Гематологія-в 12-дефіцитна анемія

URL

В 12-дефіцитна анемія відноситься до групи мегалобластної анемій.
Мегалобластні анемії - групи захворювань, що характеризуються ослабленіемсінтеза ДНК, в результаті чого порушується розподіл всіх бистропроліферірующіхклеток (гемопоетичних клітин, клітин шкіри, клітин шлунково-кишкового тракту, слізістихоболочек). Кровотворні клітини відносяться до найбільш швидко размножающімсяелементам, тому анемія, а також нерідко нейтропенія і тромбоцітопеніявиходят на перший план в клініці. Основною причиною мегалобластнойанеміі є дефіцит ціанкобаламін або фолієвої кислоти.

Етіологія і патогенез.
Роль ціанкобаламін і фолієвої кислоти в розвитку мегалобластнойанеміі пов`язана з їх участю в широкому спектрі обмінних процесові обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10- метілентетрагідрофолата бере участь в метилировании дезоксіурідіна, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метілтетрагідрофолат.
Ціанокобаламін є кофактором метілтрасферазной каталітіческойреакціі, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію5-метілтетрагідрофолата в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.
При недостатності фолатів і (або) цианкобаламина нарушаетсяпроцесс включення уридину в ДНК розвиваються гемопоетічекіх клітин освіти тимідину, що обумовлює фрагментації ДНК (блокірованіеее синтезу і порушення клітинного ділення). При цьому вознікаетмегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцітові тромбоцитів, їх раннєвнутрікостномозговое руйнування і укороченіежізні циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез оказиваетсянееффектівним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцітопеніейі лейкопенией.
Крім того, ціанкобаламін є коферментом в реакції превращеніяметілмалоніл-КоА в сукцинил-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізмаміеліна в нервовій системі, в зв`язку з чим при дефіциті ціанкобаламінанаряду з мегалобластной анемією відзначається ураження нервової системи, в той час як при недостатності фолатів спостерігається толькоразвітіе мегалобластноїанемії.
Цианкобаламин міститься в харчових продуктах тваринного походження печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі взрослогочеловека (головним чином в печінці) великі - близько 5 мг, і есліучесть, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то полноеістощеніе запасів при відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанської дієти) настає лише через 1000 днів. Ціанкобаламінв шлунку зв`язується (на тлі кислої реакції середовища) з внутреннімфактором - глікопротеїном, продукуються парієтальних клеткаміжелудка, або іншими зв`язують білками - R-факторами, прісуствующімів слині і шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламінот руйнування при транспорті по шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишці при щелочномзначеніі рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламінотщепляется від R-протеїнів і з`єднується з внутрішнім фактором.В пдовздошной кишці комплекс внутрішнього чинника з ціанкобаламіномсвязивается зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальнихклеток, звільнення ціанкобаламін з клітин кишкового епітеліяі транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазмикрові - транскобаламінов 1,2,3, причому транспорт ціанкобаламінак гемопоетичних клітин здійснюється переважно транскобаламіном2.
Фолієва кислота міститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів складають 5-10 мг, мінімальнаяпотребность - 50 мкг в день. Мегалобластна анемія може развітьсячерез 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.
Різні етіологічні фактори можуть викликати дефіцит ціанкобаламінаілі фолієвої кислоти (рідше комбіновану недостатність обох) і розвиток мегалобластної анемії.
Дефіцит ціанкобаламін можуть зумовити такі причини:
· Низький вміст в раціоні
· вегетаріанство
· Низька абсорбція
· Дефіцит внутрішнього фактора
· Пернициозная анемія
· гастректомія
· Повержденіе епітелію шлунка хімічними речовини
· Інфільтративні зміни шлунка (лімфома або карцинома)
· Хвороба Крона
· целіакія
· Резекція клубової кишки
· Атрофічні процеси в шлунку і кишці
· Підвищена утилізація вітаміну В12 бактеріями при їх ізбиточномросте
· Стан після накладення шлунково-кишкового анастомозу
· Дивертикули тонкої кишки
· Кишковий стаз або обструкція, обумовлена стриктура
· Глистяні інвазії
· Лентець широкий (Diphyllobotrium latum)
· Патологія абсорбуючого ділянки
· Туберкульоз клубової кишки
· Лімфома тонкої кишки
· спру
· Регіонарний ентерит
· Інші причини
· Природжена відсутність транскобаламіна 2 (рідко)
· Зловживання закисом азоту (інактивує вітамін В12 окісляякобальт).
· Порушення всмоктування, обумовлене застосуванням неоміцину, колхіцину

Причинами дефіциту фолатів можуть бути:
1. Недостатнє надходження
· Убогий раціон
· алкоголізм
· Нервово-психічна анорексія
· Парентеральне харчування
· Незбалансоване харчування у літніх
2. Порушення всмоктування
· мальабсорбция
· Зміни слизової оболонки кишечника
· Целіакія і спру
· Хвороба Крона
· Регіонарний ілеїт
· Лімфома кишечника
· Зменшення реабсорбируют поверхні після резекції тощейкішкі
· Прийом антиконвульсантів
3. Збільшення потреби
· вагітність
· Гемолітична анемія
· Ексфоліативнийдерматит і псоріаз
4. Порушення утилізації
· алкоголізм
· Антагоністи фолатів: триметоприм і метотрексат
· Вроджені порушення метаболізму фолатів

