Анемія і супутня біль. Спеціальні методи дослідження

Відео: Лекція доктора Бубновського про кинезитерапия 2009 рік

Спеціальні методи дослідження

Допомога у встановленні причини мегалобластноїанемії може надати цілий ряд спеціальних методів.

Найбільш важливими з них є вимірювання концентрації вітамінів в сироватці крові, а також дослідження всмоктування вітаміну В12 (проба Шилінга).

В даний час клінічним лабораторіям доступні точні методи визначення концентрації вітаміну B12 в сироватці крові, а також рівня в ній і в еритроцитах фолієвої кислоти.

Найбільш поширене дослідження засноване на методі розведення радіоізотопного індикатора, на результати якого не впливає прийом антибіотиків та інших лікарських засобів.

Однак, як і при будь-якому подібному дослідженні, клініцист повинен інтерпретувати отримані результати з урахуванням загального стану хворого. Деякі комерційні набори для визначення концентрації вітаміну B12 піддаються критиці через помилкове завищення результатів. Визначення концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові повинно проводитися по можливості швидко.

Відновлення нормальної концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові після припинення прийому алкоголю може настати швидко, особливо якщо хворий буде нормально харчуватися. Саме тому, забори проб крові для визначення вмісту в них вітамінів повинні проводитися відразу після встановлення діагнозу мегалобластноїанемії.

Оскільки концентрація фолієвої кислоти в сироватці крові коливається, як більш точного методу оцінки стану метаболізму фолієвої кислоти рекомендується використовувати визначення її змісту в еритроцитах.

Динамічної рівноваги між вмістом фолієвої кислоти в еритроцитах і сироватці крові немає, тому низька концентрація фолієвої кислоти в еритроцитах може виявитися через кілька днів і навіть тижнів після початку лікування. Однак на ранніх стадіях розвитку дефіциту фолієвої кислоти метод визначення її в еритроцитах менш точний і чутливий.

Наприклад, при гострої алкогольної інтоксикації дефіцит фолієвої кислоти і помірно виражена анемія можуть виникати без значного зменшення вмісту фолієвої кислоти в еритроцитах, тому що заміщення циркулюючих еритроцитів еритроцитами з низьким вмістом фолієвої кислоти не встигло статися. Інтерпретація результатів дослідження метаболізму вітаміну В12 менш складна.

Одужання при вітамін В12-дефіцитному стані відбувається повільно і не може наступити в результаті однієї лише дієтичної корекції. Отже, сироваткова концентрація вітаміну B12 має діагностичну цінність доти, поки хворий не починає отримувати терапевтичні дози вітаміну B12 у вигляді ін`єкцій.

При дослідженні новонароджених з мегалобластной анемією необхідно досліджувати вміст в крові білків, що зв`язують вітамін В12 - транскобаламінов I і II. Природжений дефіцит транскобаламіна II у новонароджених призводить до розвитку вітамін В12-дефіцитної мегалобластноїанемії, незважаючи на те що сироваткова концентрація вітаміну В12 при цьому знаходиться в межах норми.

Вітамін В12 зв`язується з транскобаламіном I, який має низький рівень обміну, тому звільнення адекватного для задоволення потреб зростаючих тканин кількості вітаміну не відбувається.

У дорослих дослідження транскобаламінов має менш важливе значення. Дуже високі концентрації вітаміну В12 визначаються у хворих з патологією печінки і мієлопроліферативними порушеннями внаслідок порушення зв`язування його білками. Повідомлень про виборче дефіциті транскобаламіна II у дорослих немає.

Клінічну діагностику порушень всмоктування вітаміну В12 можна здійснити навіть на тлі замісної терапії. У пробі Шилінга використовується вітамін B12, мічений радіоактивним ізотопом, з`єднаний з очищеним внутрішнім фактором, що дозволяє поставити точний діагноз порушень всаеиванія вітаміну В12.

В даний час є комерційні набори, що містять два ізотопу - одним мічений вільний вітамін В12, а іншим - пов`язаний з внутрішнім фактором. Це дозволяє діагностувати як порушення всмоктування вітаміну B12, так і характер цього порушення.

Зниження рівня всмоктування вільного вітаміну B12 свідчить про наявність пернициозной анемії, в той час як порушення абсорбції обох ізотопів вказує на наявність первинного ураження тонкого кишечника.

Інші методи дослідження

Описано велике число різних лабораторних методів дослідження, призначених для оцінки характеру порушень синтезу ДНК. До них відносяться вимірювання рівня екскреції метилмалоновой кислоти з сечею, проба з використанням форміміноглютаміновой кислоти і безпосереднє доказ порушення синтезу тимідилату в кістковому мозку за допомогою деоксіурідіновой проби.

Незважаючи на те що всі ці методи дослідження мають велику цінність при здійсненні наукових досліджень, їх значення в рутинній клінічній практиці поки ще невелика.

Оцінка і діагностичний підхід

При обстеженні хворого з мегалобластної анемією надзвичайно важливе значення має своєчасність виконання досліджень. Багато з описаних вище змін еритропоезу, включаючи морфологічну картину пунктату кісткового мозку, невідповідність між еритроїдної гіперплазію кісткового мозку і кількістю ретикулоцитів (неефективний еритропоез), збільшення вмісту заліза в сироватці крові і в депо, а також виявлення аномальних сидеробластов в мазку кісткового мозку, після початку ефективної терапії проходять дуже швидко.

Крім того, спеціальні визначення вмісту вітамінів є інформативними тільки до початку вітамінотерапії і дієтичної корекції. Перш за все це стосується алкоголіків, у яких після припинення прийому алкоголю відбувається швидке зникнення мегалобластний змін.

У такій ситуації для постановки точного діагнозу потрібно, щоб повне гематологічне обстеження було проведено без зволікання. Якщо забори проб для різних досліджень виробляються одночасно, це може значно ускладнити діагностику. Наприклад, якщо пунктат кісткового мозку отримують через 24-48 год після забору крові, стає неможливим порівняння морфологічних змін в кістковому мозку з результатами визначення середнього об`єму еритроцитів, кількості ретикулоцитів і вмісту заліза в сироватці крові.

При наявності даних повного лабораторного обстеження хворого диференціальна діагностика мегалобластної анемій не представляє труднощі (див. Табл. 8). Дослідження мазка периферичної крові і ерітрокінетіческого профілю кісткового мозку дає можливість точно диференціювати вітаміндефіцітние стану від первинних порушень синтезу ДНК.

При розмежуванні цих станів особливо важливе значення має оцінка характеру морфологічних змін в кістковому мозку та вмісту в ньому заліза, яке визначають при фарбуванні Берлінської блакиттю. При неускладнених вітамін В12 і фолієводефіцитна станах виявляються прогресуючі мегалобластні зміни зі збільшенням кількості макроцитів і ознаками неефективного еритропоезу, які корелюють зі ступенем тяжкості анемії.

Аномальні форми сидеробластов з`являються тільки у хворих, які тривалий час страждають важким алкоголізмом. На противагу цьому у хворих з набутою ідіопатичною сидеробластної анемією або синдромом Ді Гульєльмо виявляються макроціти різної величини, різноманітні зміни морфології кісткового мозку, а при фарбуванні Берлінської блакиттю - виражені аномалії структури сидеробластов.

При оцінці ерітрокінетіческого профілю у цих хворих може виявлятися як неефективний, так і гілопроліфератівний еритропоез в поєднанні з вираженою панцитопенией. І, нарешті, для будь-яких первинних порушень синтезу ДНК характерна лейкозная трансформація.

На підставі визначення вмісту вітамінів в сироватці крові, якщо забори крові проведені до зміни дієти або початку специфічної терапії, можна диференціювати дефіцит фолієвої кислоти від дефіциту вітаміну В12.

Коли виконати ці дослідження не представляється можливим, для постановки діагнозу можна скористатися парентеральним введенням невеликих доз вітаміну B12 або фолієвої кислоти, однак на результати подібного досвіду можуть впливати багато факторів. Наприклад, реакція хворого може наступити незалежно від застосовуваного лікування, а також змінитися в результаті наявності супутніх захворювань.

Подібним чином дефіцитні стану змішаної етіології, особливо при нестачі заліза, можуть перешкоджати появі ретікудоцітоза, незважаючи на надходження адекватної кількості фолієвої кислоти або вітаміну В12 це нерідко спостерігається у хворих на тропічну спру або при довгоіснуючих порушеннях всмоктування.

Альтернативний підхід, якого слід віддавати перевагу у найбільш важких хворих, полягає в лікуванні терапевтичними дозами як вітаміну В12, так і фолієвої кислоти з метою гарантованої корекції дефіциту будь-якого з цих вітамінів, а також використання для постановки точного діагнозу результатів визначення сироваткових концентрацій вітамінів, виробленого до початку лікування.

Якщо це неможливо, порушення всмоктування вітаміну В12 після початку лікування можна оцінити за допомогою проби Шилінга. При неефективності лікування вітаміном B12 і фолієву кислоту слід запідозрити первинне порушення синтезу ДНК і повторити дослідження пунктату кісткового мозку. Стійкі мегалобластні морфологічні зміни у таких хворих фактично підтверджують діагноз рефрактерній макроцитарной анемії, характерною для синдрому Ді Гульєльмо.