Терапія-розробка сучасних протоколів діагностики та лікування туберкульозу органовдиханія

Список скорочень
КУБ - кислотостійкі мікобактерії
ЛУ ОМС - лікувальні установи загальної мережі
МЛС - множинна лікарська стійкість
Зоціально-економічні перемениначала 90-х років відкинули нашу країну в справі боротьби з туберкулезомна 30 років тому. Це закономірно, оскільки туберкульоз являетсяне просто інфекційним захворюванням, а складним соціально-біологіческімявленіем і не може не реагувати на глибокий економічний спад, зниження життєвого рівня, локальні військові конфлікти, лішеніелюдей соціальних гарантій. Сприяли поширенню туберкулезаі недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, відсутність дієвих заходів щодо запобігання росту туберкулезав установах пенітенціарної системи (що знаходилися в той часЛ веденні МВС), недостатня увага до проблеми лекарственнойустойчівості мікобактерій туберкульозу [1].
За основними статистичними показниками заболеваемостітуберкулезом Росія відкинута на рівень середини 60-х років [2] .В 1999 року ці показники досягли 85,2 на 100 тис. Населення (ростс 1991 в 2,5 рази), число вперше взятих на облік хворих составіло124 тис. чоловік. Тільки під наглядом установ Мінздравасостоіт 232 тис. Хворих, які потребують лікування, з них более122 тис. - Представляють епідемічну загрозу бактеріовиделітелі.Прі цьому від 30 до 50% контингентів складають соціально дезадаптірованниеліца.
Помітно знизилася ефективність лікування больнихтуберкулезом (за показником припинення бактеріовиділення - с87,4% в 1991 році до 72,9% в 1999 р, щодо закриття порожнини распада- з 78,6% до 61,8% відповідно). Щорічно з`являється все большеечісло хронічних хворих з фіброзно-кавернозим туберкульозом, (1999 г. - 31,7 тис.). З 1991 р майже в 2 рази збільшився первічнийвиход на інвалідність: з складаються в даний час на учетебольних інвалідами в зв`язку з туберкульозом є 26,9%. У 1999р. туберкульоз в Росії став причиною смерті 29,3 тис. людина.
На тлі зниження якості бактеріологіческойдіагностікі зростає число хворих, що виділяють лікарсько-устойчівиемікобактеріі туберкульозу, що представляє небезпеку не тількидля самого хворого, але і для суспільства [2].
Важка ситуація склалася в установах кримінально-іспольнітельнойсістеми Мін`юсту Росії: в 1999 р виявлено 30176 осіб - 1 / 4всех виявлених в Росії хворих туберкулезом- заболеваемостьтуберкулезом серед засуджених перевищує середню по Росії в 40раз (85,2 і 3447 на 100 тис), а смертність - більш ніж в 10 разів (10 і 238,6 на 100 тис відповідно) [2].
Нові соціально-економічні умови діктуютнеобходімость значних змін в структурі та способі действійпротівотуберкулезних установ Росії, розробки нових, економіческіобоснованних заходів по боротьбі з туберкульозом. У зв`язку з ростомущерба, завданої туберкульозом нації, за останні роки подвергнутипересмотру багато підходи до організації протитуберкульозної помощінаселенію.
Постановою Уряду Російської Федерацііот 11.06.98 <582 затверджена Федеральна цільова програма "Неотложниемери боротьби з туберкульозом в Росії на 1998-2004 рр.". МінздравомРФ видано ряд наказів по окремих напрямках протівотуберкулезнойработи, а навесні 2000 р Ученимсоветом МОЗ затверджена "Концепція Національної программипротівотуберкулезной допомоги населенню Російської Федерації", Котораябудет підтримана новим Наказом МОЗ, який регламентує основні засади і заходи протитуберкульозної роботи.
По суті справи, мова йде про необхідність шірокомасштабногоі, головне, швидкого переоснащення лабораторної служби, внедреніянових технологій діагностики та лікування туберкульозу, створення інформаціоннойінфраструктури протитуберкульозної служби, навчання та підвищення кваліфікації медичного персонала.Прі цьому реорганізацію протитуберкульозної роботи ми винужденипроводіть не так на тлі спаду туберкульозу та економічного процвітання (як в Західній Європі і США).
Таблиця 1. Симптомокомплекси, що вимагають обов`язкового обследованіяа туберкульоз

Таблиця 2. Категорії населеніяс підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Совершенствованіевиявленія, діагностики та лікування туберкульозу є пріорітетнимнаправленіем розвитку системи протитуберкульозної допомоги [3] .Розробка нових і оновлення існуючих методичних документів, включаючи протоколи діагностики та лікування, вимагають обліку современнихроссійскіх соціально-економічних умов і використання отечественногоі міжнародного досвіду. Для ефективної співпраці россійскіхі зарубіжних фахівців в справі формування політики та стратегііборьби з туберкульозом МОЗ РФ і Всесвітньою організацієюохорони здоров`я була утворена Рабочаягруппа високого рівня з проблем туберкульозу. За її решеніюдля вироблення узгоджених позицій з ключових питань протівотуберкулезнойпомощі формуються тематичні групи експертів.
Одна з таких груп експертів рассматрівалапроблеми виявлення, діагностики та лікування туберкульозу. Помімоавторов цієї статті в роботі групи брали активну участіекоордінатор програми ВООЗ по боротьбі з туберкульозом в Росії д-рВеслав Якубовяк і д-р Майкл Кіммерлінг (Універсітетштата Алабама, США), запрошений в якості експерта ВООЗ. Разработанниена підставі положень "Концепцію Національної програми ..." і рекомендаційВОЗ алгоритми діагностики та лікування туберкульозу планується положітьв основу нових протоколів ведення хворих на туберкульоз в соответствиис Наказом МОЗ РФ від 03.08.99 № 303.

Таблиця 3. Препарати, іспользуемиедля етіотропної терапії туберкульозу

Таблиця 4. Стандартні режімиетіотропной хіміотерапії туберкульозу

Алгоритм виявлення та діагностікітуберкулеза органів дихання (Borisov).

Виявлення та діагностика туберкулезаВ відповідно до "Концепцією Національнойпрограмми ..." [3] виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лечебнихучрежденіях загальної медичної мережі (ЛУ ОМС) персоналом цих учрежденій.Діагноз туберкульозу повинен бути підтверджений в спеціалізірованномпротівотуберкулезном установі. При цьому метою всіх меропріятійявляется максимально можливе виявлення осіб з подозрітельнимів щодо туберкульозу клінічними і / або рентгенологіческімісімптомамі, які повинні бути обстежені для подтвержденіяілі виключення діагнозу туберкульозу.

Виявлення хворих туберкулезомв лікувальних установах загальноїмедіцінскойсеті
Виявлення хворих на туберкульоз органів диханіяпроводітся при обстеженні пацієнтів, які звернулися за первічноймедіцінской допомогою зі скаргами і / або симптомами, подозрітельниміна туберкульоз (табл. 1), а також при активному обстеженні группнаселенія з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (табл.2) і представників ряду професій відповідно з действующімзаконодательством Російської Федерації і певних пріказомМінздрава. Уточнення контингентів, які підлягають активному обследованіюна туберкульоз, здійснюють співробітники ЛУ ОМС і санітарно-епідеміческогонадзора. Організаційно-методичними центрами по обследованіюгрупп ризику є протитуберкульозні диспансери.
Обстеження, проведене в ЛУ ОМС, включаетізученіе скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, трехкратноеісследованіе мазків мокротиння (при її наявності) на кіслотоустойчівиемікобактеріі (КУБ) методом мікроскопії сокраской по Ціль-Нельсену, а також доступне установі данногоуровня рентгенологічне дослідження органів грудної клітини (за винятком рентгеноскопії). Слід виділити три основнихваріанта подальших дій установ загальномедичній мережі (див. Малюнок - варіанти А, В і С).
Варіант А. При виявленні КУБхотя б в 1 аналізі мокротиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють в протівотуберкулезноеучрежденіе для подальшого обстеження з метою подтвержденіяілі виключення діагнозу туберкульозу.
Варіант В. У разі, якщо КУБне виявлені ні в одному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, а рентгенологіческіопределяются інфільтративні зміни, проводиться тест-терапіяантібіотікамі широкого спектра дії тривалістю до 2 нед.Прі цьому забороняється застосовувати препарати, що володіють протівотуберкулезнойактівностью (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин , Рифабутин, препарати групи фторхінолонів та ін.). У разі отсутствіяеффекта від проведеної терапії антибактеріальними препаратами шірокогоспектра дії пацієнт повинен бути направлений для дополнітельногообследованія до протитуберкульозного закладу.
Варіант С. У разі, якщо КУБне виявлені ні в одному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно легких визначається дисемінація, округле утворення, полостноеобразованіе, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, то пацієнт повинен бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, в протівотуберкулезноеучрежденіе.

Обстеження хворих для подтвержденіяілі виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних учрежденіяхВ спеціалізованому протівотуберкулезномучрежденіі має проводитися додаткове обстеження, включающеетрехкратное мікроскопічне дослідження осаду мокротиння на КУБ, культуральне дослідження кожної порції мокротиння (включаючи тестна чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологіческоеісследованіе в необхідному обсязі. При відсутності мокроти ісследуетсядоступний діагностичний матеріал.
У разі негативних результатів мікроскопіческогоісследованія діагностичного матеріалу на КУБ при наявності клініко-рентгенологіческойсімптоматікі, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальноеісследованіе зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження або ісключеніядіагноза туберкульозу.
При відсутності мікробіологічного, цітологіческогоілі морфологічного підтвердження діагнозу, але при характернойдля туберкульозу клініко-рентгенологічної картині слід начатьпротівотуберкулезную терапію до одержання результату культуральногоісследованія мокротиння. У разі відсутності зростання культури M.tuberculosisвопрос про подальшу тактику ведення хворого вирішує комісія вишестоящеголечебного установи.

Лікування туберкулезаЕтіотропная антибактеріальна терапія єосновним компонентом лікування туберкульозу і повинна проводиться толькокомплексно, коли одночасно застосовують кілька протівотуберкулезнихпрепаратов. Одним з основних принципів лікування є строгійконтроль медичного персоналу за прийомом хворим протівотуберкулезнихпрепаратов і формування у нього відповідального ставлення до курсулеченія [4].
згідно "Концепцію Національної програми ..."лікування хворих на туберкульоз проводиться під наглядом лікаря-фтізіатрапротівотуберкулезного установи, яке несе відповідальність за правильність і еффектівностьлеченія. Передбачається розробка протоколів, представляющіхстандартние схеми лікування для певних категорій хворих, в межах яких можлива індивідуалізація лікувальної тактики залежно від лікарської стійкості збудника, переносімостіпрепаратов, наявності фонових захворювань та ін. [3].
В курсі лікування виділяються фаза інтенсівнойтерапіі (Початкова фаза), яка спрямована на ліквідаціюклініческіх проявів захворювання і максимальне впливна популяцію мікобактерій туберкульозу (припинення бактеріовиделеніяі запобігання розвитку лікарсько-стійких штамів) і фазапродолженія терапії, яка впливає на сохраняющуюсямікобактеріальную популяцію і забезпечує подальше уменьшеніевоспалітельних змін і інволюцію туберкульозного процесу, а також відновлення функціональних можливостей організму хворого.
Залежно від тяжкості перебігу захворювання, епідемічної небезпеки хворого, матеріально-побутових условійего життя, рівня соціальної адаптації та місцевих умов веськурс лікування хворих на туберкульоз або його окремі етапи могутпроводіться в стаціонарі з цілодобовим або тільки денним перебуванням, санаторії, амбулаторних условіях.Прі використанні будь-якої форми організації лікування повинні битьстрого дотримані вимоги протоколу лікування і контролю його проведення, а також спадкоємність між лікувальними установами при переходебольного від однієї організаційної форми лікування до іншої.
Результат лікування оцінюється з іспользованіемвсех критеріїв ефективності 1 раз в 3 міс з оформленням соответствующейдокументаціі і контролем з боку вищого протівотуберкулезногоучрежденія.

Препарати, що застосовуються для етіотропнойтерапіі туберкулезаНабор препаратів, що володіють актівностьюв щодо M.tuberculosis, невеликий. Грунтуючись на принципах призначення препаратів, виділяють препарати основного ряду (Або базисні), які призначаються в разі вперше діагностованого туберкульозу ІПРІ повторному лікуванні випадків без розвитку лікарської устойчівостівозбудітеля, і препарати резервного ряду, прімененіекоторих обмежують випадками розвитку стійкості до основнимпротівотуберкулезним препаратів (табл.3).
Препарати основного ряду можуть призначатися какраздельно, так і у вигляді комбінованих лікарських форм, содержащіхот 2 до 5 компонентів.

Категорії хворих туберкулезоморганов дихання і схеми леченіяКатегоріі хворих на туберкульоз, тобто группибольних, лікування яких має здійснюватися за єдиною схемою приводу в певні терміни до певних результатів, определяютсяв залежності від:
- епідемічної небезпеки (заразність) хворого, яка визначається за результатами мікробіологічного дослідження (мікроскопіімазка мокротиння і посіву);
- поширеності та тяжкості перебігу туберкулезногопроцесса;
- історії захворювання (вперше установленнийдіагноз або раніше лікувався хворий).
На підставі цих критеріїв виділені четирекатегоріі хворих на туберкульоз (табл. 4).До I категорії віднесені хворі:
- з вперше виявленим туберкульозом органовдиханія з виділенням КУБ, виявлених при мікроскопії мазка мокротиння;
- з вперше виявленим поширеним (пораженіеболее 2 сегментів легких) туберкульозом органів дихання навіть пріотріцательних даних мікроскопії мазка мокротиння.
Протягом інтенсивної фази лікування хворі даннойкатегоріі повинні отримувати 4 основних протитуберкульозних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол або стрептоміцин (HRZE / S). Призначення четвертого препарату (стрептоміцину або етамбутолу) має ґрунтуватися на даних про лікарської чувствітельностівозбудітеля туберкульозу в даному регіоні: в разі високої ісходнойустойчівості M.tuberculosisдо стрептоміцину четвертим препаратом призначається етамбутол.
Інтенсивна фаза прийому протівотуберкулезнихпрепаратов повинна тривати 2 міс, і за цей термін пацієнт долженпрінять 60 доз комбінації 4 основних протитуберкульозних препаратов.В разі пропуску прийому повних доз хіміопрепаратів длітельностьінтенсівной фази лікування визначається кількістю прийнятих доз, тобто. 60.
Питання про перехід на другий етап лікування решаетсячерез 2 міс від початку терапії лікарською комісією на основанііклініко-рентгенологічних проявів і мікробіологічних данних.Інтенсівная фаза лікування може бути продовжено ще на 1 міс (30доз) при зберігається бактеріовиділення (за мікроскопії мазкамокроти), а також при збереженні клінічних проявів і замедленіітемпов інволюції специфічних змін в легенях.
При припинення бактеріовиділення (негатіваціімазка мокротиння) через 2 місяці лікування та позитивної клініко-рентгенологіческойдінаміке приступають до фази продовження. Протягом 4 міс больниедолжни приймати 2 основних препарату: ізоніазид і ріфампіцінлібо щодня (4HR), або в интермиттирующем режимі - 3 рази тиждень (4H3R3). Альтернативним режимом у фазі продовження являетсяежедневний прийом ізоніазиду і етамбутолу протягом 6 міс (6HE).
Загальна тривалість лікування хворих I категоріісоставляет 6-7 міс.
До II категорії віднесені ранеелечівшіеся хворі:
- з перервою в курсі лікування більше 2 міс;
- із загостренням або рецидивом туберкулезногопроцесса;
- з невдачею попереднього лікування;
- отримували неадекватну етіотропну терапіюболее 1 міс.
Інтенсивна фаза хіміотерапії починається з назначенія5 основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу, стрептоміцину (HRZES). Через 2 міс (60доз) терапію продовжують 4 препаратами (HRZE) протягом ще 1 мес.Такім чином, тривалість інтенсивної фази лікування хворих даннойкатегоріі становить 3 міс, і за цей термін пацієнт повинен получіть90 доз комбінації призначених ліків.
При негатіваціі мазка мокротиння через 3 міс леченіяі позитивної клініко-рентгенологічної динаміці пріступаютк фазі продовження. До цього терміну, як правило, отримують данниелекарственной чутливості M.tuberculosis. При сохраненіічувствітельності M.tuberculosis до основних етіотропним хіміопрепаратамлеченіе продовжують ще протягом 5 міс ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом (5HRE), в іншому випадку вирішують питання про коррекціітерапіі (див. Далі). Загальна тривалість терапії у больнихданной категорії становить 8 міс.
До III категорії віднесені хворі з впервиевиявленнимі малими формами туберкульозу органів дихання та отсутствіемКУБ при мікроскопії мазка мокротиння.
Протягом інтенсивної фази лікування хворі даннойкатегоріі повинні отримувати 4 основних протитуберкульозних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол (HRZE). Длітельностьначальной фази становить 2 міс (60 доз), після чого врачебнойкоміссіей вирішується питання про перехід на другий етап лікування. Пріположітельной клініко-рентгенологічної динаміці і отсутствііКУБ при мікроскопії мазка мокротиння переходять до фази продовження, протягом якої хворі повинні отримувати ізоніазид і ріфампіцін4 міс щодня (4HR) або в интермиттирующем режимі (4H3R3), ілі6 міс ізоніазид і етамбутол (6HE).
До IV категорії віднесені:
- хронічні хворі на туберкульоз органів дихання;
- хворих з множинною лікарською устойчівостьюM.tuberculosis (одночасно до ізоніазиду і рифампіцину), получавшіелеченіе відповідно до категорій I, II і III.
Протягом інтенсивної фази лікування назначаюткомбінацію як мінімум з п`яти препаратів: етамбутолу, піразинаміду, фторхинолона, канаміцину (амікацину) або капреоміцину, Протіонамід (етіонаміду) і EZFqK / CapPa. У разі встановленої устойчівостівозбудітеля до етамбутолу і / або іншому препарату даної схеми возможназамена на циклосерин (Cs) і / або ПАСК (PAS). Тривалість начальнойфази повинна становити 6 міс. При доведеної лікарської чувствітельностівозбудітеля до рифабутину даний препарат може бути подключенк лікування в числі резервних препаратів.
Через 6 міс хіміотерапії при позитивній клініко-рентгенологіческойдінаміке і негативних результатах культурального ісследованіямокроти переходять до фази продовження. У фазі продовження назначаюткак мінімум три препарати: етамбутол, фторхінолон, протионамид (EFqPa). У разі стійкості M.tuberculosis до одного або болеепрепаратам даної комбінації можлива їх заміна на Циклосерин / або ПАСК, і / або піразинамід. Тривалість фази продовження составляет12 міс. Тривалість всього курсу хіміотерапії для хворих IV категорії-не менше 18 міс.

Корекція хіміотерапії в зависимостиот лікарської чутливості збудника При виявленні стійкості збудника Кодня або декількох протитуберкульозних препаратів необходімакоррекція лікування в залежності від клінічної ситуації. 1. У разі припинення бактеріовиділення іположітельной клініко-рентгенологічної динаміці:
При вихідної стійкості M.tuberculosis до ізоніазиду (як ізольованою, так і в поєднанні зі стрептоміцином) терапіюв фазі продовження проводять рифампіцином, пиразинамидом і етамбутоломв протягом 6 міс (6RZE) або рифампіцином і етамбутолом теченіе9 міс (9RE). При цьому тривалість курсу лікування увелічіваетсядо 9 або 12 міс.
При вихідної стійкості M.tuberculosis до рифампіцину (як ізольованою, так і в поєднанні зі стрептоміцином) фазупродолженія проводять ізоніазидом, пиразинамидом, етамбутолом напротязі 12 міс (12HZE) або ізоніазидом і етамбутолом теченіе15 міс (15HE). Загальна тривалість курсу лікування увелічіваетсядо 15 або 18 міс.
При вихідної стійкості M.tuberculosis до етамбутолуі / або стрептоміцину лікування у фазі продовження проводять ізоніазідомі ріфампіціом протягом 4 міс (4HR). Загальна тривалість курсалеченія повинна скласти 7 міс.
2. При триваючому бактеріовиділення негативною клініко-рентгенологічної динаміці препарати, до яких виявлена стійкість до ліків, скасовують і назначаютне менше 2 резервних препаратів.
3. При виявленні множинної лікарської стійкості(Одночасно до ізоніазиду і рифампіцину) лікування продовжують соответственнокатегоріі IV.

Емпіричний режим хіміотерапііУ хворих, які підходять під визначення какI, так і II категорій, у випадках, коли є клінічні і / іліепідеміологіческіе підстави для припущення про множественнойлекарственной стійкості (МЛС) збудника, вже до полученіярезультатов досліджень на лікарську чутливість возможнопрімененіе емпіричного режиму.
Показаннями до його призначенням є:
- контакт з відомими хворими з МЛС та / іліпрінадлежность до соціальних груп, де МЛУ широко поширена (пенітенціарні установи, особи БОМЖ і ін.);
- неадекватне лікування на попередніх етапах (по набору хіміопрепаратів, тривалості лікування, кількості доз).
В інтенсивну фазу лікування протягом 3 міс назначаюткомбінацію ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу, фторхинолона, канаміцину або капреоміцину (3 HRZEFqK / Cap). Пріізвестной лікарської стійкості можливе введення в режімпротіонаміда замість етамбутолу або іншого препарату. Фаза продолженіядолжна визначатися на підставі даних дослідження лекарственнойчувствітельності M.tuberculosis і проводитися відповідно скатегоріямі I, II або IV.
Слід підкреслити, що застосування емпіріческогорежіма можливо тільки при наявності адекватного запасу препаратоврезервного ряду і ефективної організації протівотуберкулезнойпрограмми.

Можливі варіанти заміни препаратовпрі їх непереносимості больниміУ хворих I, II, III категорій при виявленіінеустранімих небажаних ефектів лікування ізоніазидом або рифампіцином, але при збереженні до них чутливості M.tuberculosis возможназамена препарату, але тільки на аналог, а не на інший протівотуберкулезнийпрепарат. Ізоніазид можна замінювати на фтивазид, метазид або Феназид-рифампіцин - на рифабутин або похідні рифампіцину.

література

Відео: Антиретровірусна терапія на сучасному етапі: питання і перспективи

1. Шевченко Ю.Л. Борьбас туберкульозом в Росії на порозі XXI століття // Пробл. туберкул. 2000-3: 2-6.
2. Шилова М.В. Туберкульоз в Росії в 1999 р М., 2000- 48с.
3. Про концепцію національної російської програми боротьби з туберкульозом // Пробл.туберкул. 2000- 3: 51-5.
4. Хіміотерапія туберкульозу легенів / Под ред. А.Г.Хоменко. М .: Медіціна.1980- 278с.