Класичним прикладом анемії є перніціозна (В12-дефіцитна анемія) анемія. Найчастіше цієї анемією хворіють ліцастарше 40-50 років.
Клінічна картина: анемія розвивається відносно медленноі може бути малосимптомной. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, сердцебіеніе.Больние бліді, субіктерічни. Є ознаки глоситу - з участкамівоспаленія і атрофії сосочків, лакований мову, може бути увеліченіеселезенкі і печінки. Шлункова секреція різко зниження. При фіброгастроскопіівиявляется атрофія слизової оболонки шлунка, яка подтверждаетсяі гістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи (фунікулярний миелоз), які не завжди корелюють з вирженностьюанеміі. У основне неврологічних проявів лежить деміелінізаціянервних волокон. Відзначається дистальні парестезії, періферіческаяполіневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожільнихрефлексов. Таким чином для В12-дефіцитної анемії характернатріада:
· Ураження крові
· Ураження шлунково-кишкового тракту
· Ураження нервової системи

діагностика:
1. Клінічний аналіз крові
· Зниження кількості еритроцитів
· Зниження гемоглобіну
· Підвищення кольорового показника (вище 1.05)
· Макроцитоз (відноситься до групи макроцитарних анемій)
· Базофильная пунктация еритроцитів, наявність в них тілець Жолли кілець Кебота
· Поява ортохромних мегалобластів
· Зниження ретикулоцитів
· лейкопенія
· тромбоцитопенія
· Зниження моноцитів
· анеозінфілія
2. В пофарбованих мазках - типова картина: поряд з характерниміовальнимі макроцітамі зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроціти і шізоціти - пойкіло і анізоцитоз.
3. Рівень білірубіну в сироватці підвищений за рахунок непрямої фракції
4. Обов`язкова пункція кісткового мозку так як така картина наперіферіі може бути при лейкозі, гемолітична анемія, апластіческіхі гипопластических станах (проте, необхідно відзначити, чтогіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Костниймозг клітинний, число ядерні еритроїдних елементів збільшення 2-3 рази протидії норми, однак еритропоез неефективний, про чемсвідетельствует зниження числа ретикулоцитів і еритроцитів наперіферіі і вкорочення їх тривалості життя (в нормі ерітроцітжівет 120-140 днів). Знаходять типові мегалобластов - головний крітерійпостановкі діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цітоплазматіческойдіссоціаціей" (При зрілої гемоглобінізірованной цітоплазменежное, сітчастого будови ядро з нуклеоламі) - також обнаружіваютсяклеткі гранулоцитарного ряду великого розміру і гігантські мегакаріоцити.

Лікування.
· Дієта: обмежити жири, так як вони є гальмом для кроветвореніяв кістковому мозку. Підвищити вміст білків в їжі, а також вітамінний мінеральних речовин
· Вітамін В12 у вигляді ціанкобаламін і оксікобаламіна. Ці препаратиотлічаются по засвоюваності. Цианкобаламин засвоюється швидко. Оксікобаламін- більш повільно.

Відео: Дізнайся все про вітамін В12, або навіщо нам анемія? Будемо приймати вітаміни

Принципи терапії:
· Наситити організм вітаміном
· Підтримуюча терапія
· Попередження можливого розвитку анемії
Найчастіше користуються ціанкобаламін в дозах 200-300 мкг (гам) Дана доза застосовується якщо немає ускладнень (фунікулярний миелоз, кома). Зараз застосовують 500 мкг щодня. Вводять 1-2 рази день. При наявності ускладнень 1000 мікрограмів. Через 10 днейдоза зменшується. Ін`єкції тривають 10 днів. Потім, в течение3 місяців тижні вводять 300 мікрограмів. Після цього, в теченіе6 місяців робиться 1 ін`єкція в 2 тижні.
Якщо причиною анемії стало порушення вироблення внутрішнього фактора, то призначають глюкокортикоїди.
Якщо причиною анемії з`явилася глистова інвазія, то дають фенасал.
До постановки діагноз (периферична кров, стернальная пункція) не можна вводити вітамін В12, так як одразу відреагує періферіческаякровь і кістковий мозок і діагностика буде важка.

Критерії оцінки ефективності терапії:
· Різкий ретикулоцитоз через 5-6 ін`єкцій, якщо його немає то імеетсяошібка діагностики
· Повне відновлення показників крові відбувається через 1.5- 2 місяці, а ліквідація неврологічних порушень протягом півроку

Діагноз фолієводефіцитної анемії підтверджується определеніемсодержанія фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах прііспользованіі мікробіологічних методів. Лікування осуществляетсяпрепаратамі фолієвої кислоти в дозі 5-10 мг / сут. Профілактікафоліеводефіцітной анемії повинна проводитися у вагітних жінок, які мають ризик розвитку цього дефіциту в дозі не більше 5 мг на добу.