Анемія і супутня біль. Фізикальне обстеження

Відео: пальпація селезінки

фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження може надати істотну допомогу в діагностиці та лікуванні.

Виявлення поєднаних гематологічних і неврологічних порушень, так званого комбінованого системного захворювання, відразу ж змушує лікаря запідозрити дефіцит вітаміну B12 як найбільш ймовірну причину цього стану.

При вторинному ураженні внутрішніх органів в результаті хронічного вживання алкоголю більш ймовірний дефіцит фолієвої кислоти. Характерні особливості, на які слід звертати увагу у хворого з мегалобластної анемією, перераховані нижче.

Загальний огляд

Хворі з мегалобластной анемією часто мають жовтувате забарвлення шкірних покривів за рахунок анемічній блідості і незначного підвищення рівня білірубіну в крові. Вважається, що частіше захворювання розвивається у блондинів, що мають світлі або передчасно сивіючі волосся і блакитні очі.

Хворі з дефіцитом фолієвої кислоти можуть бути неохайні, часто зустрічаються симптоми ураження внутрішніх органів, характерні для хронічного алкоголізму. Слід зазначити, що для розвитку важкої мегалобластноїанемії не обов`язкова наявність вираженого цирозу печінки.

Обстеження області голови і шиї

Для хворих з тяжкою анемією характерна легка иктеричность склер. Крім того, при тривало існуючому дефіциті вітаміну B12 можуть виявлятися хейлоз і глосит, що характеризується гладким, червоним і блискучим мовою.

Обстеження серцево-судинної і дихальної системи

Проявами нормальної компенсаторною реакції на анемію можуть бути підвищення пульсового тиску, збільшення ударного обсягу крові і тахікардія, що виникає при фізичному навантаженні. При важкої анемії може розвинутися недостатність обох шлуночків серця з кардиомегалией, ознаками застою в легенях, розширенням яремних вен і периферійними набряками.

Часто виникають функціональні систолічний шуми, у пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12 можуть спостерігатися ортостатична артеріальна гіпотензія і порушення ритму серця.

Обстеження органів черевної порожнини

При глерніціозной анемії іноді виявляється невелике збільшення печінки і селезінки. Значне збільшення цих органів, з ознаками ураження печінки - асцитом, вираженою жовтяницею, павукоподібних розширенням підшкірних колатеральних вен черевної стінки і гинекомастией, свідчить про важкому алкогольному цирозі печінки і супутньому дефіциті фолієвої кислоти.

неврологічне обстеження

Порушення функції периферичної нервової системи можуть спостерігатися як у алкоголіків з дефіцитом фолієвої кислоти, так і у хворих з пернициозной анемією. Однак у міру прогресування захворювання з`являються характерні ознаки периферичного невриту, викликаного дефіцитом вітаміну B12, включаючи порушення віброчувствітельності, втрату відчуття положення тіла в просторі і наростаючі труднощі координації рухів.

Комбінація таких симптомів, як здерев`яніння нижніх кінцівок, порушення тонких рухів пальців рук, атаксія, симптом Ромберга, а також втрата віброчувствітельності, яка більше виражена в нижніх кінцівках, і відчуття положення тіла в просторі свідчать про поразку спинного мозку, викликаного дефіцитом вітаміну B12.

Можуть відзначатися і інші неврологічні порушення, наприклад виражене слабоумство, спазми або ригідність м`язів кінцівок, розгинальний підошовний рефлекс з підвищеним або зниженим клонусов стопи, порушення або втрата чутливості шкіри, а в окремих випадках - офтальмоплегия.

Порушення зору у хворих з пернициозной анемією найчастіше бувають вторинними і викликані крововиливом в сітківку або ретробульбарного невритом. Серйозну проблему для диференціальної діагностики представляє периферична нейропатія з порушеннями функції мозочка, яка може виникати у хворих, які страждають важким хронічним алкоголізмом.

діагностичні дослідження

Остаточний діагноз мегалобластноїанемії ставлять в клінічній лабораторії. Для постановки діагнозу необхідні правильна інтерпретація загального аналізу крові-результатів дослідження пунктату кісткового мозку, проведеного з метою підтвердження макроцитарних морфологічних змін, а також призначення спеціальних досліджень рівня вітамінів в крові або їх всмоктування для з`ясування етіології захворювання.

Інтерпретація загального аналізу крові

Ключовим моментом в діагностиці мегалобластноїанемії зазвичай є виявлення макроцитів при дослідженні, середнього об`єму еритроцитів або картина мазка периферичної крові. Чутливість і специфічність будь-якого збільшення середнього об`єму еритроцитів залежать від декількох факторів, у тому числі типу порушення синтезу ДНК, тяжкості і тривалості анемії.

При вітамінної недостатності у пацієнтів з тяжкою анемією (показник гематокриту нижче 25-30%), що триває в, протягом декількох місяців, середній обсяг еритроцитів перевищує 120 фл (1 фемтолітр - 10-15 л). Хронічний характер захворювання має важливе значення, тому що створює умови для заміщення нормальних еритроцитів макроцитарних клітинами.

У хворих з менш тривалою або менш вираженою анемією середній обсяг еритроцитів близький до верхньої межі норми або дещо перевищує її. У таких випадках слід брати до уваги і інші причини анемії (табл. 7).

патологія	Середній обсяг еритроцитів (фл)	Морфологія
мегалобластна анемія Показник гематокриту нижче 30% Ретикулоцитоз (кількість ретикулоцитів більше 10%) хвороби печінки	100-130 100-110 90-110	Маіровалоціти, кількості Поліхром атофільние макроціти (незрілі клітини) Макроцитоз, з однаковими по величині клітинами

Незначно або помірно виражений макроцитоз часто виявляється у хворих, які отримують хіміотерапевтичні препарати або мають захворювання печінки, які не залежать від специфічного вітамін-дефіцитного стану.

Ретикулоцити при анемії мають великі розміри. Виразність цього явища залежить від кількості ретикулоцитів, і макроцитоз при значному Ретикулоцитоз (понад 10%) не повинен викликати замішання у лікаря. При захворюваннях печінки середній обсяг еритроцитів рідко перевищує 110 фл і в мазку крові визначається щодо рівномірне збільшення клітин.

Ця картина істотно відрізняється від макроцитоза, обумовленого дефіцитом вітаміну B12 і фолієвої кислоти, При якому в мазку крові виявляється як еритроцитарний кількості, так і полісегментоядерние нейтрофіли.

Останні є лейкоцитарним еквівалентом макроцитоза, проте на відміну від макроцитоза зробити кількісну оцінку цієї зміни досить важко. Значне збільшення кількості нейтрофілів, що мають ядро, що складається з 5-6 сегментів, свідчить про мегалобластноїанемії, так як в нормі лише у 3-5% нейтрофілів ядро складається більш ніж з 5 сегментів.

Дослідження пунктату кісткового мозку

Прийнято вважати, що діагноз мегалобластноїанемії залежить від виявлення мегалобластний морфологічних змін при дослідженні пунктату кісткового мозку. Як і ступінь макроцитоза, яка визначається за результатами загального аналізу крові, вираженість мегалобластний морфологічних змін в пунктаті кісткового мозку залежить від тяжкості і тривалості анемії, а також від її етіології.

Особливо важливе значення має тяжкість захворювання. На ранніх стадіях розвитку вітаміндефіцітних станів мегалобластні зміни можуть бути виражені незначно. Розгорнута картина мегалобластозу з`являється при важкої анемії і високому рівні стимуляції ерітропоетіческой паростка кісткового мозку.

Ранні морфологічні зміни зазвичай обмежуються нечисленними ядерними аберацією в ортохромних нормобластов. У міру прогресування анемії виявляються типові зміни, характерні для еритроїдної гіперплазії і неефективного еритропоезу. Крім того, збільшується кількість незрілих мегалобластів з невеликим вмістом хроматину в ядрі при відсутності дорослих поліхроматофільних і ортохромних нормобластов.

Ці зміни є наочним проявом неефективного еритропоезу, типового для всіх видів мегалобластної анемій. Велика кількість ранніх попередників зрілих форм не досягають зрілості і гинуть в кістковому мозку, тому кількість зрілих ретикулоцитів значно менше, ніж їх попередників (табл. 8).

Метод або об`єкт дослідження	вітамінодефіцітние стану Дефіцит фолієвої кислоти / Дефіцит вітаміну B12	Первинні порушення синтезу ДНК
Мазок периферичної крові	Макроцитоз, зростаючий при наростанні тяжкості анемії (gt; 120 фл)	Поліморфний макроцитоз (90-120 фл)
Дослідження пунктату кісткового мозку
Морфологія	мегалобластоз	Різна мегалобластная / лейкозная трансформація
Ставлення еритропоез / гранулоцитопоез	gt; 1: 1 (еритроїдна гіперплазія)	Від 1: 3 до 1: 1 (поліморфноклеточние зміни)
ретікулоцітарний індекс	lt; 1,0	lt; 1,0
Дослідження вмісту заліза Ставлення сироватковоїконцентрації заліза до концентрації його в еритроцитах депо заліза	Підвищений / нормально Вміст заліза підвищений	Повищено / нормально Вміст заліза підвищений
сидеробласти	Нормальне або злегка підвищена кількість	Патологічні / кільцеподібні сидеробласти
Дослідження вмісту вітамінів Концентрація фолієвої кислоти lt; 3 нг / мл в сироватці крові (норма 3 иг / мл) Концентрація вітаміну В12 в сироватці крові (норма 100 нт / мл) проба Шилінга	Зазвичай підвищена (gt; 10-20 нг / мл) Зазвичай підвищена (gt; 200 нг / мл) Нормальна	lt; 100 нг / мл зазвичай змінена

Порушується також ефективність освіти нейтрофілів і тромбоцитів. Для важких вітаміндефіцітних станів і первинних порушень синтезу ДНК характерні нейтропенія і тромбоцитопенія. Як і при порушеннях еритропоезу, описаних вище, в кістковому мозку спостерігається збільшення кількості мегалобластний попередників лейкоцитів, гігантських мієлоцитів і мбтамйелоцітов, зменшення утворення зрілих нейтрофілів. Крім того, утворюються нейтрофіли мають ядра, що складаються більш ніж з 5 сегментів. Обнаруживаемая іноді тромбоцитопенія також є результатом неефективного тромбоцітопоеза.

Показниками порушення еритропоезу у хворого з мегалобластної анемією можуть служити також вміст заліза в сироватці крові і стан депо заліза в кістковому мозку. При прогресуючому зниженні ефективності еритропоезу типовим є збільшення вмісту заліза в сироватці крові, до рівня повного виснаження її железосвязивающей здатності.

Крім того, кількість заліза в ретикулоендотеліальних клітинах кісткового мозку, відомого при фарбуванні Берлінської блакиттю, збільшується непропорційно його вмісту в залізистих депо організму. Обидва ці зміни відображають швидкий оборот міститься в гемоглобіні заліза, причиною якого є передчасна загибель попередників еритроцитів.

Після початку терапії, у міру припинення процесу неефективного еритропоезу, концентрація сироваткового заліза протягом декількох днів падає до нормальної. Крім того, при поновленні ефективного утворення еритроцитів депо заліза в кістковому мозку швидко виснажується аж до рівня, що спостерігається при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти, обумовленого всмоктуванням.

У подібних ситуаціях міститься в організмі депо заліза може бути недостатньо для досягнення повного одужання, тому слід забезпечити достатню його надходження ззовні. Певну допомогу в діагностиці може надати морфологічне дослідження відкладень заліза в клітинах-попередниках еритроцитів. У нормі від 50 до 60%, що розвиваються попередників еритроцитів містять в цитоплазмі 1-5 дрібних гранул феритину. У хворих з мегалобластной анемією може спостерігатися збільшення кількості і величини гранул.

У хворих з чистим дефіцитом вітаміну B12 або фолієвої кислоти відзначається незначне збільшення кількості гранул в клітці, а також самих клітин, що містять гранули феритину. У алкоголіків при дефіциті фолієвої кислоти в незрілих клітинах часто виявляються збільшення кількості великих гранул і ознаки порушення дозрівання клітинного ядра.

У деяких хворих подібні відкладення зумовлюють появу кільцеподібних сидеробластов, в яких гранули заліза утворюють перинуклеарное кільце. Кільцеподібні сидеробласти зустрічаються також у хворих з набутою ідіопатичною сидеробластної анемією при синдромі Ді Гульєльмо.