Терапія-неврози в практиці гастроентеролога

Хворі зі складними вісцеровегетатівнимі порушеннями при неврозах, в тому числі і з різноманітними розладами з боку шлунково-кишкового тракту, є частими пацієнтами терапевтів та гастроентерологів. Прицьому зазвичай вдається виявити ті чи інші варіанти мініатюрних морфофункціональнихнарушеній в формі поверхневого гастриту, дісмоторіка верхніхотделов ШКТ, дуоденогастрального або гастроезофагеального рефлюксів, потовщень стінок жовчного міхура, подразненої товстої кишки идр. Хворі неврозами з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту нерідко годамібезрезультатно лікуються у гастроентерологів, піддаючись повторнимобследованіям. Автори виділяють три групи станів: собственноневротіческіе розлади функцій шлунково-кишкового тракту, невротична фіксація нерізко вираженої патології органів піщевареніяі неврозоподібні розлади, що ускладнюють перебіг хроніческіхгастроентерологіческіх захворювань. Розглядаються питання леченіябольних з невротичними розладами функцій шлунково-кишкового тракту.

SUMMARY

NEUROSIS IN GASTROENTEROLOGICAL PATIENTS

Krilova G.S.

The gastroenterological patients had very often demonstratedthe complex visceravegetative disturbances. Gastritic, motoricdisturbances of the upper part of digastive tract, duodenogastricand gastroesophageal reflux, the thickness of the gallbladder`swalls, irritation of the large intestine were revealed in patientswith neurosis. The treatment in gastroenterological departmentsis not effective. There are three groups of such patients: 1.The real neurosis disturbances of the gastroenterological functions.2. Neurosis fixation of the slight gastroenterological pathotogy.3. Disturbances, that are look like neurosis in patients withthe diseases of digestive tract. The treatment of such patientsare discussed.

Хворі зі складними вісцеро-вегетативними порушеннями при неврозах, в тому числі і з різноманітними розладами з боку шлунково-кишкового тракту, є частими пацієнтами терапевтів та гастроентерологів. Руководствуясьідеей про необхідність в кожному конкретному випадку уточнити морфологіческуюоснову пропонованих гастроентерологічних скарг, ці пацієнти, як правило піддаються неодноразовим комплексним клініко-інструментальнимісследованіям з використанням всіх можливостей сучасної гастроентерологіі.Прі цьому зазвичай вдається виявити ті чи інші варіанти мініатюрнихморфофункціональних порушень в формі поверхневого гастриту, дісмоторіка верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, дуодено-гастрального або гастроезофагеальногорефлюксов, потовщень стінок жовчного міхура, роздратованою толстойкішкі і ін. Однак призначається традиційна терапія в таких случаяхоказивается неефективною, обстеження повторюються і ускладнюються, думки про невротичний походження захворювання запізнюються.

Досвід відділення неврозів і психотерапії Псіхоневрологіческогоінстітута ім. В.М. Бехтерева свідчить, що хворі неврозаміс порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту нерідко роками безрезультатно лечатсяу гастроентерологів, піддаючись повторним обстеженням. Так, у 102 наших подібних пацієнтів було в цілому раніше проізведено1100 шлункових і дуоденальних зондувань, 530 рентгеноскопійжелудка і кишечника, більше 180 іригоскопія, 480 Холецистографія, 320 УЗД печінки, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, 820фіброгастродуоденоскопій. Проводилися навіть інвазивні ісследованіякак аортография (11 чол.) І лапароскопія (6 чол.). Все больниерасполагалі великою кількістю медичної документації, діагнозгастріта або гастродуоденита на тому чи іншому етапі предшествующеголеченія мав кожен хворий, хронічного холециститу - каждийвторой, хронічного панкреатиту - кожен четвертий.

Частина хворих раніше госпіталізувалася не тільки в терапевтичні, а й в хірургічні відділення. 23 чол. в зв`язку з некурабельностьюабдомінального больового синдрому були оперовані. У 7 чол. діагностірованстеноз чревного стовбура, і була проведена його декомпресія. Всевмешательства виявилися не тільки марними, але і шкідливими, оскільки сприяли поглибленню іпохондричного і депрессівногосіндромов на тлі післяопераційної астенії.

Серед наших хворих переважали жінки (64,7%), що характернодля обстежуваного контингенту. Середній вік пацієнтів составіл36,5 +/- 0,4 років. Клінічний аналіз обстежених хворих позволілустановіть, з одного боку велика кількість і завзятість шлунково-кішечнихрасстройств при відсутності або неадекватності скаргами морфологіческойоснови, а з іншого - наявність ознак вираженості невротіческіхнарушеній. Це відповідає загальноприйнятим принципам негатівнойі позитивної діагностики неврозів [1, 2].

З нашого досвіду, серед психосоматичних хворих з преобладающейгастроентерологіческой симптоматикою доцільно виділення трехгрупп станів:
власне невротичні розлади функцій шлунково-кишковоготракту,
невротична фіксація нерізко вираженої патології органів піщевареніяі
неврозоподібні розлади, що ускладнюють перебіг хроніческіхгастроентерологіческіх захворювань.

До сих пір остаточно не вирішено питання про механізми формірованіясістемних неврозів, проблема "вибору" органу або системи, щов кінцевому підсумку і визначає специфічність неврозу, системний (у нашому випадку гастроентерологічний) малюнок клінічної картіни.Вибор симптому або симптомокомплексу може залежати від неосознанногоконфлікта, мотиваційних переживань, незадоволення якоїсь лібопотребності, властивостей особистості та темпераменту, способу переробки переживання емоцій, основних захисних механізмів, індівідуальногоопита, умов життя, виду і сили актуальною психотравми і ін. [1]. У формуванні вісцеральних невротичних розладів всегдаучаствуют вегетативні порушення. Мають значення спадково-констітуціональниеособенності стану тієї чи іншої системи, причому собственнопсіхіческому фактору відводиться роль провокуючого моменту. Определенноезначеніе може належати і набутим особливостям сістемивследствіе перенесених протягом життя інфекцій, інтоксікаційі травм [2].

У частині наших хворих встановлена спадкова отягощенностьпо неврозів (18,5%), психопатії (29,8%), алкоголізму (22,2%). Часто виявлялися сімейні дезорганізації і дефекти виховання (85%), психотравмуючі фактори у власній родині (74 %), неудовлетворенностьполовой життям (93%), конфліктні ситуації на роботі (59%), неблагопріятниежіліщно-побутові умови (63%), ті чи інші суттєві жізненниеізмененія (59%). Експериментально-клінічне дослідження больнихс використанням самооцінюючої опитувальників дозволяє говорити онеудовлетворенності більшості з них є, нерішучості, схильності чужому впливу і залежності від інших осіб, тенденціік аффективному реагування на розчарування, схильності до конфліктів, агресивним емоціям і реакцій.

За формами неврозу хворі розподілялися наступним чином: істеріческійневроз - у 70,4%, неврастенія - у 22,2%, невроз нав`язливих состояній- у 7,4%. Найбільш характерними були поєднані типи акцентуаційхарактера, особливо демонстративний з астеноневротичний (33%) і сенситивним (26%).

Клінічна картина тієї чи іншої форми неврозу мала спеціфіческіегастроентерологіческіе відтінки. Для хворих істеричним неврозомболее характерні яскраві описи і демонстрації неблагополучіяв сфері травлення, прагнення "мати діагноз", Висказивалосьжеланіе бути прооперованими. При неврастенії, навпаки, чащевиявляется бажання переконатися у відсутності серйозних заболеванійорганов травлення, що і призводить до численних повторнимгоспіталізаціям і обстеженням. Фізична переробка шлунково-кішечнихжалоб, підкреслена прихильність до дієти, наполеглива гнітюча канцерофобіятіпічни для неврозів нав`язливих станів.

Клінічні варіанти розладів шлунково-кишкового тракту численні і разнообразни.Наіболее часто зустрічаються так звані неврози шлунка, фігурірующіепод назвами: псевдоязвенний синдром, функціональна диспепсія, синдром подразненого шлунка, неврогенна шлункова диспепсія, невиразкова диспепсія та інші. В літературі існує довольношірокая трактування функціональних захворювань шлунка. Важливо підкреслити, що поняття "функціональне" значно ширше "невротичного"і далеко не кожне функціональний розлад шлунка можна назватьневротіческім, тобто виразом неврозу.

У гастроентерологічній практиці частіше зустрічаються два варіантаневротіческой блювоти: істерична і звична. Якщо істеріческаярвота зазвичай з`являється в стресових ситуаціях, супроводжує определенниеемоціі і має демонстративний відтінок, то звична - вознікаеті в спокійній обстановці, будучи вираженням пригнічених емоцій.Ізвестна також невротична блювота, що виникає за механізмом індукції наслідування, наприклад, в результаті тривалого контакту з родичами, що страждають рвотами внаслідок раку шлунка. Психогенная рвотаобично відбувається легко, без болісного напруження і предшествующейтягостной нудоти. Вегетативні компоненти такої блювоти (бледностькожних покривів, піт, салівація і ін.), Як правило, отсутствуютілі виражені слабо. Навіть часті невротичні блювоти зазвичай неведут до значного виснаження. Однак у деяких хворих тяжелойістеріей в результаті повторних рвот формується дегідратація, гіпокаліємія, гіпонатріємія, метаболічний алкалоз.

Частим варіантом невротичних шлункових розладів являетсягастралгія. Відзначається тісний залежність між емоціональнимнапряженіем і появою шлункових симптомів (відчуття тяжкості розпирання в надчеревній ділянці, печіння, біль), отсутствіесвязі між скаргами і характером харчування. Образно кажучи, шлунок таких хворих стає "органом вираження".

На практиці іноді зустрічаються малі Моносімптомние розлади, що проявляються неприємними відчуттями в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту - псіхогеннийхалітоз, дисгевзія, глоссодініі, нудота, відчуття клубка в горлі ін.

Халітоз - це помилкове відчуття пацієнтом неприємного запаху виделяемоговоздуха, коли всі можливі його причини виключаються тщательнимісследованіем. У деяких осіб халітоз стає нав`язливим станом, вони фіксуються на своїх помилкових відчуттях, уникають контактів, що набуває рис невротичної депресії, а іноді і болееглубокого ендогенного психічного розладу.

Відома також дисгевзія - неврогенний розлад смаку, ощущеніегоречі в роті, яке не залежить від їжі і не супроводжується будь-лібоорганіческой патологією. Психогенная нудота зазвичай сочетаетсясо слиновиділення або сухістю в роті, виникаючи на тлі депресії фобій. Рідкісне прояв психогении порушення чувствітельностіязика (глоссодініі), іноді виникає печіння, тиск, поколювання мовою і прилеглих областях.

Добре відомий психогенний езофагоспазм, виявляється упорнойдісфагіей. Хворі відчувають труднощі при ковтанні на любомуровне стравоходу, причому рідка їжа проходить важче, ніж твердая.Іногда езофагоспазм виникає після сильного психічного потрясеніяво час їжі, а потім повторюється майже при кожному прийомі піщі.Спазми стравоходу бувають і поза зв`язком з їжею, проявляючись болем ілічувством стиснення за грудиною, що іноді вимагає діфференціальнойдіагностікі зі стенокардією. Фоном езофагоспазма є вираженниеемоціонально афективні порушення, постійні тривога і страхперед їжею. У частини хворих формується важкий астеноіпохондріческійсіндром і канцерофобия. Класичним невротичним синдромом являетсяglobus hystericus, який найчастіше зустрічається у жінок молодоговозраста. При цьому в горлі відчувається сторонній предмет (грудку), давленіеілі відчуття печіння в області шиї, що зазвичай слабшає під времяеди. Вважають, що це пов`язано з невротичними чувствітельниміі руховими порушеннями функцій стравоходу. У план діфференціальнойдіагностікі при дисфагії слід включати і дефіцит заліза в організмі (сідеропеніческая дисфагія).

Часті і клінічно різноманітні невротичні розлади кишечника, що позначаються як синдром подразненого кишечнику, дискінезія кишечника, спастична товста кишка, слизова колька і т.д. Поряд з первинними, чисто неврогенними варіантами цього синдрому, нерідко встречаютсявторічние дискінезії кишки, що виникають на грунті інших захворювань, а також змішані варіанти патології. Неврогенні кишкові болі, різноманітні за характером (переймоподібні, пекучі, розпираючий, тупий і ін.), Звичайно посилюються на тлі емоційного напряженіяі стресових ситуацій. Відомі кишкові кризи, проявляющіесяострой болем у животі, метеоризмом, гучним бурчанням, позиваміна відходження газів і дефекацію. У ряді випадків розвивається состояніетревожного очікування повторення цих явищ, що ускладнює посещеніеобщественних місць, спілкування з людьми і є джерелом тяжелихпережіваній.

Нервовий фактор відіграє певну роль і в патогенезі хроніческіхзапоров. Такі особи нерідко виявляють підвищену турботу про актедефекаціі, фіксують увагу на частоті, кількості і качествесвоіх випорожнень, що сприяє формуванню важкого іпохондріческогосіндрома і ще більшого обваження запору. Добре відомі і псіхогенниепоноси ("ведмежа хвороба"). У таких пацієнтів імперативні позивина дефекацію нерідко виникають в самій невідповідної ситуації, що негативно позначається на психологічному стані. Частопонос виникає вночі або вранці, будить хворого ("пронос-будильник"), Що призводить до безсоння і збільшує астенія.

Невротичний компонент присутній і в походженні некоторихформ ректальної невралгії і кокцидинія, а також наполегливої анальногозуда.

В рамках функціональних невротичних розладів шлунково-кишкового тракту обичнорассматрівается і аерофагія, часто виникає при істеріческомневрозе. Наростаючий і стійкий метеоризм в подібних випадках іногдаімітірует вагітність або проявляється гучного демонстратівнойотрижкой. При цьому можливі також рефлекторні тахікардія, екстрасистолія, біль у лівій половині грудей (гастрокардіальний синдром).

У обговорювану проблему входять також і питання патології піщевогоповеденія. Переїдання або незбалансоване харчування, як свогороду компенсація відсутніх позитивних емоцій, лежать в основемногіх випадків аліментарноконстітуціонального ожиріння. З іншогобоку, навмисний радикальну відмову від харчування (нервнаяанорексія) призводить до катастрофічного схудненню з усіма прізнакаміаліментарной дистрофії і навіть реальною загрозою для життя.

Лікування хворих з невротичними розладами функцій шлунково-кишкового тракту проводітсяпо загальним принципам терапії неврозів, причому психотерапія, какправіло, виступає в якості основного лікувального чинника. Іспользуетсялічностно-орієнтована психотерапія як в індивідуальній, таки в груповий формах. Метою психотерапії є досягнення поніманіяпаціентом психологічних конфліктів з розладом функцій органовпіщеваренія і, по можливості, перебудова порушених отношенійлічності, що послужили джерелом неврозу. Ставиться завдання расшіреніядіапазона емоційного реагування пацієнтів з постепеннойперестройкой системи цінностей і перемиканням уваги больнихс болючою гастроентерологічної симптоматикою на разрешеніепсіхологіческіх проблем.

Відео: Психотерапія неврозів "Основи для практики" базові навички

У більшості випадків доцільний поступове переведення паціентовс щадять дієт на фізіологічне харчування з достатнім колічествомбелка і вітамінів. У важких випадках аліментарної дистрофії напочве нервової анорексії тимчасово використовують в складі інтенсівнойтерапіі парентерального або зондове харчування.

Використання в комплексній терапії медикаментозного лікування (гастропротектори, антациди, ферментні препарати, антиспастичної інші засоби) мають як пряме (біологічне), так і непряме (психотерапевтичне) значення. У багатьох випадках корисна гомеопатіяс її м`яким регулюючим дією [3].

Відео: Невроз і дитинство! Зв`язок неврозу і дитинства! Воспітаніе.Леченіе неврозів

Накопичено досвід використання при неврозах псіхофармакологіческіхсредств, зокрема транквілізаторів і антидепресантів [1-2] .В останнім часом нашу увагу привернув коаксил (тіанептін), пріпрімененіі якого (0,0125) 2-3 рази на добу поліпшується сніженноенастроеніе пацієнтів і зменшуються гастроентерологічні проявленіяневрозов.

Гастроентерологічні аспекти неврозології потребують дальнейшемізученіі і повинні бути знайомі лікарям різних спеціальностей.

ЛІТЕРАТУРА

1. Б.Д. Карвасарский. Неврози. Керівництво для лікарів. М., 1990
2. Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолотов. Невротичні расстройствавнутренніх органів. Кишинів, 1988
3. А.А. Крилов, С.П. Песоніна, Г.С. Крилова. Гомеопатія для врачейобщей практики. СПб. Вид. Пітер, 1997.