Невідкладна допомога при коматозних станах. Печінкова кома

Етіологія і патогенез

Печінка виконує ряд дуже важливих для життя функцій. З принесених кров`ю вуглеводів в печінці утворюється глікоген, який відкладається в печінкових клітинах. У міру потреби організму він перетворюється в глюкозу і витрачається. Наступною дуже важливою функцією печінки є участь в розщепленні білків, що надходять з кишечника, і в утворенні нових складних білкових з`єднань.

Процес розпаду білків, що надходять з кишечника, супроводжується утворенням різних отруйних для організму речовин. Печінка володіє бар`єрної функцією, завдяки якій ці отруйні речовини затримуються в печінці, причому багато хто з них перетворюються в нові нешкідливі з`єднання. Крім того, в печінці утворюється жовч.

Різноманіття функцій печінки визначає її велику роль для організму. Відомо, що видалення цього органу у тварин або важке його пошкодження швидко призводить до смерті, зумовленої важкою інтоксикацією організму.

Великий російський фізіолог І. П. Павлов і М. В. Ненцкий проводили досліди, накладаючи собаці екковскую фістулу-сполучення між ворітної веною і нижньої порожнистої веною. При цьому в печінку перестають надходити з кишечника вуглеводи, білки та інші продукти, і орган як би вимикається. В результаті такої операції у собаки розвивається ураження центральної нервової системи. Спочатку з`являються збудження, судоми, а пізніше - пригнічення центральної нервової системи, сонливість і, нарешті, повна байдужість і смерть. При виключенні з їжі м`яса (білків) смерть у тварини настає пізніше. Цією роботою І. П. Павлов відтворив в експерименті те, що в клініці відомо під назвою печінкової коми, або гепатаргіі.

печінковою комою, або гепатаргія, називають патологічний стан організму, яке розвивається при порушенні життєво важливих функцій печінки і перш за все її антитоксичної функції, в результаті чого відбувається отруєння організму токсичними продуктами розпаду білків. Печінкова кома спостерігається в разі повного ураження печінки. Якщо при тому чи іншому захворюванні залишається неушкодженою хоча б невелика частина печінкової паренхіми, то кома не настає.

Печінкова кома виникає в результаті ряду захворювань. До них відносяться: хвороба Боткіна (інфекційний гепатит), отруєння хлороформом, сальварсаном, миш`яком, екстрактом чоловічої папороті, атофаном, вероналом і іншими медикаментами. Печінкова кома розвивається в кінцевих стадіях хронічних гепатитів і цирозу печінки, а також при тривало протікаючих закупорках жовчних шляхів. Найбільше число випадків печінкової коми доводиться на хворобу Боткіна.

клініка

За старих часів серед захворювань печінки виділяли як самостійну форму гостру жовту атрофію печінки, яка у величезній кількості випадків закінчується печінковою комою і смертю. В даний час гостра атрофія, або, правильніше, гостра дистрофія, печінки розглядається як ускладнення, вірніше, злоякісна форма хвороби Боткіна. По початку захворювання ця форма інфекційного гепатиту (хвороби Боткіна), що призводить до коми, нічим не відрізняється від звичайних форм хвороби Боткіна.

У хворих виникають розлади з боку шлунково-кишкового тракту: пропадає апетит, з`являється нудота, відрижка, тяжкість і тиск в надчеревній ділянці, запор або пронос. Температура підвищується, іноді до 38-38,5 °, але в деяких випадках залишається нормальною. Нерідко хворі скаржаться на болі в суглобах. Через кілька днів з`являється жовтяниця. Кал стає світлим, а сеча набуває кольору темного пива.

Встановити, в якому випадку інфекційного гепатиту розвинеться гостра дистрофія печінки, не можна. Не завжди вдається простежити і перехід в гостру дистрофію печінки.

Провісниками цього ускладнення є адинамія, сонливість, апатія. Хворий стає мовчазним, байдужим до навколишнього, іноді, навпаки, неспокійним, дратівливим. Може виникнути повна відраза до їжі, нудота, блювота, біль у правому підребер`ї. При обстеженні хворого виявляється «печінковий запах» з рота. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія (частий пульс), тоді як раніше була брадикардія (уражень пульсу). Це привертає до себе увагу, так як є загрозливим ознакою.

У найближчі дні, а іноді навіть годинник розвивається виражена сонливість, яка переходить в глибоке сопорозное стан з повною втратою свідомості - кому. При такому стані жовтяниця різко наростає, але в рідкісних випадках може бути незначною.

Температура, як правило, залишається низькою (гіпотермія), але іноді підвищується до 39-40 °, що пов`язано з розпадом печінкової тканини і інтоксикацією (Е. М. Тареев).

Важливою ознакою наступаючої гострої дистрофії є зменшення печінки. Розвиток цього симптому в першій половині перебігу інфекційного гепатиту завжди повинно викликати тривогу, особливо при посиленні інших ознак захворювання.

Важливою діагностичною ознакою гострої дистрофії печінки є мозкові розлади у вигляді, великого дихання Куссмауля, психомоторного збудження, яке проявляється скрикуваннями, посмикуваннями в м`язах, судомами.

Розвиток гострої дистрофії печінки супроводжується гострою недостатністю кровообігу, падінням артеріального тиску, недокрів`ям, а також явищами геморагічного діатезу (крововиливи в місцях ін`єкцій, носові кровотечі, петехіальний висип на шкірі). У вагітних відбувається викидень або передчасні пологи.

Смерть при гострій дистрофії печінки (печінковій комі) зазвичай настає на 3-5-й день після виникнення перших ознак цього важкого ускладнення. Іноді захворювання затягується і смерть може настати через 1-2 тижні.

Лікування хворих на інфекційний гепатит, своєчасно розпочате, запобігає виникненню гострої дистрофії печінки. Якщо остання наступила, то лікування затримує розвиток цього ускладнення, яке може обмежитися симптомами легкого психічного і моторного збудження, розладом сну. Надалі хворий може одужати.

діагноз

Розпізнавання печінкової коми грунтується на наявності жовтяниці і ураження центральної нервової системи. При штучному освітленні жовтяницю можна прогледіти. Якщо печінкова кома розвивається на початку інфекційного гепатиту, то жовтяниця, як уже вказувалося, може бути виражена слабо і тому необхідний огляд сечі і калу. Сеча в таких випадках інтенсивно забарвлена жовчними пігментами і має колір пива. Іноді на білизну хворих можна бачити жовті плями (сліди сечі, що містить білірубін). Кал знебарвлений.

Дуже важливо своєчасно виявити провісники коматозного стану: слабкість, сонливість, апатію і адинамию. Якщо своєчасно не проводяться відповідні лікувальні заходи, то розвиваються важкі нервово-мозкові симптоми, які передвіщають близьку глибоку кому і загибель хворого. Поява ознак геморагічного діатезу (кровоточивість ясен, синці на шкірі) має розцінюватися як наслідок важкого захворювання.

Особливої уваги потребують хворі інфекційним гепатитом вагітні жінки, у яких хвороба Боткіна зазвичай протікає важко. Настороженість повинна бути і відносно хворих, у яких інфекційний гепатит прийняв затяжний перебіг.

лікування

Печінкова кома є надзвичайно важким ускладненням і нерідко віщує смертельну небезпеку. Гостра дистрофія печінки в переважній більшості випадків ускладнює перебіг інфекційного гепатиту, тому раціональне лікування попереджає розвиток печінкової коми. Хворі, у яких встановлено інфекційний гепатит, повинні бути обов`язково госпіталізовані. А. Л. Мясников вважає, що пізня госпіталізація таких хворих є однією з головних причин переходу доброякісної форми хвороби в злоякісну. Мається на увазі, що при амбулаторному спостереженні хворі не дотримуються лікувальний, зокрема постільний режим.

Спокій і перебування в ліжку важливі тому, що фізичне навантаження, а отже, і ходьба при одночасному збільшенні витрат печінкового глікогену і білкових речовин, що несприятливо позначається на хворому органі. Крім того, м`язова робота підсилює приплив крові до м`язів і відповідно зменшує кровопостачання органів черевної порожнини, в тому числі і печінки. При цьому хвора печінка позбавляється достатньої кількості поживних і імунних речовин.

