Перша допомога при перфорації порожніх органів: патофізіологія

До подібних факторів можуть відноситься запальні, неопластичні, ятрогенні і камнеобразовательние процеси. При відсутності інших причин слід запідозрити проковтування стороннього тіла. Незалежно від місця органної перфорації її ознаки і симптоми спочатку визначаються хімічним роздратуванням очеревини, а потім приєднанням перитоніту або сепсису. Тому істотне значення в розвитку хімічного перитоніту має хімічний склад вмісту органу, який визначає початок і вираженнрсть процесу.

У хворих, які отримують глюкокортикоїди, не буває класичних ознак перфорації. Лікування хворих, які отримують великі дози стероїдів, починається зі значним запізненням через мінімальної вираженості симптоматики, тому смертність таких хворих наближається до 80%.

Іноді ознаки і симптоми прориву передують симптоматиці основного захворювання або дійсно можуть бути першим його проявом. В інших випадках симптоматичного періоду, пов`язаний з патологічним процесом, відзначається до появи будь-яких ознак і симптомів перфорації. Хоча в більшості випадків перфорація шлунково-кишкового тракту відбувається в черевну порожнину, вона може бути локалізованої, обмеженою оточуючими органами або сальником або ж виникає в обмеженому просторі (наприклад, перфорація в сальникову сумку).

В цілому симптоми і ознаки прориву визначаються наступним:

Якщо тільки у хворого немає яких-небудь серйозних протипоказань, оперативне втручання рекомендується вже в період діагностики. Подібне втручання здійснюється перш, ніж відбудеться суттєве забруднення черевної порожнини або розвинеться сепсис, оскільки обсяг забруднення в значній мірі визначає виживаність.

Інтенсивна терапія включає наступне:

Загальна площа очеревини (вісцеральної і парієтальної) становить близько 50% загальної поверхні тіла. Контакт кишкового вмісту з перитонеуме призводить до різкого підвищення проникності капілярів і подальшої ексудації великого обсягу плазми в черевну порожнину, просвіт кишки, стінку кишки і брижі. Протягом доби в третій простір може вилитися від 4 до 12 л.

Запалення вісцеральної очеревини обумовлює подразливість кишки і її гіпермоторіку на короткий період часу, за яким слід атонія кишки з паралітичної (адинамической) непрохідністю і розтягуванням. Запалена кишка більше не абсорбує рідину, і в просвіт секретується підвищену кількість солей і води. Коли розтягнення призводить до стиснення капілярів і припинення або зменшення циркуляції в зоні запалення, ексудація припиняється. Клінічно це характеризується важкою гіповолемією і шоком.

Виражена гіповолемія приводить до зниження серцевого викиду, компенсаторною вазоконстрикції і неадекватною перфузії тканин. Якщо ситуація не дозволяється досить швидко, то виникають олігурія, виражений метаболічний ацидоз і дихальна недостатність. Перитоніт і подальша септицемія можуть привести до септичного шоку. Через велику втрату рідини в третьому просторі заповнення втрати обов`язково навіть в разі септичного шоку.

Місцевий відповідь на бактеріальну інвазію з перфорованої кишки є комплексним. У випадках смертельного перитоніту, як правило, має місце бактеріальне забруднення. Ендо- та екзотоксини збільшують проникність клітин, підвищуючи і без того значні втрати рідини в третій простір.

Відмінності в клінічній картині перфорації визначаються наявністю дистальної обструкції, ступенем забруднення, часом, що пройшов з моменту перфорації до початку терапії, і відповіддю хворого на інфекцію.

Перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки відбувається найчастіше при доброякісних виразках, хоча можливий прорив і злоякісних виразок шлунка. Хімічний перитоніт розвивається в перші 6-8 годин після перфорації і визначається впливом кислого шлункового вмісту і пепсину на перитонеуме.

Виразки задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки перфорируют (пенетрируют) швидше в підшлункову залозу, ніж в вільну черевну порожнину, приводячи до розвитку панкреатиту. Вільна перфорація неможлива через тісного прилягання підшлункової залози до задньої стінки дванадцятипалої кишки. Виразки задньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки можуть пробийте в сальникову сумку, приводячи до утворення абсцесу.

Виразки передньої стінки перфорируют, як правило, у вільну черевну порожнину, хоча зона виразки може бути прикрита сальником, що змащує клінічну симптоматику. В анамнезі не завжди є вказівка на наявність виразкової хвороби-перфорація може бути першим її проявом. Однак при уважному вивченні анамнестичних даних виявляються відомості про прийом антацидів (найчастіше крім призначених препаратів).

Біль при перфорації виразки зазвичай буває різкою і сильною. Хворий може навіть вказати точний час її виникнення. Біль зазвичай локалізується в епігастральній ділянці, хоча при перфорації "задніх" виразок можлива її іррадіація в спину (неопоясивающая біль в спині). Перфорація не супроводжується вираженим шлунково-кишковою кровотечею. Кровотеча зазвичай буває мінімальним. Хронічна крововтрата спостерігається при тривалому існуванні виразки. Масивне шлунково-кишкова кровотеча саме по собі вказує на наявність перфорованої виразки.

Перфорація жовчного міхура супроводжується високою смертністю, хоча за останні 25 років вона знизилася з 20 до 7%. Смертність зменшується при ранньому хірургічному втручанні. Найбільш висока смертність пов`язана з консервативним лікуванням. Перитоніт є результатом хімічного подразнення очеревини і бактеріального забруднення. В даному випадку бактеріальне забруднення має більше значення. Хімічне роздратування визначається холатной фракцією жовчі.

Обструкція міхура або загальної жовчної протоки каменем призводить до розтягування міхура з порушенням кровопостачання стінки, розвитком гангрени і перфорацією. Камінь може ерозованих стінку жовчного міхура, міхура або загальної жовчної протоки. Подібна ерозія частіше призводить до утворення фістул між жовчним міхуром і роботу в іншому місці шлунково-кишкового тракту, ніж до перфорації в черевну порожнину. Великі камені здатні викликати обструкцію тонкої кишки після утворення подібних фістул, що призводить до розвитку синдрому, відомого як жовчнокам`яна ілеус.

І при відсутності каменів можливий розвиток гангрени жовчного міхура, є повідомлення про виникнення перфорації при акалькулезном холециститі, особливо у хворих на діабет. За даними одного з останніх досліджень, перфорація під час відсутності каменів спостерігалася у 40% хворих.

До групи підвищеного ризику входять хворі на діабет, особи похилого віку, хворі з атеросклерозом судин, а також особи з анамнезом жовчнокам`яної хвороби або повторних нападів холециститу. Перфорація описана також у хворих з серповидно-клітинної або гемолітична анемія. Інфікування часто асоціюється з обструкцією міхура або загальної жовчної протоки і утворенням каменів. Серед хворих переважають чоловіки (співвідношення 2,3: 1).

Діагностика часто ускладнена. Слід активно виявляти попередні ознаки і симптоми захворювання жовчовивідних шляхів, хоча вони і не завжди присутні. Перфорацію жовчного міхура слід запідозрити у літніх пацієнтів з пальпаторной хворобливістю в правому верхньому квадранті живота, лихоманкою і лейкоцитозом, у яких спостерігається клінічне погіршення стану або ознаки перитоніту.

Можливий підйом рівня білірубіну, як і невелике підвищення амілази в крові. Якщо у хворих, які не вживають алкоголь, в анамнезі є вказівки на жовтяницю або панкреатит, то це передбачає наявність каменів в загальному жовчному протоці. Перфорація жовчного міхура може призводити до утворення подгепатіческого або поддіафрагмальногоабсцесу. У таких випадках температурна крива відповідає картині абсцесу. При наявності подгепатіческого або поддіафрагмальногоабсцесу руху правого листка діафрагми утруднені. При оглядовій рентгеноскопії можливе виявлення каменів у вільній черевній порожнині.

У всіх хворих, підозрюваних на наявність каменів, здійснюється ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Нетравматичне перфорація середній частині шлунково-кишкового тракту спостерігається дуже рідко. Пошкодження тонкої кишки може бути обумовлено деякими препаратами (наприклад, калійвмісними таблетками, що приводять до язвообразованию в тонкій кишці), інфекцією (такий, як тиф або туберкульоз), пухлинами, утиском грижі (зовнішньої чи внутрішньої), а також (рідко) регіонарним ентеритом.

Перфорація тонкої кишки призводить, як правило, до більш вираженого хімічному перитоніту, ніж розрив клубової кишки, так як виливається з пошкодженої тонкої кишки сік має рН близько 8 і багатий такими ферментами, як трипсин, ліпаза і амілаза. Рідина, що випливає з нижнього відділу тонкої і клубової кишки, має меншу ферментативну активність і більш низький рН. Перфорація клубової кишки супроводжується значним бактеріальним забрудненням.

Однак якщо перфорація є результатом обструкції (як при апендициті з наступною перфорацією), то клінічний перебіг найчастіше буває досить важким незалежно від рівня перфорації. Це обумовлено ефектом тривалості обструкції і попереднього запального процесу. Одужання прямо пропорційно ступеня забруднення, оперативності діагностики та лікування.

Перфорація тонкої і клубової кишки (особливо якщо вона обумовлена регіонарним ентеритом) швидко стає осумкованной, тому симптоми генералізованого перитоніту можуть довго бути відсутнім. Гостра симптоматика короткочасна. Є повідомлення про розвиток масивної підшкірної емфіземи внаслідок обструкції тонкої і товстої кишки. Вільний повітря може виявлятися при рентгенографіі- повітря може визначатися в ретроперітонеальной області або в стінці кишки.

Спостерігається лейкоцитоз із зсувом формули вліво сироватковий рівень амілази також може бути підвищеним. Може бути присутнім метаболічний ацидоз. Зазвичай спостерігаються тахікардія і підйом температури. Живіт може бути роздутим. Визначається (аускультативно) уповільнення перистальтики. Хворобливість при пальпації, іррадіація болів, м`язова захист і ригідність, характерні для перитоніту, можуть бути відсутніми, особливо у літніх людей. Перфорація апендикса більш імовірна в крайніх вікових групах, а також якщо експлораціі передує тривала симптоматика. У діагностиці може допомогти надлобковий перитонеальний парацентез.

Нетравматичне перфорація товстої кишки найчастіше є результатом дивертикулита, карциноми, коліту або наявності сторонніх тіл. Вона може бути обумовлена введенням барію, колоноскопією і сигмоскопію. На відміну від хімічного роздратування перфорація товстої кишки визначається симптомами сепсису.

Рак товстого кишечника, що виявляються внаслідок перфорації, пов`язаний з більш високою смертністю, ніж рак, який виявляється при обструкції, порушеннях діяльності кишечника або кровотечі. При відсутності обструкції спостерігається клінічна картина тим серйозніше, ніж проксимальніше розташована ділянка перфорації, ймовірно, тому, що при більш проксимальних розривах кишки фекалії рідші і швидко диссеминируют. Слід виявляти анамнестичні дані про часткову або повну непрохідності, а також зміни в моториці кишечника і інші ознаки, супутні раку.

Перфорація, обумовлена обструкцією (як і при карциномі товстої кишки або гострому дивертикулите з формуванням абсцесу), може супроводжуватися тимчасовим ослабленням болю в животі через зменшення локального розтягнення кишечника, проте це зустрічається рідко. Перфорація при дивертикулите зазвичай є результатом абсцесу, що призводить до переважання ознак і симптомів абсцедирования. Перфорація, що виникає при раку, є результатом ерозії пухлини, а не наслідком ушкодження нормальної кишкової стінки. Слідом за цим, однак, незабаром з`являються перитоніт, гіповолемія і сепсис.

Р. Л. Кроум

Поділитися в соц мережах: