Терапія-туберкульоз: сучасний стан проблеми

Туберкулез відноситься до числа так званих соціальних хвороб, виникнення яких пов`язане з умовами життя населення. Поінтенсівнее захворюваності на туберкульоз можна в определенноймере судити про соціально-економічну ситуацію в країні або регіоне.Туберкулез характеризується найчастіше хронічним перебігом, многообразіемклініческіх форм і ураженням різних органів, головним образомдихательной системи.
Передача збудника здійснюється повітряно-капельнимпутем, а також через молоко хворих на туберкульоз корів. У Россііпосле тривалого повільного зниження захворюваності туберкулезомначалось різке погіршення епідеміологічної ситуації. За періодс 1991 по 1996 захворюваність усіма формами активного туберкулезавиросла в півтора рази і склала в 1996 р 52,8 на 100 тис.населення. Захворюваність на туберкульоз легенів за цей період увелічіласьна 60%.
Найбільш несприятлива ситуація по заболеваемостіактівним туберкульозом (див. Табл.) Склалася в Західно-Сибірському (67,7 випадку на 100 тис. Населення), Східно-Сибірському (66,2) і Далекосхідному (66,0) регіонах.
Найбільш високі рівні захворюваності актівниміформамі туберкульозу з вперше встановленим діагнозом в 1995 і1996 рр. зареєстровані серед населення Калмикії (соответственно68,4 і 80,2 на 100 тис.), півдня Тюменської області (79,8 та 98,8), Новосибірській (81,3 і 87,7) області, Єврейської автономної області (74,2 і 101,6), республік Бурятія (82,0 і 108,2) і Тува (151,0і 174,5).
Неблагопріятниетенденціі захворюваності на туберкульоз, у тому числі туберкулезомлегкіх, тривали і в 1996 р В цілому по Росії заболеваемостьвиросла на 9,4%. При середньому по Росії показнику заболеваемостітуберкулезом дітей 11,5 в 1995 р і 12,6 в 1996г. на 100 тис. дитячого населення ці показники в ряді регіоновзначітельно вище: Бурятія - відповідно 43,0 і 56,7, Алтай 28,0 і 31,6, Якутія - 46,7 і 46,6, Тува - 82,8 і 89,9, СевернаяОсетія - 55,4 і 65,6, Магаданська область - 31,8 і 61,4 і Камчатскаяобласть - 99,1 і 131,4. Різко зріс показник інфіцірованностідетей - 2,5% (віраж туберкулінової реакції), який при благополучнойсітуаціі не перевищує 0,1%. Особливо високі рівні заболеваемостітуберкулезом реєструються серед корінного населеніянаціональних округів територій Півночі.
Чоловіки у всіх регіонах хворіють туберкулезомв 3,2 рази частіше за жінок, при цьому темпи зростання захворюваності умужчін в 2,5 рази вище, ніж у жінок. Найбільш ураженими являютсяліца у віці 20 - 29 і 30- 39 років, захворюваність яких в 1995 р склала 81,2 на 100тис. людина.
Захворюваність контингентів, які відбувають покарання в установах виконання покарання системи МВС Росії, в 42 разапревишает среднероссийский показник і становить 2481,0 на 100 тис. Осіб даної групи.
Таблиця. Захворюваність на активний туберкульоз за Росії і регіонах (на 100 тис. Населення)

Причинами епідеміологіческогонеблагополучія з туберкульозу є погіршення соціально-економіческіхусловій, зниження життєвого рівня населення, зростання числа осіб без певного місця проживання і занять, активізація міграціоннихпроцессов. Поширеність туберкульозу серед біженців і винужденнихпереселенцев становить від 459 до 700 випадків на 100 тис. Чел.етого контингенту. Так, за 1995 р в Республіці Дагестан з 138635 біженців і вимушених переселенців тільки по обращаемостівиявлено 568 осіб, хворих на туберкульоз, з яких 37% (232человека) вимагали невідкладної госпіталізації внаслідок тяжестіклініческого стану. Організація і проведення профілактіческіхі протиепідемічних заходів неадекватні ситуації, крайненеблагополучной епідеміологічної ситуації з туберкульозу.
Пізнє виявлення хворих і недостатнє виделеніесредств на лікарське забезпечення знижують ефективність леченіяі збільшують вихід на інвалідність. У 1995м на 1 померлого хворого на туберкульоз доводилося тільки 1,6ізлеченних хворих (в 1990 р - 4,6), питома вага померлих оттуберкулеза хворих, які перебували на обліку в протівотуберкулезнихучрежденіях менше 1 року, збільшився з 8 до 18,0%.
Внаслідок пізнього виявлення хворих резкоувелічілась захворюваність людей, які контактували в осередках сбольнимі. У 1995 році цей показник склав 603,4 на 100 тис.контактіровавшіх, найбільш часто в осередках хворіють підлітки (789,1). Тільки 70% працюючих в тваринництві навіть в господарствах, неблагополучних щодо захворювання на туберкульоз великої рогатогоскота, проходять обов`язкові попередній під час вступу наработу і періодичні огляди. Внаслідок чого серед цих контінгентоввиявляется до 35% важких хронічних хворих.
За останні роки різко скоротилося виделеніеізолірованной житлової площі хворим, що страждають на активний туберкулезомі проживають в багатонаселених квартирах і гуртожитках. У целомпо Росії не отримують своєчасно (до 30 днів життя) первічнойвакцінаціі 9,4% новонароджених дітей.

DOTS - нове слово в боротьбі стуберкулезом

DOTS (DirectlyObserved Treatment, Short-course) - це загальноприйнята світова стратегіяв боротьбі з туберкульозом, рекомендована Всесвітньою організаціейздравоохраненія (ВООЗ). Абревіатура DOTS у всіх країнах іспользуетсяв англійському варіанті і означає курс прискореної амбулаторнойтерапіі, що проходить під безпосереднім наглядом (контролем).
Для Росії в даній економічній ситуації DOTSявляется найбільш підходящим методом лікування, так як нікакаядругая стратегія боротьби з туберкульозом не давала таких високіхпоказателей лікування хворих. Крім того, завдяки цьому методуудается ліквідувати джерело інфекції і зупинити распространеніерезістентних форм туберкульозу.
У порівнянні з DOTS жодна інша программаборьби з туберкульозом не є настільки ефективною і доступной.Учітивая явні переваги програми, багато країн пріступаютк її здійснення. Ось десять аргументів на користь більш шірокогопроведенія стратегії DOTS:
1. Хворі видужують. Ніодна інша програма боротьби з туберкульозом не дає таких високіхпоказателей позитивного ефекту лікування туберкульозу - 85% виздоровевшіхбольних. Кількість видужали пацієнтів в результаті проведеніядругіх програм боротьби з туберкульозом, в яких не іспользуетсястратегія DOTS, нерідко становить всього 40%.
2. Запобігає поширенню захворювання.Стратегія DOTS дозволяє зупинити поширення мікобактерійтуберкулеза. Якщо хворий не вилікуваний, то протягом року він в среднемможет заразити 10-15 оточуючих його людей.
3. Виключає можливість появи формитуберкулеза, яка не піддається лікуванню медикаментозними засобами.Курс лікування, передбачений стратегією DOTS, значно сніжаетвозможность розвитку у пацієнта лікарсько-стійких форм туберкульозу.
4. Рентабельність. У ряді странстоімость ліки на шестимісячний курс лікування по программеDOTS становить всього 11 дол. США на одного пацієнта, рідко -більше ніж 40 дол. Всесвітній банк охарактеризував стратегію DOTSкак одну з "найрентабельніших програм в галузі охорони здоров`я".Курс Лікування інфекційних випадків захворювання за програмою DOTSобходітся в суму від 1 до 5 дол. На один збережений рік жізнібез хвороби (DALY - рік життя повернутої працездатності).
5. Лікування з використанням существующейбази. Для реалізації стратегії DOTS немає необхідності госпіталізації, широке впровадження нових технологій або ресурсів, не потрібно і створення нових структур в системі охорони здоров`я.
6. Продовжує життя хворих на СНІД.Як і використовуються в даний час інгібітори протеаз, препарати, що використовуються за програмою DOTS, продовжують життя ВІЛ-інфіцірованнихбольних з туберкульозом.
7. Дозволяє зберегти робочу силу.Майже 80% хворих на туберкульоз з такими симптомами, як ліхорадкаой кашель, відносяться до економічно активної вікової группенаселенія.
8. Забезпечує захист людям, попадающімв несприятливі з туберкульозу зони.
9. Стімуліруетразвітіе економіки. Проведення стратегії DOTS дає достаточнобистрий економічний ефект в країнах, що розвиваються.
10. Дає ефективні результати.В даний час близько 70% країн взяли на озброєння стратегіюDOTS і домагаються позитивних результатів. У минулому році околомілліона хворих на туберкульоз проходили курс лікування в рамкахпроведенія стратегії DOTS.

В основі успіху стратегії DOTS лежить главнийпрінціп: за досягнення позитивних результатів лікування отвечаетне пацієнт, а система охорони здоров`я. Це має дуже великезначення, оскільки більшість хворих, нерідко почувствовавсебя краще після декількох тижнів лікування, припиняють прініматьтаблеткі.
Лікарські препарати для системи DOTS: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол в соответствиис інструкціями ВООЗ по лікуванню туберкульозу зазвичай призначають больнимна 6 або 8 міс.
Невід`ємною частиною програми DOTS являетсясозданіе надійної системи постачання високоякісних протівотуберкулезнихлекарственних препаратів для закладів охорони здоров`я.

Препарати першого ряду (схемаDOTS): * Рифампіцин / Ізоніазид / Піразінамід / Етамбутол / Стрептоміцин
Увага! Ці препарати слід приймати толькокомплексно (всі 4 одночасно) відповідно до схеми DOTS, під контролем кваліфікованого медичного працівника.
Препарати другого ряду (резервні препарати):
* Офлоксацин або ломефлоксацин / Капреоміцин / Етіонамід / Циклосерин / ПАСК
Увага! Ці препарати слід прініматьтолько комплексно (не менше 4 одночасно) відповідно до установленнимпрофілем лікарської стійкості протягом довгого часуі тільки під наглядом фтизіатра! Можливі серйозні побочниееффекти. Неправильний прийом призводить до стійкості і отсутствіюеффекта лікування.

Туберкульоз з лікарською стійкістю

Туберкульоз з множественнойлекарственной стійкістю (ТБ МЛС) виникає, якщо пацієнт, що лікується від звичайної форми туберкульозу, приймає неповний комплектантібіотіков або перериває курс лікування раніше покладеного времені.За останні кілька років в Росії через систематичну нехваткілекарств практично кожен хворий на туберкульоз не зміг пройтідолжний курс лікування .
ТБ МЛС не піддається лікуванню більшістю ізвестнихлекарственних засобів. Ця форма хвороби лікується шляхом длітельногопріема препаратів другого ряду. Для порівняння: лікування 1 больногос звичайною формою туберкульозу обходиться в 50 дол., Лікування жеТБ МЛС буде коштувати набагато дорожче - близько 5 тис. Дол. І більше, що в сучасних російських умовах є абсолютно нереальнойсуммой. Але навіть при правильному лікуванні ТБ МЛС не всім больнимудается допомогти.
Джерелом ТБ МЛС є російські тюрьми.В Росії налічується понад мільйон ув`язнених. Близько 10% ізетого числа знаходиться в активній стадії туберкульозу і прімерноу однієї третини з них вже виробилася стійкість до наіболеераспространенним антибіотиків.
Причини поширення туберкульозу та ТБ МЛУв в`язницях:
- Cкученность, антисанітарія, в першу чергу в СІЗО. Надмірне колічестворешеток і жалюзі, що не пропускають в камери сонячне світло. Неадекватнаявентіляція.
- Несвоєчасна діагностика через низьку кваліфікаціімедіцінского персоналу і відсутності необхідного оборудованіяі матеріалів (в першу чергу флюорографіческой плівки).
- Переповненість спеціальних колоній для больнихтуберкулезом (тубзоні). В результаті цього хворі туберкулезомсодержатся в локальних ділянках звичайних колоній, що способствуетраспространенію захворювання.
- Нераціональна дислокація заразних больних.Часто багато засуджені, які не є заразними, містяться вспеціалізірованних колоніях, тоді як засуджені, страдающіезаразнимі формами туберкульозу, продовжують перебувати вколоніях для здорових засуджених.
- Відсутність ліків. Пенітенціарна сістемаобеспечівается медикаментами на 17% від необхідного колічества.По мабуть, це головна причина високого рівня ТБ МЛС в пенітенціарнойсістеме.
Щороку в Росії в СІЗО, тюрми й табори потрапляє 300 тис. Чоловік і стільки ж звільняється, провівши кілька років в місцях позбавлення волі. Кожен, хто попадаетв в`язницю, входить в контакт з інфекцією. Майже кожен освобождающійсяявляется носієм мікобактерії туберкульозу, а 30 тис. Осіб мають туберкульоз в активній формі. Прімерно10 тис. З них заражені ТБ МЛС. Потенційно кожен з них можетзаражать до 20 осіб на рік. Можна припустити, що до 2010 р.по російських вулицях буде розгулювати по крайней мере 2,5 млнчеловек, заражених ТБ МЛС.
Лікування лікарсько-стійкого туберкульозу
Лікування лікарсько-стійкого туберкулеза- довга, дорога і не завжди успішна процедура.

Найбільш опаснимявляется ТБ МЛС, до якого відносять одночасну устойчівостькак мінімум до двох основних препаратів першого ряду - ріфампіцінуі ізоніазиду.
Для лікування лікарсько-стійкого туберкулезапріменяются резервні препарати або препарати другого ряду.
Основні принципи лікування такі ж, як і пріобичном туберкульозі: тривалість, безперервність, комбінація з декількох ліків, спостереження збоку фтизіатра.
Порушення цих принципів, особливо іспользованіетолько одного препарату або недовгострокового лікування, призводить квиработке стійкості до резервнимпрепаратам.
Набір резервних препаратів для лікування лікарсько-устойчівоготуберкулеза залежить від того, до яких з ліків першого рядаімеется стійкість і визначається при мікробіологічному ісследованіімокроти. Залежно від спектра стійкості лікування резервниміпрепаратамі триває від півтора до двох років, а його успехколеблется в межах від 50 до 80%. Багато резервні препаратитоксічни. Залежно від спектра стійкості вартість полногокурса лікування резервними препаратами становить близько 5000 дол.

Відео: Терапія множинної мієломи, стан проблеми

Матеріал підготовлений за рекомендаціямВсемірной організації охорони здоров`я і даними Нью-Йоркського інстітутаздравоохраненія (Public Health Research Institute)