостатньо обґрунтованими. Історії лікування виразкової хвороби присвячено багато захоплюючі сторінки хірургії.

Першим періодом історії клінічної хірургії шлунка слід вважати останнім 20-річчя XIX століття: саме цей період можна назвати роками блискучих дерзань хірургів різних країн, коли вперше з успіхом були виконані майже всі оперативні втручання, які стали потім основними в лікуванні виразкової хвороби.

Цікаво підкреслити, що технічна розробка майже кожної нової операції стосувалася хірургічного лікування хворих з ускладненою виразковою хворобою.

Другим періодом історії хірургії виразкової хвороби з`явився тривалий період клінічної оцінки віддалених результатів запропонованих способів операцій.

Була визнана неспроможність ряду операцій при цьому захворюванні: ушивання перфоративної виразки, як єдиний метод лікування цього ускладнення, які не виліковував виразкову хворобу більш ніж у половини хворих-після гастроентеростоміі робилися вже тисячі операцій при розвилися пептичних виразках анастомоза- не знайшли широкого застосування різні методики пілоропластики.

Неспроможність цих операцій з позиції патогенезу виразкової хвороби стала очевидною після ряду фізіологічних досліджень механізмів шлункової секреції, виконаних насамперед співробітниками школи І.П. Павлова.

У 30-і роки XX століття резекція шлунка в лікуванні виразкової хвороби починає займати своє місце (XXIV з`їзд російських хірургів). А до 1950-1960 років ця операція при ускладненою виразці отримала вже широке поширення в усьому світі.

Але цей період оцінки оперативних втручань при виразковій хворобі виявився дуже тривалим - колективного досвіду хірургів багатьох країн було потрібно на це багато десятиліть.

Не маючи можливості в цій статті присвятити достатня кількість сторінок історичним моментам, звернемо увагу читача до чудовій монографії С.С. Юдіна «Етюди шлункової хірургії», 1955 р

У цій книзі звучить як би твердження стабільності зробленого хірургами вибору. Великий майстер шлункової хірургії з властивим йому гумором згадує в ній про щойно з`явилася на сцені «модною зірки екрану» - операції ваготомії.

Сучасним періодом хірургічного лікування виразкової хвороби можна вважати наше сьогодення час. Це період, коли різні операції з ваготомией (органозберігаючі і резецируются) поступово набули широкого поширення у всіх країнах світу. Вважається, що найбільш обґрунтована техніка двосторонньої стовбурової ваготомії була запропонована L. Dragstedt в 1945 р

Він вважав важливим підкреслити, що теоретичним обґрунтуванням цієї пропозиції з`явилися фізіологічні роботи І.П. Павлова (персональні комунікації з L. Dragstedt, США, 1970 р.) Далі протягом 50-70-х років XX століття хірургам усього світу потрібно було довести «спроможність» цих операцій.

Саме в ці роки в хірургічних клініках нашого інституту поступово накопичувалися клініко-патофізіологічні матеріали, які з`явилися в подальшому основою для затвердження нового напряму в хірургії виразкової хвороби.

Уже в 1974 р на XXII Всесоюзному з`їзді хірургів у доповідях B.C. Савельєва, Ю.Є. Березова, Ю.М. Панцирева був представлений мате-ріал в 1000 ваготомій, виконаних в трьох клініках.

Наступні роботи, що вийшли з хірургічних клінік нашого інституту, на наш погляд, представили докази «спроможності» операцій з ваготомией при ускладненнях виразкової хвороби.

Так, на VI Всеросійському з`їзді хірургів (Воронеж, 1983) в доповіді з нашої клініки були показані переваги тимчасової зупинки кровотечі з виразкової ендоскопічним методом з подальшою термінової органосохраняющей операцією з ваготомией.

На XV з`їзді хірургів Української РСР (Київ, 1984 р) нами було представлено статистичний матеріал 878 операцій при ускладненій виразковій хворобі з мінімальної післяопераційної летальністю. Із загальної кількості обстежених у віддалені терміни після невідкладних операцій відмінні та добрі результати відзначені у 92% хворих.

На XVI з`їзді хірургів Української РСР (Київ, 1988) була представлена доповідь про методологічні засади вивчення питання про частоту рецидиву виразкової хвороби після операцій з ваготомії.

За літературними даними, це - 5-19%, за даними нашої клініки, на той період відсоток рецидиву дорівнював 10,2%.

Ми сформулювали положення, де прогнозування рецидиву виразкової хвороби після операції з ваготомией має бути методично обгрунтовано, підкреслюючи метод структурної організації медичної інформації, розроблений академіком АН СРСР І.М. Гельфандом (Гельфанд І.М. з співр., 1989).

Нарешті, на VIII з`їзді хірургів Росії (Краснодар, 1995 г.) був представлений програмний доповідь нашої клініки про досвід хірургічного лікування виразки. Резолюція з`їзду була однозначна - на користь органозберігаючих і резецируются операцій з ваготомией при ускладненою дуоденальної виразці.

Отже, абдомінальний хірург, який оперує хворих ускладненою виразковою хворобою, повинен бути добре підготовлений по ряду практично важливих питань.

1. Він повинен бути в курсі найсучасніших уявлень про патогенез виразкової хвороби, які переглядаються з плином часу.

2. Не гірше терапевта-гастроентеролога він зобов`язаний розбиратися в фармакотерапії цього захворювання. Успіхи фармакотерапії в останні роки величезні, з`являються все нові покоління лікарських препаратів, успішно виліковуються виразкову хворобу (антисекреторні, антихелікобактерну кошти, прокинетики).

Повноцінно організоване лікування «язвенника» (хоча нерідко воно дорого) в більшості випадків може забезпечити не тільки попередження таких ускладнень, як перфорація гастродуоденальних виразок, виразкові кровотечі або стеноз вихідного відділу шлунка, але також і профілактику рецидиву виразки після операції.

3. Діагностика ускладнень виразкової хвороби, передопераційне і післяопераційне ведення хворого - співдружніх працю бригади лікарів, що складається з хірурга-гастроентеролога, ендоскопіст і лікаря інтенсивної терапії. Це добре може бути організовано в умовах спеціалізованих відділень.

4. Нарешті, слід по-сучасному оцінювати ключовий момент хірургічної тактики - вибір способу операції. Ускладнення виразкової хвороби є важкими, нерідко жізнеопасной стражданнями, особливо у літніх хворих з супутньою патологією.

Тут уже буде мати значення не тільки патофизиологическое обгрунтування майбутньої операції, але також її порівняльна технічна простота і переносимість хворими.

Далі ми представляємо читачеві матеріали клініки з лікування ускладненої виразкової хвороби - темі, якою колектив клініки займається більше 30 років. Останні серії хворих за 1990-2001 рр. можуть виявитися більш репрезентативними.


Ю.М. Панцирєв, А.І. Міхальов, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич