Ведення хворого з головним болем

Відео: Майстер-клас «Головний біль різного генезу: алгоритми ведення хворих». Чуприна Г.Н

Тактику лікаря, який обстежує хворого зі скаргою на головний біль, визначає клінічна ситуація:

1) гостра, ургентна ситуація - лікар приходить до висновку, що головний біль в даному випадку є сигнал важкого, небезпечного для життя захворювання, наприклад субарахноїдальний крововилив, крововилив в мозок, менінгіт або менінгоенцефаліт, внутрішньочерепна пухлина, травматична внутрішньочерепна гематома. В такому випадку вживаються всі необхідні заходи для швидкої діагностики і надання невідкладної допомоги;

2) ситуація, яка потребує ургентних заходів - лікар в плановому порядку отримує необхідну інформацію (анамнез, дані об`єктивного, в тому числі інструментального дослідження) і розробляє тактику динамічного спостереження і лікування.

Оптимальним варіантом документованого оформлення цих дій є заповнення «карти головний боли».

У цій карті відзначають наступні дані:

1) вік хворого до часу появи епізодів головного болю. Так, якщо нападоподібний головний біль гемикранической локалізації з`явилася після 45-50 років, то малоймовірно, що у хворого мігрень, яка зазвичай починається в період статевого дозрівання;

2) спадковість, і зокрема наявність у батьків та інших родичів подібної або іншого типу головного болю;

3) протягом головного болю - нападоподібний, приступообразная епізодична, непріступообразная хронічна (щоденна) головний біль;

4) частота нападів або епізодів головного болю з її початку і в наступні роки. Збіг почастішання нападів або епізодів з будь-якими зовнішніми обставинами і факторами;

5) час нападів протягом доби. Так, для нападів «шийної мігрені» (задній шийний симпатичний синдром) і кластерного головного болю характерно виникнення вночі, вони будять хворого ( «будільніковая» головний біль). Якщо напади бувають в різний час доби, то частина з них буває вночі;

6) тривалість нападу або епізоду головного болю. Так, для невралгії характерні секундні або хвилинні пароксизми (не слід забувати, що вони можуть зливатися в тривалі серії), для кластерної болю і нападів при хронічній мигренозной невралгії характерні приступи протягом 30-120 хв., Для мігрені - годин. Якщо напад мігрені затягується або повторюється з короткими проміжками, говорять про «мігренозном статус». Окремо описується особливість хронічного головного болю.

7) всі дані про «малюнку» болю:
- Локалізація. Наприклад, для мігрені або кластерного головного болю характерна локалізація в лобно-скронево-очноямкову області, для головного болю напруги - її дифузне поширення з можливим переважанням в лобно-скроневої або тім`яно-потиличної області з двох сторін;

- Іррадіація. Головний біль при нападі «шийної мігрені» (задній шийний симпатичний синдром, синдром хребетної артерії) починається в шийно-потиличній області, але часто іррадіює в область очниці ( «випирає очей»);

- Характер хворобливого відчуття має дуже велике значення для визначення механізму болю. Так, пульсуючий біль виникає при надмірному розтягуванні пульсовим об`ємом крові гіпотонічно артерії.

Стискаюча, ломить біль настає при артеріальному спазмі. Стягивающая, що здавлює біль характеризує головний біль напруги і головний біль м`язової напруги. Важкість в голові, відчуття розпирання відзначається при венозної головного болю. Відчуття розпирання виникає і при внутрішньочерепної гіпертензії. Біль при струсі голови (наприклад, при перкусії) - при внутрішньочерепної гіпотензії, рідше внутрішньочерепної гіпертензії;

- Інтенсивність болю. Як зазначалося вище, не існує ніяких методологічних прийомів для визначення інтенсивності болю. Спроба умовно якісно оцінити інтенсивність болю привела до впровадження в практику так званої візуально-аналогової шкали (ВАШ). Хворому пропонується на якомусь відрізку прямої лінії, розташованої або горизонтально, або вертикально, вказати, який ступінь болю він відчуває, якщо вважати, що на одному кінці відрізка «немає болю», а на іншому - «нестерпний біль». Цей відрізок ділять на 10 однакових частин (наприклад, 10 см) або «розмічають» від 0 до 100%. Хворому пропонують визначити на цьому відрізку, «у скільки він оцінює свій біль».

Безумовно, оцінка хворого буде в значній мірі залежати не тільки від самої болю, але і від психоемоційного стану на даний момент. Не виключено, що в інший час і в іншому стані він дасть цій же болі іншу оцінку.

Проте, такий підхід можна вважати коректним для оцінки зміни інтенсивності болю у одного хворого, адже оцінює її один і той же чоловік. Застосовувати ж метод ВАШ для оцінки інтенсивності болю в групі хворих некоректно, тому що оцінку дають різні люди по-різному психоемоційному та психофізіологічному стані.

У той же час ВАШ можна застосовувати і для групи хворих, якщо оцінюється зміна інтенсивності болю, наприклад в разі застосування будь-які ліки. Так, в групі з 10 хворих після застосування ліків інтенсивність болю знизилася з 7 до 4 балів (в середньому - 3 бали), ау5 - с6до5 балів (в середньому - 1 бал). Тоді можна сказати, що при застосуванні ліків в цілому у 10 хворих інтенсивність болю знизилася на 2 бали.

Іншим варіантом оцінки інтенсивності головного болю є метод «описових визначень». Хворому пропонується оцінне визначення болю - «легка», «помірна», «терпима», «сильна», «нестерпний». Цей перелік є достатнім, так як перелік з більшого числа визначень зазвичай заплутує хворого.

Порівняльні дослідження показали, що більшість хворих воліють шкалу описових визначень, а не цифрові шкали, оскільки інтенсивність болю виражається звичними словами, а не абстрактними відмітками на прямій, не цифрами і відсотками [Kremeretal. S., 1981].

Більш складний підхід з використанням різного роду «індексів», «коефіцієнтів» та інших обумовлених, але все одно залишаються умовними, показників в практичній роботі лікаря просто неприйнятний і застосовується тільки в наукових дослідженнях.

Непрямим ознакою інтенсивності головного болю є зміна поведінки хворого, у нього знижується або повністю втрачається працездатність, з`являються ознаки обмежувального поведінки - хворий уникає яскравого світла, гучних звуків, шуму, будь-яких інших ситуацій і обставин, на які він в хорошому стані просто не звертає уваги. Однак слід з обережністю ставитися до зміни поведінки і скарг хворого.

Так, особливо наполегливі в своїх скаргах хворі з невротичним розладом, хворі з депресивним розладом нерідко «замикаються» і не тільки не пред`являють активних скарг на головний біль, але і не скаржаться навіть при розпитах. У хворого з приступом кластерної болю можуть спостерігатися ознаки психомоторного збудження, але прохання про допомогу у нього часто відсутні. Хворі, які відчувають сильний біль при повторних нападах невралгії, можуть безмовно застигнути в позі глибокого страждання, але часто не пред`являють скарг в момент серії нападів ( «невралгія мовчазна»);

- Позиційний фактор (залежність головного болю від положення тіла і голови) найчастіше присутня при ликвородинамических порушеннях і зміні ВЧД, при скруті венозного відтоку.

У разі органічного структурного перешкоди на шляхах ликвороциркуляции можна відзначити 3 варіанти відповідно три ступенями порушення ликвороциркуляции: 1) головний біль зазвичай розпирає тільки в одному певному положенні тіла і голови, коли патологічним процесом перекриваються шляхи ликвороциркуляции. Зміна положення тіла на будь-яке інше припиняє головний біль 2) головний біль при будь-якому положенні тіла крім одного, при якому зберігається задовільна ліквороціркуляція- 3) головний біль в будь-якому положенні тіла і голови і не проходить при зміні положення. Це свідчить про те, що компенсаторні можливості для корекції позиційної головного болю вичерпані. Положення хворого критичне, він потребує невідкладної нейрохірургічної допомоги;

- Найхарактерніші супутні симптоми. Наприклад, при мігрені можуть бути прояви аури, блювота на висоті нападу, світло- і звукобоязнь, при кластерного головного болю - симптом Горнера і сльозотеча, при головному болю в разі гідроцефалії, особливо з оклюзією на рівні задньої черепної ямки, - блювота і запаморочення. У випадках головного болю при регіональної артериовенозной краниоцеребральной дистонії відзначають і інші ознаки вегетативної дистонії.

У багатьох випадках, як правило, є і невротичні і афективні розлади, які і допомагають встановити правильний діагноз. При головному болю у випадках вегетосудинної дистонії (ВСД) і різного типу артеріальної гіпертензії частий супутній симптом - підвищення артеріального тиску. У такого хворого нерідко після успішної фармакотерапії АТ знижується, а головний біль залишається. Отже, в ході судинного нападу (кризу) накопичилися алгогенов субстанції в зоні дисциркуляции, що «підтримує» головний біль і після зниження артеріального тиску до звичного рівня;

- Фармакотерапевтична ефективність. У карті головного болю повинен бути облік застосовуваних лікарських засобів із зазначенням дози, кратності прийому, тривалості курсу, ефективності, побічну дію ліків.

Хворі з повторюваним пріступообразним, епізодичним і хронічним типом головного болю повинні знаходитися під динамічним спостереженням лікаря в амбулаторних умовах. Оскільки хворому зазвичай буває важко відтворити зазначені вище характеристики головного болю, її динаміку, ефект ліків, рекомендується вести щоденник головного болю.

У ньому повинні бути відображені не тільки частота епізодів головного болю і її інтенсивність, а й їх залежність від внутрішніх і зовнішніх факторів (коливання артеріального тиску, менструальний цикл, емоційні переживання, харчування, функція кишечника, фізичне стомлення, ефективність відпочинку, якість сну, зміни погоди та ін.). У щоденнику відзначають частоту прийому, дозу і ефект ліків, частоту звернення за екстреною допомогою.

Щоденник допомагає встановити як механізм болю, тригерні фактори, ефективність лікування, так і ставлення хворого до свого захворювання, його особистісні характеристики [Bond M.R., 1980 Menges L.J., 1980 Fordyce W.E. etal., 1984]. На жаль, щоденні записи для більшості хворих виявляються непосильним завданням, а обробка щоденникових даних дуже трудомістка робота і для лікаря.

Таким чином, об`єктивізація болю і її інтенсивності - справа майбутнього, то ж можна сказати і про оцінку ефективності лікування головного болю.

Шток В.Н.