Важливу роль при інфекційному гепатиті грає дієтотерапія. Загальний калораж раціону повинен відповідати фізіологічним нормам. Слід відмовитися від одноманітного вуглеводного харчування, яке рекомендувалося раніше. Хворий повинен отримувати достатню кількість білків, але ні в якому разі не смажене м`ясо. М`ясо можна їсти тільки у вареному вигляді. Корисним продуктом є сир. Жири необхідно обмежити 40-50 г вершкового масла. Хворий повинен отримувати багато овочів, фруктів (в протертому вигляді), фруктові соки, варення, мед.

Доля хворого, який впав у коматозний стан, залежить те того, коли розпочато лікування: чим раніше, тим більше шансів на успішний результат. Грізні симптоми печінкової коми, непомітно розвинувшись, можуть посилюватися вже протягом першої доби. Якщо лікування розпочато в той час, коли ще не було ознак злоякісного перебігу, успішний результат більш імовірний, ніж тоді, коли вже розвинулися важкі нервово-мозкові явища і хворий знаходиться в глибокій комі.

При встановленні діагнозу печінкової коми питання про госпіталізацію повинен бути вирішене без зволікання. Перед направленням у стаціонар хворому необхідно ввести внутрішньовенно 20-40 мл 40% розчину глюкози. Вливання глюкози обов`язково, якщо транспортування в лікарню з яких-небудь причин затримується. Якщо ж вона зовсім виключається, то весь комплекс лікувальних заходів, необхідних при печінковій комі, повинен бути проведений на місці. Заходи ці доступні і можуть бути виконані на дому. За добу хворому вводиться внутрішньовенно до 100 мл 40% розчину глюкози.

Рекомендується вливати внутрішньовенно 20-40% розчин глюкози навіть в кількості 300-400 мл (по 50-60 мл 4-5-6 раз в день). Крім того, глюкоза застосовується у вигляді крапельних клізм і підшкірно (5%) розчин глюкози в кількості 500-1000 мл). При введенні в пряму кишку глюкозу необхідно попередньо підігріти до температури тіла. А. Л. Мясников рекомендує вводити глюкозу внутрішньовенно в 5-10% розчині в кількості 500-1000 мл протягом декількох годин. На його думку, глюкоза, введена внутрішньовенно крапельним способом в зазначеному розчині, краще відкладається в печінці.

Значення глюкози при лікуванні хворих з печінковою недостатністю незаперечно. Фізіологи в експериментах користуються глюкозою для продовження життя тварини, у якого вилучено печінку, а регенерація печінки у собак, отруєних різними отрутами, відбувається набагато швидше при багатої вуглеводами і білками їжі. Відомо, що глюкоза має здатність знімати інтоксикацію, викликану ураженням печінки. Крім того, вона збагачує печінкову клітку гликогеном.

Лікування глюкозою необхідно поєднувати з введенням інсуліну, який посилює її лікувальний ефект. Застосовується він в малих дозах по 8 одиниць (0,2 мл) 2 рази на день.

В даний час велике значення при гострій дистрофії печінки (печінковій комі) надається лікуванню вітамінами. На першому місці стоїть аскорбінова кислота (вітамін С), потім тіамін (вітамін B1) і нікотинова кислота (вітамін РР). Крім того, якщо з`являються геморагічні симптоми, призначається викасол (вітамін К). Вітаміни застосовуються в таких дозуваннях: аскорбінова кислота по 5-10 мл 5% розчину 2 рази на день внутрішньовенно (можна разом з глюкозою), тіамін по 0,5-1 мл 5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом`язово, нікотинова кислота по 2-4 мл 1% розчину підшкірно, вікасол по 0,01 г 2-3 рази на день всередину.

В останні роки при лікуванні хворих на інфекційний гепатит широко використовується препарат печінки камполон. Робляться спроби застосувати при цьому захворюванні вітамін В12. Ці препарати сприяють відновним процесам в печінці і підвищують її антитоксичну функцію.

Камполон слід призначати по 2-4 мл внутрішньом`язово щодня. Рекомендується також вводити щодня внутрішньом`язово по 30 Y1 (мг) вітаміну В12.

Rp. Sol. Acidi ascorbinlcl 5% 5.0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 5 мл в вену
Rp .. Sol. Thiamini 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутрішньом`язово 2 рази на добу
Rp. Sol. Acidi nicotinici 1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 рази на добу підшкірно
Rp. Campoloni 2,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 рази на добу внутрішньом`язово

В даний час велике значення надають лікуванню хворих, що впали в печінкову кому, так званими ліпотропні речовинами, яким приписують попередження або зменшення жирової інфільтрації печінки.

До ліпотропною речовин відносяться холін, метаонін і липокаин. Експериментами встановлено, що недолік холіну в організмі тварин призводить до жирової інфільтрації і геморагічної дегенерації печінки і нирок.

Xолін застосовується у вигляді холін-хлориду в ампулах по 10 мл 20% розчину і у флаконах по 100 мл 20% розчину. Його призначають по 1 чайній ложці 3-5 разів на день. При важких станах холін-хлорид вводиться внутрішньовенно крапельним методом у вигляді 1% розчину на фізіологічному розчині хлористого натрію або 5% розчині глюкози. Розчин готують перед вживанням і вводять дуже повільно (не більше 30-40 крапель в 1 хвилину). В один прийом допустимо переставив 200-300 мл розчину (2-3 г холін-хлориду).

Тривалість лікування залежить від тяжкості захворювання і особливостей його (мається на увазі не тільки печінкова кома, а й інші захворювання печінки). Препарат застосовується протягом однієї і до 3-4 тижнів. При швидкому внутрішньовенному введенні може наступити колапс. Тому дотримання правила повільного введення обов`язково. Застосування холін-хлориду допустимо тільки в стаціонарних умовах.

метіонін випускається в порошках і у вигляді таблеток по 0,25 г. Застосовують його всередину для дорослих в дозах по 0,5-1,5 г 3-4 рази на день. Курс лікування 10-30 днів.

липокаин застосовується всередину в дозах 0,1-0,2 г 2-3 рази на день. Випускається в таблетках.

У зв`язку з явищами серцево-судинної недостатності застосовується кофеїн у вигляді натріобензойной солі по 1-2 мл 20% розчину 2-3 рази на день підшкірно, камфора по 2 мл 2-3 рази на день підшкірно, строфантин по 0,25-0, 5 мл 0,05% розчину внутрішньовенно.

Хворим з тяжким ураженням печінки забороняються препарати морфіну, так як при коматозному стані вони можуть викликати смерть. У випадках, коли хворі різко порушено, можна застосовувати паральдегід або хлоралгідрат.

Rp. Paraldehydi 2,5
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клізму
Rp. Chlorali hydrati 1,0
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клізму

Останнім часом все частіше спостерігається успішний результат при гострій дистрофії печінки, що наступив в результаті описаного комплексного лікування. За старих часів подібні хворі були приречені на смерть.

Успіх лікування при печінковій комі залежить від наступних умов: 1) лікування треба починати якомога раніше-2) лікувальні заходи повинні бути комплекснимі- 3) терапію необхідно проводити енергійно протягом всього часу захворювання, поки у хворого не зникнуть ознаки печінкової недостатності.

профілактика

Профілактика печінкової коми пов`язана з профілактичними і лікувальними заходами проти того захворювання, яке призводить до гострої дистрофії печінки і печінковій комі. Вище вказувалося, що на першому місці серед цих хвороб варто інфекційний гепатит (хвороба Боткіна). Про ранню госпіталізації і постільному режимі ми також говорили. Слід ще раз підкреслити, що хороший стан хворого не є гарантією успішного результату хвороби. Ніколи не можна передбачити, чи перейде захворювання в злоякісну форму.

Тому у всіх випадках незалежно від хорошого стану хворого необхідно з самого початку активно проводити лікування глюкозою, інсуліном і вітамінами. Особливої уваги потребують вагітні жінки, хворі на інфекційний гепатит, хворі з повторною жовтяницею. При вагітності необхідно ставити питання про термінове переривання її-цим можна запобігти розвитку гострої атрофії печінки. Прогноз погіршують такі супутні захворювання, як малярія, тиреотоксикоз, холецистит та ін.

Кома, що розвинулася на грунті обтураційнійжовтяниці і особливо в результаті цирозу печінки, прогностично несприятлива. Однак для попередження її і при цих захворюваннях слід проводити лікування глюкозою, інсуліном і вітамінами при дотриманні відповідної дієти і режиму.

Оскільки печінкова кома може бути результатом ураження печінки деякими лікарськими засобами, з метою профілактики їх слід застосовувати з обережністю.