Якщо болить спина при субдуральної, епідуральної гематоми і абсцес

Спинальная субдуральна і епідуральна гематома

Спинальная субдурольная або епідуральна гематома - це скупчення крові в субдуральному або епідуральний простір, яке може викликати здавлення спинного мозку.

Спинальная субдуральна чи епідуральна гематома (зазвичай в грудному або поперековому регіоні) є рідкістю, але може розвиватися після травм спини, антикоагулянтной або тромболітичної терапії, або у пацієнтів з геморагічним діатезом, після поперекової пункції.

Симптоматика починається з локальної або радикулярної болю і хворобливості при перкусії, зазвичай вони сильно виражені. Може розвинутися компресія спинного мозку, здавлення в поперекових відділах хребетного каналу може викликати здавлення корінців кінського хвоста і парез нижніх кінцівок. Неврологічний дефіцит прогресує від хвилин до годин.

Спинальная субдуральна чи епідуральна гематома може бути запідозрений у пацієнтів з гострою нетравматичної компресією спинного мозку або гострим нез`ясовним парезом нижніх кінцівок, особливо при наявності можливих причин (наприклад, травма, геморагічний діатез).

Діагностика - МРТ, але якщо МРТ неможлива, проводиться миелография плюс КТ. Лікування - термінове хірургічне дренування. Пацієнти отримують кумарини варфарин) повинні отримувати вітамін К 2.5-10 мг підшкірно і свіжозамороженої плазми якщо необхідно до нормалізації MHO. Пацієнтам з тромбоцитопенією показано переливання тромбоцитарної маси.

Спинальний субдуральний і епідуральний абсцес

Спинальний субдуральний і епідуральний абсцес - це скупчення гною в субдуральному або епідуральний простір, яке викликає механічну компресію спинного мозку.

Спинальний субдуральний і епідуральний абсцес зазвичай виникає в грудному і поперековому регіонах. Зазвичай можна виявити осередок інфікування. Він може бути на віддалі (наприклад, ендокардит, фурункул, дентальний абсцес) або поруч (наприклад, остеомієліт хребта, пролежні, ретроперитонеальний абсцес). Може виникнути спонтанно, поширюється гематогенно, часто є наслідком інфекції сечовивідного тракту, яка поширюється в епідуральний простір через сплетіння Батсон.

Найчастіше епідуральний абсцес виникає після інструментального впливу на спинний мозок, включаючи хірургічні операції і епідуральні невральні блокади. У літературі вказують на те, що введення стероїдів в епідуральний простір призводить до імуносупресії і збільшення випадків епідуральних абсцесів. Незважаючи на теоретичну ймовірність, статистичні дані (враховуючи, що тисячі епідуральних ін`єкцій проводяться в США щодня) залишають це думкою під питанням.

Приблизно в 1/3 випадків, причина не може бути встановлена. Найбільш часто спинальний субдуральний і епідуральний абсцес викликається золотистим стафілококом, за ним слідують кишкова паличка і змішана анаеробна флора. Рідко причиною може бути туберкульозний абсцес грудного відділу (хвороба Потта). Може виникнути в будь-якій ділянці хребта і черепа.

Симптоми починаються з локальної або радикулярної болю в спині, хворобливості при перкусії, які поступово ставляться більш вираженими Зазвичай присутній лихоманка Може розвиватися компресія спинного мозку, корінців кінського хвоста, що викликає парез нижніх кінцівок (синдром кінського хвоста). Неврологічний дефіцит може прогресувати протягом годин і днів.

Субфебрильна температура і загальні симптоми, які включають нездужання і відсутність апетиту, прогресують до вираженого сепсису з лихоманкою на високих цифрах, ригідності і ознобу. У цей момент у пацієнта з`являється моторний, сенсорний дефіцит, симптоми ураження сечового міхура і кишечника як результат здавлення нервів. У міру поширення абсцесу відбувається порушення кровопостачання ураженої ділянки спинного мозку, що призводить до ішемії і при відсутності лікування - до інфаркту і необоротного неврологічного дефіциту.

Діагноз клінічно підтверджується болем в спині, посилюється в лежачому положенні, парезом ніг, дисфункцією прямої кишки і сечового міхура, особливо при поєднанні з лихоманкою і інфекцією. Діагностується за допомогою МРТ. Необхідно вивчення бактеріальної культури з крові і запальних вогнищ. Поперекова пункція протипоказана, так як може викликати вклинення абсцесу з посиленням компресії спинного мозку. Рутинна рентгенографія показана, але вона виявляє остеомієліт тільки у 1/3 пацієнтів.

Всім пацієнтам з підозрою на епідуральний абсцес необхідно провести лабораторні аналізи, включаючи загальний аналіз крові, ШОЕ, біохімію кріві. Також у всіх пацієнтів з можливим епідуральним абсцесом необхідний забір культури крові і сечі для негайного початку проведення антибіотикотерапії. поки не закінчено обстеження. Необхідно фарбування по граму і отримання культури, але не варто затримувати лікування антибіотиками до отримання цих результатів.

Обов`язково швидкий початок лікування для запобігання таких наслідків як незворотні неврологічні дефіцити або смерть. Лікування епідурального абсцесу має дві мети: лікування інфекції антибіотиками і дренаж абсцесу для зменшення здавлення невральних структур. Так як більшість випадків епідурального абсцесу викликані золотистим стафілококом, лікування антибіотиками, такими як ванкоміцин, що впливає на стафілококову інфекцію, слід почати негайно після забору культури крові і сечі.

Антибіотикотерапія може бути коригувати з урахуванням отриманих результатів культури і чутливості. Як уже згадувалося, не слід відстрочувати початок антибіотикотерапії до отримання остаточного діагнозу, якщо епідуральний абсцес Розглядається як диференціального діагнозу.

Призначення тільки антибіотиків рідко буває ефективно, навіть якщо діагноз був поставлений на початку захворювання-для ефективного одужання потрібно дренаж абсцесу. Дренаж епідурального абсцесу зазвичай проводиться шляхом декомпрессионной ламінектомії і евакуації вмісту.

Останнім часом хірурги-рентгенологи домоглися успіху в дренуванні епідурального абсцесу чрезкожних, використовуючи дренажні катетери під контролем КТ та МРТ. Серії КТ і МРТ корисні в подальшому при вирішенні процесу-сканування необхідно повторювати негайно при перших ознаках погіршення неврологічного статусу хворого.

Диференціальний діагноз

Діагноз епідурального абсцесу слід підозрювати і виключати у всіх пацієнтів з болем у спині і лихоманкою, особливо якщо пацієнт переніс операцію на хребті або епідуральну блокаду для хірургічної анестезії або контролю болю.

Інші патологічні стани, які необхідно розглядати в якості диференціального діагнозу, включають власне захворювання спинного мозку (демієлінізуючі захворювання, сирингомієлія), та інші процеси, які можуть привести до здавлення спинного мозку і місць виходу нервових корінців (метастатична пухлина, хвороба Педжета і нейрофіброматоз). Загальним правилом є те, що без супутньої інфекції жодне з цих захворювань зазвичай не супроводжується лихоманкою, тільки болем в спині.

Нездатність діагностувати і швидко і ретельно лікувати епідуральний абсцес може привести до катастрофи, як для лікаря, так і для пацієнта.

Безсимптомний початок неврологічного дефіциту, пов`язаного з епідуральним абсцесом, може вселити лікаря почуття безпеки, яке в свою чергу може завдати незворотної шкоди пацієнтові.

При підозрі на абсцес або іншу причину компресії спинного мозку необхідно слідувати наступним алгоритмом:
• Негайний забір крові і сечі на культуру
• Негайне початок лікування високими дозами антибіотиків,
спектр дії яких покриває золотистий стафілокок
• Негайне призначення доступних методів візуалізації (МРТ, КТ, мієлографія), які можуть підтвердити наявність компресії спинного мозку (пухлина, абсцес)
• При відсутності однієї з вищеописаних заходів необхідна негайна транспортування хворого в високоспеціалізований центр
• Повторення дослідження і хірургічної консультації при будь-якому погіршенні в неврологічному статусі хворого

Затримка з постановкою діагнозу піддає пацієнта і лікаря великому ризику несприятливого результату. Лікар повинен у всіх пацієнтів з болем у спині і лихоманкою припускати діагноз епідурального абсцесу до тих пір, поки не підтверджений інший діагноз, і лікувати відповідним чином.

Надмірна довіра одиничного негативному або сумнівному результату візуалізуються методу є помилкою. Показані серії КТ і МРТ при будь-якому погіршенні в неврологічному статусі пацієнта.

Р.Г. Єсін, О.Р. Єсін, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Саліхова