Терапія-фактори ризику розвитку захворювання на туберкульоз у дітей та підлітків ізсоціально-дезадаптованих груп населення

Система боротьби з туберкульозом, створювана в Росії з началавека, дала відчутні результати до 90-х років: зазначалося сніженіезаболеваемості, смертності. Рідше діагностували важкі, распространенниеформи туберкульозу. Особливо помітно це було в дитячій группенаселенія. Однак з початку 90-х років в Росії, за даними офіціальнойстатістікі, епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу значітельноухудшілась. Найбільш яскравим свідченням цього є увеліченіепоказателя захворюваності дітей, який за останні 6 років увелічілсяпочті вдвічі.

У числі основних причин зростання захворюваності на туберкульоз, утому числі дітей і підлітків, - соціально-економічна нестабільностьв Росії, посилення міграційних процесів з територій странСНГ, неблагополучних щодо туберкульозу і з зон національних конфліктов.В зв`язку з цим у фтизіопедіатра з`явилося нове пріоритетний напрямок, орієнтоване на вивчення епідемічної небезпеки туберкулезав соціально-дезадаптованих групах населення, в установах, де концентруються ці діти (інтернати, притулки, приймальники-розподільники, поселення мігрантів, біженців), а також необхідність разработкінових організаційно-методичних підходів до проведення основнихпротівотуберкулезних заходів серед зазначених осіб.

До груп соціального ризику захворювання на туберкульоз относятсядеті і підлітки з соціально-дезадаптованих сімей, оставшіесябез піклування батьків (особи БОМЖ, вихованці інтернатних установ, притулків, приймальників-розподільників для неповнолітніх), ізсемей біженців, вимушених переселенців і мігрантів, з багатодітних, неповних та малозабезпечених сімей . Ці групи дитячо-подростковогонаселенія постійно збільшуються.

Результати наукових досліджень свідчать про те, що детіі підлітки з груп соціального ризику є найбільш угрожаемимконтінгентом щодо захворювання на туберкульоз, а також неврахованими найбільш епідемічно небезпечним резервуаром туберкульозної інфекції.

Нами вперше визначено показники, що характеризують неблагополучнуюепідеміологіческую ситуацію про туберкульозу у дітей і подростковв різних групах соціального ризику: ризик первинного інфікування (від 5,4% у спеціалізованих школах-інтернатах до 13, 0% в семьяхбеженцев), інфікованість МВТ (від 38,4% в сім`ях мігрантів до64,9% в приймальнику-розподільнику для неповнолітніх), гіперергіческаячувствітельность до туберкуліну (від 1,1% у мігрантів до 22,2% впріемніке-розподільнику для неповнолітніх). Ці показателіаналогічни таким в осередках, де проживають хворі з бактерії-виділенням, причому ряд показників перевищує такі серед дитячо-подростковогонаселенія більш ніж в 10-20 разів, а Виявлення і пораженностьдетей і підлітків в ряді груп соціального ризику оолее ніж в150 разів вище аналогічних в Росії і Москві.

Головною причиною інфікованості МВТ і захворювання на туберкульоз дітей та підлітків є вплив на їх організм ряданеблагопріятних факторів ризику виникнення туберкульозу. Прицьому провідними є соціальні (що включають міграцію, неблагополучниесоціально-побутові умови, некваліфіковану працю батьків, проживання в сім`ях соціально-дезадаптованих, малозабезпечених, в тому числі неповних і багатодітних) і епідеміологічні (контактс хворими на туберкульоз). Важливо також визначити медико-біологічні (хронічні захворювання, низький рівень імунізації, високаяінфіцірованность туберкульозної інфекції - гиперергия до туберкулінуі інші) і генеалогічні фактори ризику: наявність мультифакторіальних (МФЗ) або полігенних захворювань у батьків (таких, як алкоголізм, психічні захворювання, виразкова хвороба, цукровий діабет та інші).

При комплексному обстеженні 2552 осіб амбулаторно і 490 больнихв стаціонарі нами встановлені фактори ризику інфікування і заболеваніятуберкулезом у дітей і поростков з груп соціального ризику -соціальні, епідеміологічні, медико-біологічні, генеалогічні.

При аналізі соціальних факторів ризику у дітей і підлітків обращаловніманіе наявність неблагополучних соціально-побутових умов у большінствадетей як при амбулаторному обстеженні (від 32,2% у інтернатнихучрежденіях до 100,0% в сім`ях біженців), так і під час обстеження стаціонарі (у 50,7 % хворих на туберкульоз).

Скринінг показав, що у всіх групах було значне чіслодетей з багатодітних сімей, яка досягала максимальних величин в приймальнику-распределітеле- 47,6% і в сім`ях біженців - 38,0%. Більшість осіб в інтернатнихучрежденіях - до 73,6%, в приймальнику-розподільнику - 70,0%-були з неповних сімей, будучи сиротами або "відмовними", "підкинутими"дітьми. У стаціонарі хворі з соціальних груп ризику були представлення основних особами з неповних - 49,7% і багатодітних сімей - 51,0% -7,7% були сиротами.

Значну частину дітей і підлітків можна віднести до групи"соціальних сиріт", Так як у них внаслідок соціальної дезадаптацііродітелей (асоціальний спосіб життя, обтяженість шкідливими прівичкаміі хронічними захворюваннями, перебування в ІТУ, позбавлення родітельскіхправ тощо) були погані умови для життя та здоровья.Так, за даними анкетування дітей і підлітків в приймальнику-розподільнику ( найбільш яскравих представників дезадаптованих сімей), серед матерів 43,0% вживали алкоголь в різного ступеня, курілакаждая третя - 33,2%, серед батьків вживала алкоголь великачастина - 78,0% і практично всі курили.

Встановлено, що велика частина матерів (від 79,5% до 98,1%) іотцов (так само, як у матерів) не працювали, займалися малокваліфіцірованнимтрудом або були інвалідами з різних захворювань, що усугублялотяжелое матеріальне становище сім`ї і разом з іншими факторамімогло сприяти захворюванню на туберкульоз. У числі основнихпрічін приміщення дітей в інтернатні установи були: лішеніеродітельскіх прав матерів - 54,3% і батьків - 65,5%, а також перебування ВТУ матерів - 3,7% і батьків - 19,4%.

Діти з неблагополучних сімей, не маючи необхідних умов іположітельних прикладів в житті, самі нерідко стають соціальнодезадаптірованнимі. Так, серед контингенту приймача-распределітеляпочті половину - 41,9% становили діти і підлітки, які неучатся і не працюють, кожен четвертий перебував на обліку в інспекцііпо справах неповнолітніх, 2,6% з них направлено до спецшколиі СПТУ.

Встановлено, що серед вихованців приймальника-распределітелякурілі 87,0%, причому більшість дітей почали курити в возрасте7-11 років (62,0%). Вживали наркотики 11,0%, вдихали токсічниевещества 14,0%, вживали алкогольні напої 46,0% анкетіруемих.Являлісь Полінаркоманія 22,0% анкетованих, мали 2 шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків і токсикоманія в разлічнихсочетаніях) 17,0% осіб , 3 шкідливі звички - 5,0% опрошенних.Следует підкреслити, що ці дані про наявність шкідливих прівичекбилі встановлені не при анонімному анкетуванні, а анкети биліперсоніфіціровани (діти з 10 років і старше і підлітки указивалісвоі ім`я і прізвище), тому ми вважаємо, що число шкідливих звичок, вказане ними, було явно заниженими.

У числі соціальних факторів велика роль міграції, особливо вгруппе біженців і мігрантів (до 100,0%) і серед воспітанніковпріемніка-розподільника (число мігрантів з СНД, в тому чіслеіз епідеміологічно неблагополучних регіонів, становило 34,4%).

Встановлено високі значення епідеміологічних факторів ріскав розвитку туберкульозної інфекції в спостережуваних нами группах.Так, максимальних величин контакт досягав у вихованців приймальника-розподільника, особливо у підлітків (15-17 років) - 24,6% (4,2% - з контактас двома і більш хворими), при середньому значенні 16,3% (з контактас двома і більше хворими - 3,0%).

Серед осіб з клінічними симптомами, підозрілими на туберкульоз, майже кожен третій (в середньому 29,7%) був з сімейного або родственногоконтакта, а кожен десятий - з контакту з двома і більше больнимітуберкулезом.

Слід зазначити, що під час перебування у приймальнику-распределітелееще 115 осіб (7,3%) потрапили в умови встановленого контактас хворими на активний туберкульоз дітьми, виявленими при нашемобследованіі. При цьому значна кількість хворих на активний туберкулезомвиявіть і ізолювати від інших осіб не вдалося внаслідок недостаточнойматеріально-технічної оснащеності приймальника-розподільника, неможливості госпіталізації до протитуберкульозних учрежденіяіз через соціальний статус, венеричних захворювань.

Серед дітей та підлітків з сімей біженців, як і в інтернатнихучрежденіях, кожен десятий був з контакту з хворим на туберкульоз.

Слід підкреслити, що дані про контакти, виявлені при скрінінгетуберкулеза, не є повними внаслідок різних возможностейв обстеженні різних груп. Так, в ряді колективів, де непроводілось анкетування і інтерв`ювання, виявлено наіменьшеечісло контактів з хворими на туберкульоз за даними медіцінскойдокументаціі: 4,8% - в притулках, 2,7% - в спеціалізованих притулках-інтернатахдля дітей із затримкою психічного розвитку та 0,3% - у мігрантів.

Більш достовірні відомості про контакти вдалося виявити при обследованіізаболевшіх туберкульозом в стаціонарі: найбільше число очаговтуберкулеза зазначалося в багатодітних сім`ях - 72,7%, составляяв середньому серед всіх груп 65,6%.

При характеристиці обтяжуючих факторів у джерел зараженіятуберкулезом дітей і підлітків звертає на себе увагу, чтобольшая частина хворих на туберкульоз дітей (77,6%) перебувала вочагах з масивним бактеріовиділенням. Найважчою за чіслуотягчающіх факторів у джерела з`явилася група дітей і подростковіз асоціальних сімей: практично всі осередки (93,3%) були з массівнимбактеріовиделеніем, 60,0% хворих страждали на алкоголізм, 84,4% мали генеалогічні фактори ризику.

серед медико-біологічних факторів ризику значну роль відіграє погана якість протитуберкульозних заходів (туберкулінодіагностики, імунізації та хіміопрофілактики).

Встановлено, що у значної частини дітей з груп соціальногоріска немає медичної документації. Велика частина (від 70,2% до74,1%) вихованців інтернатних закладів до початку нашої работиобследовалась на туберкульоз нерегулярно, кожен десятий ребенокне був обстежений взагалі.

За даними скринінгу встановлено, що число погано іммунізірованнихліц (рубчик 3 мм і менше або відсутність його) становило в среднемот 62,2% до 71,0% (в інтернатних установах). Серед хворих туберкулезомнізкое якість імунізації мало місце в середньому у 52,0% пацієнтів (в сім`ях мігрантів і біженців - 70,2%).

Наші дані дозволяють рекомендувати диференційований подходк ревакцинації в групах соціального ризику за показаннями, в цьому числі в междекретірованних віках (від 9-11 років), составлявшаяв середньому 18,5%, з максимальним значенням в одній зі шкіл-інтернатов24,1%.

До медико-біологічним факторів ризику відноситься такженалічіе гиперергической чутливості до туберкуліну (папула17 мм і більше), яка була у кожного третього пацієнта в стаціонаре.Средній розмір інфільтрату на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну у наблюдаемихбольних становив 14,7 + 0,3 мм.

Ми вважаємо за доцільне прийняти за критерій гіперергіческойчувствітельності до туберкуліну у дітей і підлітків в группахсоціального ризику папулу 15 мм і більше з відповідними подходамік обстеження і диспансерного спостереження з метою своевременнойорганізаціі серед них профілактики і раннього виявлення туберкульозу.

Встановлено обтяженість дітей і підлітків з груп соціальногоріска значним числом морфофункціональних відхилень і хроніческіхзаболеваній, що відносяться до медико-біологічним факторамріска зараження і захворювання туоеркулезом. Тестом стало углубленноеобследованіе осіб з інтернатних установ.

За нашими даними, відхилення в стані здоров`я мали від 94,5% до 99,5% осіб. Провідними з`явилися захворювання: психічної і нервнойсістем (91,8% і 65,2%), органів дихання (61,2% і 64,0%), в структурекоторих переважали приватні ГРВІ (14,6% і 22,7%), пневмонії (24,4% і 17,9%), бронхіти (22,3% і 23,4%).

При скринінгу туберкульозу із застосуванням анкетування і інтервьюірованіявоспітанніков приймальника-розподільника для несовершеннолетніхустановлено: кожен третій опитуваний пред`являв різні жалобина стан здоров`я (32,2%), а 9,0% відзначили у себе налічіехроніческіх захворювань. У багатьох хворих на туберкульоз також установленоналічіе супутньої патології, при цьому провідними були заболеваніяорганов дихання (37,8%). Супутня патологія у дітей нередкоявлялась реалізацією у них мультифакторіальних (МФЗ) або полігеннихзаболеваній батьків.

З урахуванням того, що туберкульоз належить до групи соціальних хвороб, представляла інтерес інформація про виявлення інших захворювань, що відносяться до цієї групи (венеричні, СНІД), які могутслужіть маркером туберкульозу. Венеричні захворювання виявлениот 0,2% до 0,5% в інтернатних установах. У приймальнику-распределітелеза останні 5 років відзначено зростання числа хворих на сифіліс в 13,3раза (з 0,3% в 1992 до 4,0% в 1996 р), хворих тріхомоніазом- в 3 рази.

генеалогічні фактори ризику відзначалися у значітельногочісла дітей з груп соціального ризику. У батьків воспітанніковінтернатних закладів провідне місце займав алкоголізм (38,8% у батьків і 56,8% у матерів), психічні захворювання (4,2% у батьків 12,9% у матерів). У батьків дітей і підлітків з приймача-распределітелясамимі поширеними МФЗ з`явилися алкоголізм (19,8% у матерів, 48,0% у батьків), захворювання серцево-судинної системи (9,6% у матерів і 8,9% у батьків).

При обстеженні пацієнтів в стаціонарі у батьків в цілому самиміраспространеннимі МФЗ були туберкульоз (у 45,7% осіб) та алкоголізм (у середньому 18,2%, з максимальним значенням в асоціальних семьях50,7%). Слід підкреслити, що спеціальних досліджень в клінікепо виявлення МФЗ клініко-генеалогічним методом не проводилося, але аналіз історій хвороби свідчить про наявність великого чіслаМФЗ у батьків дітей і підлітків з груп соціального ризику, виявлених при амбулаторному і стаціонарному обстеженні, коториеважно враховувати при обстеженні та лікуванні даного контінгента.Целесообразно проводити дослідження клініко-генеалогічним методомв стаціонарі, так як генеалогічні фактори ризику оказиваютвліяніе на виникнення і перебіг туберкульозу, особливо у детейіз груп соціального ризику.

Таким чином, провідними факторами ризику, які сприяють інфіцірованіюі захворюванню на туберкульоз дітей та підлітків з груп соціальногоріска, є: епідеміологічний (контакті хворих на туберкульоз 65,6% обстежених хворих), соціальний (неблагополучні соціально-битовиеусловія у 32,2-100% сімей, малозабезпеченість, в тому числі многодетностьсемей - до 47,6%, неповні сім`ї, "відмовні", "покинуті" детіі сироти - в інтернатних установах - до 73,6%, міграція - до100,0%), медико-біологічні (хронічні та супутні заболеваніяу 99,5%, неякісна вакцинація проти туберкульозу у 52,0% хворих на туберкульоз, особливо в сім`ях мігрантів і беженцеву 70,2%).

Рівень медичного обслуговування та протитуберкульозних заходів, що проводяться в групах соціального ризику, є недостаточнимв сучасних умовах і вимагає зміни і адаптації существующіхінструктівно-методичних положень до цього контингенту дітей підлітків.