Перша допомога при укусах перетинчастокрилих

Нормальна реакція на укуси перетинчастокрилих полягає в появі болю, легкого почервоніння і невеликої набряклості в місці укусу, зазвичай з подальшим виникненням свербіння.

Вона полягає в значному і тривалому набряку тканин, прилеглих до місця укусу. Хоча системні ознаки і симптоми відсутні, важка місцева реакція може залучити один або кілька сусідніх суглобів. Тяжкість місцевої реакції залежить від локалізації укусу. Місцева реакція в порожнині рота або в гортані може призвести до обструкції дихальних шляхів. Укус біля ока або століття може зумовити розвиток передньої капсулярною катаракти, атрофії райдужної оболонки або абсцесу кришталика, а також перфорацію очного яблука, глаукому або порушення рефракції.

Коли місцеві реакції згодом стають більш вираженими, ймовірність майбутніх системних реакцій представляється досить високою, особливо в разі позитивних шкірних проб.

Токсичної слід вважати реакцію організму, що виникає у відповідь на 10 (або більше) укусу. Хоча симптоматика нагадує спостережувану при системної реакції, зазвичай відзначається більш висока частота шлунково-кишкових розладів. Основними симптомами є блювота, діарея, легке запаморочення і непритомність. Можуть спостерігатися також головний біль, лихоманка, тремтіння, м`язові спазми, набряк, а іноді і судоми. Висип і бронхоспазм відсутні. Симптоми зазвичай стихають протягом 48 год. Як вважають, токсичні реакції є відповіддю на неантигенний властивості отрути перетинчастокрилих.

Генералізована системна реакція у відповідь на одиночні або множинні укусу варіює від помірної до фатальной- смерть може настати через кілька хвилин. Прийнято вважати, що чим коротше інтервал між укусу і виникненням симптомів, тим важче реакція. Початкові симптоми зазвичай включають свербіж повік, набряк обличчя, генералізовану уртикарний висип і сухий кашель.

Симптоматика може швидко наростати, з`являються обмеження дихальних рухів грудної клітки і (або) спазм гортані, свистяче дихання, диспное, ціаноз, переймоподібні болі в животі, діарея, нудота, блювання, запаморочення, озноб і лихоманка, ларингеальний стридор, шок, втрата свідомості, виділення забарвленої кров`ю пінистої мокроти, мимовільні сечовипускання і дефекація. Така реакція може закінчитися летальним результатом протягом півгодини, іноді за 10-15 хв або (рідко) за 3-5 хв.

Початкові помірно виражені симптоми можуть швидко прогресувати до анафілактичного шоку. Крім того, виникають важкі симптоми можуть нашаровуватися на початкові, так що лікар практично з самого початку стикається з клінічними проявами дихальної недостатності і (або) серцево-судинним колапсом.

Вона проявляється симптомами, що нагадують сироваткову хворобу, - лихоманкою, загальним нездужанням, головним болем, уртикарной висипом, лімфаденопатією і поліартритом, які виникають через 10-14 днів після укусу. Часто пацієнт, вже забув про те, що сталося, дивується з приводу раптової появи симптомів захворювання.

Іноді надходження в організм отрути перетинчастокрилих проявляється неврологічною, серцево-судинної та урологічної симптоматикою з появою ознак енцефалопатії, невриту, васкуліту і нефроза. Описаний випадок виникнення синдрому Гієна-Барре як можливого наслідки укусу перетинчастокрилих. Іншою незвичайною реакцією є панічний страх, що виникає після укусів і супроводжується напівнепритомності, посиленим потовиділенням і почастішанням серцебиття.

Генералізована системна реакція на отруту перетинчастокрилих опосередковується IgE. У індивідуума з алергією до бджолиної отрути зазвичай відбувається збільшення вироблення антитіл IgE, які приєднуються до огрядним клітинам і базофілам. Це настільки підвищує чутливість індивідуума, що подальше укусу може привести до взаємодії антигену і антитіла, в результаті чого вивільняються фармакологічно активні медіатори: гістамін, повільно реагує субстанція анафілаксії (ПРС-А), яка є сірчанокислим складним ефіром- еозинофільні хемотаксичні фактори анафілаксії (ЕХФ- А). Це ті медіатори, які фактично викликають ураження тканин і системні симптоми.

Фармакологічними ефектами гістаміну є розширення судин, уртикарний висип або набряк інтими судин, а також підвищення або зниження частоти дихання, падіння кров`яного тиску, блювота і тенезми. Як вважають, гістамін відповідальний за симптоми бронхоспазму при системної реакції. Крім того, МРС-А імовірно є констріктора гладкої мускулатури бронхів і може підсилювати ефекти гістаміну. Більш того, при алергічної реакції збільшується продукція еозинофілів. ЕХФ-А сприяють зниженню активності МРС-А і гістаміну і, отже, відповідальні за зменшення гостроти системної реакції. Фактори, що активують тромбоцити, можуть сприяти реакції при агрегації і дегрануляції.

Роль вивільняється брадикініну в системній реакції неясна, хоча відомо, що відповіддю організму можуть бути скорочення гладкої мускулатури бронхів і підвищення проникності вен.

Електрофорез, хроматографія і методи фракціонування останнім часом розширили наші знання про хімічні і імунологічних властивостях отрути перетинчастокрилих. Отрута різних комах різниться за своїм складом. У медової бджоли отрута містить гістамін, у оси - гістамін і серотонін, у шершня - гістамін, серотонін і ацетилхолін. Фармакологічно активні аміни в отруті - це гістамін, серотонін, ацетилхолін, адреналін, норадреналін і допамін. Меліттін і апамин відносяться до поліпептидів, а фосфоліпаза А і гіалуронідаза є основними ферментами.

П`ять важливих алергенів отрути медової бджоли - фосфоліпаза А, гіалуронідаза, меліттін, кисла фосфатаза і діфенілпіралін (алерген С). Тут існує певне протиріччя, бо основним алергеном є або фосфолипаза А, або гиалуронидаза.

Отрута інших перетинчастокрилих в деякому відношенні відрізняється від отрути медової бджоли. Отрута оси містить гістамін, 5-гідрокси і кініни, тоді як отрута шершня, крім цих фракцій, - ацетилхолін. Як зазначає Reisman (1979), ця алергічна специфічність полягає в тому, що бджоли належать до сімейства Apoidea, в той час як оси, джмелі та жовті оси - до сімейства Vespoidea. Загальний антиген присутній в тілі оси і медової бджоли, але він не є загальним по відношенню до їх отрут. Перехресна реакція, мабуть, більш виражена у оси і жовтої оси- в ній беруть участь загальний антиген тіла, а також загальний антиген в їх отруйних сумках.

Яд завезеного в США вогняного мурашки відрізняється від отрути інших представників перетинчастокрилих тим, що він є в основному алкалоїдом і до того ж єдиним отрутою, що демонструє невротичну активність. Він не руйнує білок і, що цікаво, токсичний для інших комах. Він також володіє антибіотичну активність, що, мабуть, пояснює стерильність пустул, утворених в місці укусу.

Розпізнавання вкусив комахи може виявитися затруднітельним- виняток становлять медові бджоли, які практично завжди залишають жало з сумкою і отрутою в місці укусу. Ретельний збір анамнезу часто необхідний для відрізнення представників перетинчастокрилих від інших видів комах демонстрація слайдів або зображень різних видів комах може допомогти пацієнтові дізнатися "кривдника".

Для ідентифікації передбачуваного комахи може бути поставлено ряд питань. Де відбулося укусу? Чи було знайдено гніздо, і якщо так, то де воно знаходилося: в землі (жовта оса), під карнизом даху або під вікном (оси), в кущах або низько звисаючих гілках дерева (джмелі)? Шкірні проби не завжди надійні при ідентифікації комахи, так як більшість індивідуумів з алергією до комах чутливі до двох чи трьох їх видів. Така висока частота перехресної реактивності підкреслює важливість застосування змішаних екстрактів різних видів в імунотерапії.

Якщо в області укусу завзято зберігається набряк, то слід враховувати можливість приєднання вторинної інфекції, такої як целюліт. Важкі місцеві реакції в області стопи або гомілковостопного суглоба можуть помилково діагностуватися як подагра, якщо не видно місця укусу.

Укуси вогненних мурах легко ідентифікуються завдяки їх груповий локалізації (по 3-4 в одній області) і виникнення типових пустул.

Якщо в ранці залишилося жало медової бджоли, його слід видалити. Не слід витягати жало пальцями або щипцями, так як при цьому більше отрути з сумки потрапить в ранку. При множинних укусах необхідно видалити жала якомога швидше, так як сумка з отрутою продовжує пульсувати і після того, як бджола звільняється від жала, тому в разі зволікання в ранку надійде більше отрути. Місце укусу має бути ретельно промиті водою з милом, що зведе до мінімуму ймовірність інфікування.

Накладення міхура з льодом на місце укусу сприяє затримці всмоктування отрути і обмежує розвиток набряку, а пероральне введення антигістамінних препаратів і анальгетиків зменшує біль і дискомфорт. При локалізації укусів на кінцівки і наявності значного набряку необхідно надати кінцівки піднесене положення-призначення преднізолону (20-40 мг / день п / о вранці) призведе до зменшення набряку. В усуненні свербіння вельми ефективний гідрохлорид дифенгідраміну (25-50 мг всередину). У разі розвитку вторинної інфекції призначаються антибіотики.

Хоча початкові симптоми системної реакції можуть бути помірними, вони іноді швидко (протягом декількох хвилин) наростають і посилюються, стаючи жізнеугрожающімі. За життєвими показаннями призначається гідрохлорид адреналіну 1: 1000 в дозі 0,3-0,5 мл для дорослих і 0,01 мл / кг для дітей (але не більше 0,3 мл). Його вводять підшкірно, після чого місце ін`єкції масажують для прискорення всмоктування препарату. За пацієнтом спостерігають протягом декількох годин, щоб переконатися у відсутності наростання симптоматики.

При більш тяжких симптомах системної реакції, таких як утруднення в грудях, нудота, виражене занепокоєння, розвиток непритомного стану, може знадобитися повторна ін`єкція адреналіну через 10-15 хв. Антигістамінні препарати (наприклад, дифенгидрамин, 25-50 мг) вводяться внутрішньом`язово.

У разі виникнення бронхоспазму встановлюється внутрішньовенний катетер і проводиться інфузія аминофиллина протягом 20-30 хв. Доза для дорослих становить 500 мг, а для дітей - 5 мг / кг. Здійснюється контроль артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Необхідні підтримку прохідності дихальних шляхів і введення кисню. У разі важкого набряку гортані і виникнення обструкції дихальних шляхів проводиться інтубація трахеї.

Гіпотензія вимагає масивної інфузії крісталлоідов- в деяких випадках доцільний моніторинг СВД. Стійка гіпотензія після масивного заміщення об`єму рідини диктує необхідність інфузії допаміну (200 мг в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 5 мкг / кг в хвилину, яка може бути поступово збільшена до 20-50 мкг / кг в хвилину. Стероїди призначають з метою обмеження кропив`янки і набряку, до того ж вони можуть пролонгувати ефективність інших впливів. Початкове введення гідрокортизону (в / в), а потім преднізолону (10 мг / день протягом 5-7 днів) допомагає попередити розвиток нефроза або ураження центральної нервової системи.

У пацієнтів з тяжкою системною реакцією проводиться спостереження протягом 24-48 год з метою виявлення ознак порушення серцевої діяльності, кровотечі, протеїнурії і неврологічних ускладнень.

При лікуванні пізньої реакції може знадобитися введення преднізолону (8 мг - для дорослих і половинна доза - для дітей) протягом 3 днів (зазвичай в 8 год вечора) - потім препарат скасовується. Доцільно також пероральне призначення антигістамінних, таких як бромфенірамін малеат (2-4 мг 4 рази на день для дорослих і половина цієї дози - для дітей).

З огляду на частого виникнення вторинної інфекції необхідно призначення антибіотиків, навіть якщо спостерігається системна реакція не є алергічною. Іноді залишаються настільки великі рубці, що потрібна пересадка шкіри.

Якщо шкірна проба виявляється позитивною, то необхідно почати імунотерапію, після чого призначається підтримуюча оптимальна доза. Хоча це питання може стати спірним з огляду на скасування рішення FDA про застосування екстрактів повних тел (на користь екстрактів отрут), яке породжує суперечності в оцінці відносної ефективності та безпеки обох методів.

Немає повної ясності і в питанні про те, кого з пацієнтів слід піддавати імунотерапії. Зростання рівня IgE прийнято розцінювати як підвищення чутливості організму до алергену, а збільшення IgE - як можливу наявність імунного захисту. Однак чіткої закономірності тут немає. Ні шкірна проба, ні радіосорбентний тест не мають 100% надійності при визначенні необхідності захисту пацієнта. Пацієнти, які мають негативний результат, можуть бути сенсибілізовані вже при проведенні власне шкірної проби.

Якщо прийнято рішення про проведення імунотерапії екстрактами отрут, то навантажувальна ін`єкція може бути швидкою (протягом тижня) до досягнення оптимальної (для більшості пацієнтів) підтримуючої дози в 100 мкг. Варіант з повільнішою навантаженням також може іспользоваться- при цьому спостерігається менше системних реакцій, проте мета залишається тією ж - досягнення дози в 100 мкг. Як вважають, протипоказань до імунотерапії немає, хоча її проведення при вагітності вимагає особливої обережності через можливе виникнення системних реакцій під час лікування.

Оскільки ми поки не володіємо простим і надійним методом визначення необхідного рівня захисту, пацієнти з передбачуваної алергією повинні отримувати підтримують ін`єкції невизначено довгий час.

Існує ряд готових наборів, що застосовуються при укусах комах. Ймовірно, найбільш простим у використанні є набір "Ana", В який входить стерильний шприц з двома дозами адреналіну 1: 1000 по 0,5 мл кожна (з перегородкою між ними), а також джгут, стерильні проспиртовані тампони, кілька таблеток антигістамінні препарати і інструкція для самостійного виконання ін`єкції. Як вказується в інструкції до набору, лікар повинен застерегти пацієнта від застосування тільки антигістамінних препаратів (оскільки вони не послаблюють інтенсифікації симптомів), наголосивши на необхідності підшкірного введення адреналіну при перших же ознаках системної реакції.

У другій набір ("Nelco)" входять дві дози адреналіну 1: 1000 в запаяних ампулах по 0,5 мл кожна. Однак відкриття ампул і наповнення стерильних шприців може бути надзвичайно важким для недосвідченого і часто наляканого людини, Цей явний недолік частково врівноважується тим, що в разі необхідності повторної ін`єкції ризик мікробного забруднення нижче. Крім того, відсутність антигістамінних таблеток не залишає пацієнтові вибору, змушуючи його використовувати адреналін, який, на думку автора набору, має безумовною перевагою. набір "Nelco" включає також палять, проспиртовані тампони, просту інструкцію і перелік рекомендованих заходів, що дозволяють уникнути укусов- крім того, алергікам рекомендується носити спеціальний браслет або брелок з медичним приписом.

Третій набір ("Epi-Pen") Відрізняється від двох попередніх тим, що складається тільки з самоін`ецірующего шприца з навантажувальної дозою адреналіну 1: 1000. Його перевага полягає в легкості виконання ін`єкції, але є й недоліки: пацієнт повинен мати два набора- таким шприцом можна ввести відповідну зменшену дозу дітям.

Зрозуміло, лікарі повинні рекомендувати пацієнтам з алергією до комах носіння спеціальних браслетів і забезпечити отримання відповідних інструкцій щодо їх поведінки.

К. Фрезер

Поділитися в соц мережах: