Урологія та андрологія-Сучасні методи діагностики та лікування еректильної дисфункції

еректальной дисфункція (ЕД) - найбільш точний з употребляемихтермінов імпотенції, що визначає останню як неспособностьдостіженія і підтримки ерекції, необхідної для удовлетвореніясексуальних партнерів.

Дослідження в області етіології, діагностики та лікування полностьюізменілі погляди на етіопатогенез ЕД. У період до 1970 р ЕД счіталасьобщім симптомом психогенних порушень або змін метаболізматестостерона. Згодом було доведено, що психогенний факторможет обумовлювати розвиток ЕД, але провідними в розвитку нарушенійерекціі є органічні зміни в механізмі ерекції. Дефіціттестостерона також не призводить до порушення механізму ерекції, а є патогенетичним фактором зниження лібідо.

Основні причини ЕД:

психогенні:

депресія
занепокоєння

нейрогенні:

Нейромедіаторна порушення на рівні спинного або головногомозку
травма
мієлодисплазія хребта
Пошкодження міжхребцевих дисків
Розсіяний склероз
Діабет (периферична нейропатія)

Зловживання алкоголем
Операції на органах таза
Гормональний дефіцит - низький рівень тестостерону

артеріальні:

гіпертонія
куріння
діабет
гіперліпідемія

венозні:

Функціональне пошкодження веноокклюзівного механізму

лікарські:

Прийом гіпотензивних препаратів, антидепресантів, лютеінізірующегогормона і його аналогів

хвороба Пейроні

Мультифакторні (змішані)

Феномен ерекції складається з складного ланцюга нейросудинних ізмененійкавернозной тканини, кінцевою ланкою якої є релаксаціягладкомишечних елементів трабекул і дилатація артерільних судин.

Приплив артеріальної крові до статевого члена здійснюється подорсальним і кавернозним артеріях, що беруть початок від внутреннейсрамной артерії. Далі розслаблення гладких елементів кавернознойткані веде до заповнення артеріальною кров`ю лакун. Це в своючергу призводить до здавлення субтунікальних і емісарні венул іблокірованію відтоку крові із статевого члена. Цей феномен ізвестенкак веноокклюзівной механізм.

Відео: Еректильна дисфункція - актуальні методи лікування

Вимкнення ерегованому пеніса з системного кровотка позволяетсоздать необхідний градієнт тиску в кавернозних тілах дляподдержанія ригідності. Внутрішньокавернозне тиск в статевому членево час ерекції в нормі може перевищувати систолічний в 2-3 раза.Прі детумесценціі відбувається скорочення гладком`язових елементовтрабекул, зменшення припливу крові по артеріях, а також увеліченіевенозного відтоку.

Гіпоксія, гіперхолестеринемія, гіперглікемія призводять до фенотіпіческімізмененіям в кавернозної тканини, а саме до посилення синтезу інакопленію колагену з результатом в кавернозний фіброз. Кавернознийфіброз є основною ланкою в патогенезі ЕД.

Встановлено, що в розслабленому стані в статевому члені ціркуліруетвенозная кров. Через 48 годин після ерекції в кавернозної тканини развіваетсята ступінь гіпоксії, при якій відбувається індукування сінтезаколлагена в кавернозної тканини. Оксигенація кавернозної тканини проісходітво час ерекції статевого члена. У чоловіка з нормальною половойфункціей, навіть не провідного статеве життя, 4-8 епізодів спонтаннойерекціі під час нічного сну забезпечують достатню оксігенаціюкавернозной тканини для попередження змін, що призводять до фіброзу.

діагностика

Для діагностики причин ЕД в даний час в арсеналі врачаімеется велика кількість діагностичних методик, позволяющіхоценіть всі компоненти гемодинамічного механізму ерекції.

Сучасний діагностичний алгоритм ЕД включає в себе комплексметодік.

Обстеження починається зі збору анамнезу. Оптімальнимспособом збору анамнезу є заповнення пацієнтом анкет, аналізданних яких у багатьох випадках дозволяє припустити характерпораженія.

Відео: Лікування еректильної дисфункції - Уролог - Андролог Тюмень

при фізикальному обстеженні оглядаються статеві органиі оцінюються вторинні статеві ознаки, і досліджується гормональнийфон (тестостерон, фолікулостимулюючий і лютеїнізуючого гормону, пролактин).

Необхідною скринінговим дослідженням є моніторінгночних спонтанних ерекцій. Проведеними дослідженнями встановлено, що у здорових чоловіків протягом ночі, в фазу швидкого сну, отмечается4-6 епізодів ерекції, тривалістю 10-15 хв. Загальна продолжітельностьспонтанних ерекцій протягом ночі становить 1,5 год або 20% від усього часу сну. Також відзначено, що з віком не всі ночниеспонтанние ерекції супроводжуються повною ригідністю, і чіслоепізодов туменесценцій зі зниженою ригідністю різко зростає.

Подальші дослідження показали, що у чоловіків з ЕД відзначається сніженіекачества і кількості спонтанних ерекцій протягом нічного сна.Етот факт дозволив використовувати дослідження нічних ерекцій какдіфференціально-діагностичний тест органічних і псіхогеннихформ ЕД. Також щодо змін таких показників, як ригідність тривалість, можна припустити характер порушення ерекції (васкулогенная, нейрогенна).

При наявності ЕД органічного генезу для визначення причини нарушеніяерекціі необхідне виконання ряду діагностичних методик. Всяоб`ектівная діагностика будується на комбінованому інтракавернозномпрімененіі вазоактивних препаратів.

інформативною є комбінація інтракавернозному ін`екцііс генітальної стимуляцією (CIS-тести), який виполняетсяследующім чином: вводиться 10 мкг простагландину E₁,після чого проводиться стимуляція статевого члена для індуцірованіяерекціі. У пацієнта з підозрою на венозну витік достігаетсяполная ерекція, але відсутня здатність підтримувати її більше 5 хв.

Фармакодопплерографія дозволяє оцінити артеріальний компонентерекціі. У нормі після фармакологічної навантаження потік кровідолжен бути в межах 30 см / с, а діаметр глибоких артерій пенісане менше 0,7 мм.

Фармакокавернозометрія є основним тестом, непосредственнооценівающім ступінь порушення еластичності синусоїдальної сістемиі її замикаючої здатності.

фармакокавернозографія зазвичай виконується в двох проекціяхі демонструє контрастували венозні судини, по которимпреімущественно відбувається скидання крові з кавернозних тел.

У разі нейрогенної ЕД, що частіше зустрічається при цукровому діабеті ураженнях спинного мозку, для встановлення причини нарушеніяерекціі необхідне проведення нейрофізіологічних досліджень, зокрема визначення бульбокавернозного рефлексу.

Даний діагностичний алгоритм при використанні достаточногооб`ема досліджень дозволяє з високою точністю визначити прічінунарушенія еректильної функції. Це перш за все необхідно дляпатогенетіческого підходу до вибору лікувальної тактики.

лікування

Всі методи відновлення статевої функції поділяють на консерватівние- інвазивні і неінвазивні, і оперативні.

До консервативним методів належать пероральна медікаментознаятерапія або застосування вакуумноконстрікторних пристроїв.

медикаментозна терапія

Відео: Лікування урологічних, андрологічних і інших захворювань в Магнітогорську

До недавнього часу основним препаратом, що застосовується для леченіяЕД, був йохимбин. Ефективність його вживання не превишает10%. Необхідність тривалого застосування препарату (від несколькіхмесяцев до року) і низька ефективність лікування роблять даннуюметодіку маловживаних. Показанням для застосування йохимбина являетсятолько психогенна ЕД.

Пошук патогенетичної обгрунтованою, неінвазивної, високоеффектівнойтерапіі ЕД увінчався успіхом або створенням силденафілу нітрата.Сільденафіла цитрат не робить прямого розслабляючого действіяна гладеньких м`язів кавернозних тіл статевого члена. Він приводитк підвищення рівня цГМФ у кавернозної тканини, сприяючи індуцірованіюі підтримки ерекції.

Показанням для прийому силденафілу цитрату є ЕД псіхогенногоі органічного генезу.

Протипоказанням для призначення силденафілу цитрату являетсяпріем хворим донаторів оксиду азоту або нітратів у будь-який лекарственнойформе.

Відомі побічні явища, пов`язані з прийомом препарату:
незначна і транзиторна головний біль, раптове покрасненіеліца і шиї, диспепсія, гіперемія порожнини носа, зміна цветоощущеніяі гостроти зору. В результаті відбувається помірна вазоділатаціяперіферіческіх судин і транзиторне зміна зору у синій / зеленойобласті спектра. При застосуванні силденафілу цитрату НЕ зафіксірованоні одного випадку пріапізму.

Ефективність застосування силденафілу цитрату у хворих з псіхогенниміі органічними формами ЕД, за даними численних досліджень, становить 75-80%.

Вакуумно-констрікторная терапія

Суть методу полягає в створенні негативного тиску впещерістих тілах статевого члена за допомогою вакуумного ціліндраі насоса, що викликає приплив крові і ерекцію, утримувану задопомогою накладення біля основи члена спеціального стискає кільця, що обмежує венозний відтік. Таким чином, статевий член остаетсяв ерегованому стані і забезпечує можливість совершатьполовой акт тривалістю не більше 30 хв. Еффектівностьметода доходить до 40-50%, частота ускладнень (підшкірні крововиливи, больовий синдром) не перевищує 5%. При неефективності вакуумно-констрікторнуютерапію можна використовувати в комбінації з медикаментозною терапією, ін`єкціями вазоактивних препаратів, а також для створення компліментарнойерекціі після імплантації протезів статевого члена.

Метод інтракавернозних ін`єкцій вазоактивних препаратів

Метод інтракавернозних ін`єкцій вазоактивних препаратів в настоящеевремя став найпоширенішим і найбільш ефективним средіконсерватівних способів відновлення статевої функції.

Для лікування ЕД використовуються папаверин, фентоламін і простагландінE₁, як у вигляді монотерапії, так і в їх різних комбінаціях.

Папаверин став першим препаратом, використовуваним для інтракавернознихін`екцій. Практичне застосування показало досить високуюеффектівность препарату для відновлення статевої функції (60-80%). Монотерапія ЕД папаверином обмежена за тривалістю в связіс високим ризиком розвитку кавернозного фіброзу, пріапізму і гепатотоксічностьюпрепарата.

Більш безпечним препаратом для інтракавернозного прімененіяявляется простагландин E₁. Ефективність методу інтракавернознихін`екцій простагландину E₁склала 70-80%. При дінаміческоммоніторінге хворих, які отримують інтракавернозние ін`єкції в теченіенесколькіх років, практично у всіх хворих не відзначалося прізнаковкавернозного фіброзу, системних побічних реакцій. Це позволяетсчітать цей препарат основним для лікування ЕД у вигляді інтракавернознихсамоін`екцій.

Інтракавернозние ін`єкції фентоламина у вигляді монотерапії ЕД вклініческой практиці не застосовуються. Цей препарат зазвичай пріменяєтсяв комбінації з папаверином або простагландинів E1.

Період, що проходить від першого звернення пацієнта до лікаря і егообследованіем до перекладу його в фазу самоін`екцій, определяетсяпрограммой інтракавернозному аутоін`екцчонной терапії ЕД.

Ця програма складається з 6 рівнів:

Діагностика причини і ступеня порушення ерекції.
Визначення показань до застосування методу інтракавернознихін`екцій.
Підбір дози вазоактивного препарату і визначення частотипрімененія аутоін`екцій.
Навчання пацієнта техніці самоін`екцій.
Переведення пацієнта в режим самоін`екцій в оптимально подобраннойдозе.
Навчання пацієнта комплексу заходів і послідовності їх проведеніяв разі розвитку пріапізму.

Комплексний програмний підхід до призначення інтракавернознойтерапіі дозволяє зробити застосування цього методу ефективними безпечним.

Інтрауретральная терапія

Для інтрауретральних аплікацій використовується препарат олпростоділ, діючою речовиною якого є простагландин E₁.З уретри препарат всмоктується і з кровотоком потрапляє в кавернозниетела, де викликає каскад реакцій, що призводять до посилення кровенаполненіякавернозной тканини і виникнення ерекції. Дія препарату, введеного інтрауретрально, таке ж, як при інтракавернозномвведеніі. Інтрауретральная терапія є ефективним методомвосстановленія ерекції (60-70%), що дозволяє виключити ін`екціюв статевий орган.

Хірургічне відновлення статевої функції

Оперативне лікування венозної недостатності статевого члена виполняетсяв разі поразки веноокклюзівного механізму статевого члена.Несмотря на настільки тривалу історію цього методу лікування і кажущуюсяочевідность його ефективності, цей напрям судинної хірургііЕД є найбільш суперечливим. Необхідно відзначити, чтоеффектівность веноокклюзивной хірургії становить 50-60%, щоє причиною деякого скептицизму щодо подобногорода операцій. Однак навіть при відносно невисоких результатахвенозная хірургія пеніса все одно повинна застосовуватися в клініческойпрактіке. Це пов`язано з тим, що навіть якщо не вдасться полностьювосстановіть статеву функцію, то проведена операція в большінствеслучаев посилює дію медикаментозної, інтракавернознойтерапіі або вакуумних еректоров, що дозволяє домогтися сексуальнойреабілітаціі пацієнтів.

Оперативне лікування артеріальної недостатності статевого членапоказано в разі недостатнього артеріального припливу до кавернознойткані.

З огляду на, що ерекція є переважно гемодінаміческімфеноменом, артеріальний приплив до кавернозних тіл є важнейшімкомпонентом для розвитку необхідної ригідності кавернозних тел.Еффектівность артеріального микрососудистого шунтування оченьваріабельна, за даними різних авторів, і коливається від 20 до80%. Настільки значні коливання ефективності залежать від діагностіческіхкрітеріев, принципів відбору пацієнтів і типу виконуваної операціі.Артеріальная реваскуляризация може бути ефективна тільки у молодихпаціентов з збереженим веноокклюзівньм механізмом і вторинної артеріальнойЕД в результаті травми таза або промежини.

Протезування статевого члена є в даний времясамим ефективним і найбільш часто вживаним методом восстановленіярігідності статевого члена. Відновлення статевої функції проісходітболее ніж в 90% випадків. Основними показаннями для імплантацііявілісь васкулогенная ЕД, кавернозний фіброз, цукровий діабет.

Імплантація протезів статевого члена на сучасному рівні развітіямедіціни, маючи в арсеналі велику кількість моделей протезів, є найефективнішим методом відновлення статевої функції.

Основне правило имплантационной хірургії пеніса:

Імплантація протезів є завершальним етапом лікування ЕД.

Це означає, що в разі неправильного визначення показанійі внаслідок цього невдалого результату операції, застосування якого-лібоальтернатівного методу відновлення статевої функції неможливо.

література

1. Лоран О.Б., Шеплі П.А., Нестеров С.Н., кухарчині С.А., АбдуллаевІ.А. Діагностика та лікування еректильної дисфункції. Аннали хірургіі.М., 1998- 4.

2. Chen!., Godschalk M.F. et al. Combining intracavernous injectionand external vacuum as treatment for erectile dysfunction. J Urol1995- 153 1482.

3. Giesbers A.A., Bruins J.L. et al. New methods in the diagnosisof impotense: Rigi Scan penile tumescence and rigidity monitoringand diagnostic papaverine hydrochloride infection. World J Urol1987- 5 173-6.

4. Knoll L.D., Fisher J., Benson R.G., Minich P.J., Furlow W.L.Managing penile fibrosis with prosthetic implantation and flapadvancement with tissue debulking. J Urol 1996- 156: 394- 7.

Поділитися в соц мережах: