Порушення дефекації: запор та діарея у дітей

Частота дефекацій у здорової дитини може істотно варіювати в залежності від характеру харчування, кількості рідини, що вживається, рухової активності та інших причин. У дітей перших місяців життя, що перебувають на грудному вигодовуванні, частота стільця може бути від 1 до 6-7 разів на добу. При перекладі дитини на змішане і штучне вигодовування стілець зазвичай стає більш рідкісним. У дітей старше 3 років нормальним вважають коливання частоти стільця від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. У дітей до 3 років про запорі прийнято говорити, якщо стілець рідше 6 разів на тиждень, у дітей старше 3 років - при дефекації рідше 3 разів на тиждень. Виділяють гострий і хронічний запор.

гострий запор

гострий запор - Раптове відсутність стільця протягом декількох діб. У дітей раннього віку іноді гострий запор можливий внаслідок дисфункції кишечника на тлі харчових погрішностей, інтеркурентних захворювань, паразитоза. Відсутність істотного порушення самопочуття дитини, відновлення регулярного дефекації після одноразової постановки газовідвідної трубки (або клізми) і після усунення причини запору дозволяють поставити синдромний діагноз гострий копростаз. Для виключення кишкового паразитоза доцільно досліджувати кал на найпростіші і яйця глистів.
Гострий запор можливий при ряді гострих хірургічних захворювань, об`єднаних поняттям - «гострий живіт»: гострий апендицит, проривної виразки шлунка або кишечника, перитоніт та ін. При цьому характерні інтенсивні болі в животі, різке погіршення самопочуття, сухість у роті, тахікардія, можливе підвищення температури тіла. При огляді виявляють симптоми подразнення очеревини: напруга передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського и др підвищення ректальної температури. При підозрі на «гострий живіт» необхідна термінова госпіталізація дитини в хірургічний стаціонар.

Гострий запор в поєднанні з затримкою газів і сильними болями в животі може вказувати на гостру кишкову непрохідність. Якщо поряд з гострою затримкою дефекації дитину турбують дуже інтенсивні болі в животі, які повторюються через рівні проміжки часу, поступово слабшаючи, при цьому самопочуття дитини прогресивно погіршується, може з`явитися блювання, слід подумати про инвагинации кишечника. При огляді дитини слід звернути увагу на асиметрію живота, спробувати про-пальпувати інвагінат, доцільно провести пальцеве ректальне дослідження. Якщо виключити діагноз не представляється можливим, дитини необхідно терміново помістити в хірургічний стаціонар.
Якщо при наявності ознак гострої кишкової непрохідності при огляді дитини вдається виявити напружене хворобливе випинання в паховій області, в області мошонки або, рідше, в області пупка, дитини необхідно терміново госпіталізувати в хірургічний стаціонар з діагнозом ушемленіе грижі.

хронічний запор

Хронічний запор - систематичне уражень дефекацій протягом 3 і більше місяців. Додатковими критеріями хронічних закрепів є: періодичні (через 7-30 днів) виділення стільця в підвищеній кількості, епізоди каломазаніе або енкопрез, тривала напруга (потуги) дитини під час дефекації, виявлення після дефекації при пальпації по ходу кишечника калових мас.
До виникнення хронічних закрепів у дітей раннього віку можуть призводити дієтичні похибки (недоїдання, пізнє введення овочевих прикорму). Характерні хронічні запори для захворювань, що протікають з вираженою м`язовою гіпотонією (гіпотрофії II-III ступеня), важкого рахіту, хвороби Дауна (QPO) і ін.). Основний діагноз в таких випадках встановлюють за сукупністю клінічних даних.
Якщо запори відзначені у дитини з затримкою росту і відставанням психомоторного розвитку, слід подумати про гіпотиреозі. Необхідно уточнити, чи не було у дитини при народженні надлишкової маси тіла, не спостерігалося чи після народження затяжний жовтяниці. При огляді слід звернути увагу на сухість шкіри і волосся, широкі шви і джерельця, м`язову гіпотонію, пастозність, брадикардію. Доцільно провести дитині вимір в динаміці температури тіла (гіпотермія), досліджувати в сироватці крові холестерин (підвищений), лужну фосфатазу (знижена) і гормони: Т3, Т4 і ТТГ- у дітей старше 1 року оцінити «кістковий вік» (відстає). При ймовірному гіпотиреозі необхідна консультація ендокринолога.
У дітей раннього віку з обтяженим акушерським анамнезом хронічний запор може бути проявом перинатальних пошкоджень головного мозку, синдрому підвищеної збудливості, церебрального параліча- родових ушкоджень спинного мозку. Поряд з оцінкою акушерського анамнезу необхідно звернути увагу на динаміку психомоторного розвитку дитини, оцінити м`язовий тонус, наявність патологічних рефлексів і вогнищевих симптомів. Доцільно проведення нейросонографії, УЗД хребта. При наявності відхилень слід проконсультувати дитину у невропатолога.
У частині випадків у дітей раннього віку хронічні запори є проявом аномалій кишечника: вродженого стенозу кишечника і заднього проходу, гіпертрофії внутрішнього анального сфінктера. При цьому характерний завзятий запор, ригідність його до консервативної терапії. Необхідно провести пальцеве ректальне дослідження, УЗ-дослідження анального сфінктера, ірігографію, іноді міографії сфінктерів, консультацію хірурга-проктолога.
Зрідка у немовлят хронічний запор обумовлений вродженою аплазією м`язів передньої черевної стінки. В цьому випадку при огляді дитини звертають увагу на збільшений в обсязі, деформований живіт, через який легко вдається пальпувати кишкові петлі. Доцільна консультація хірурга.
У дітей дошкільного та шкільного віку до розвитку запорів часто ведуть аліментарні похибки - недостатній вміст в раціоні харчової клітковини- відмова від сніданку або занадто кваплива їжа, домінування в дієті рафінованих продуктів. Причиною запору можуть стати дефекти догляду за дитиною, що призводять до систематичного придушення їм позиву на дефекацію- гіподінамія- іатрогенние чинники - часте застосування клізм і тривале використання проносних засобів-прийом деяких медикаментів: анестетиків, міорелаксантів, протисудомних, холінолітиків, опіатів, діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів, нікотинової кислоти. Для виявлення цих причин досить ретельно зібрати анамнез.
Нерідко розвиток хронічних закрепів буває пов`язано з станами, що супроводжуються хворобливістю дефекації (тріщини заднього проходу, геморой), і наступного розвитку невротичної боязні дефекації. Тому при обстеженні дитини слід ретельно оглянути аноректальную область, провести ректальне пальцеве дослідження.
Частою причиною рецидивуючих затримок стільця у дітей є функціональний запор. При цьому характерний періодичний характер запорів і наявність інших симптомів нейроциркуляторной дисфункції. У плані диференціальної діагностики при недостатній ефективності терапії виключають мегаколон, доліхосігма. З цією метою проводять ірігографію. При виявленні такої патології дитини для консультації направляють до проктолога.
У разі наполегливих прогресуючих запорів, погано піддаються консервативної терапії, що супроводжуються збільшенням живота, формуванням калових каменів, розвитком гіпотрофії, гіповітамінозу, слід припускати хвороба Гіршпрунга, а також придбаний гіпогангліоз товстої кишки як результат перенесеної в ранньому віці кишкової інфекції. З діагностичною метою проводять рентгеноконтрастні дослідження товстої кишки, визначення в біоптаті підслизового шару звуженої ділянки кишки підвищення рівня ацетілхолінестарази. Доцільна планова консультація хірурга-проктолога.
У дітей з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт або після внутрішньочеревного хірургічних втручань поява запорів може вказувати на розвиток набутих стриктур і стенозу кишечника або спайкової хвороби. У цій ситуації необхідна консультація гастроентеролога і хірурга. Можливо, буде потрібно хірургічне лікування.
У дитини, що має в анамнезі травматичні ушкодження хребта, причиною хронічних закрепів можуть стати спондилопатии з порушенням спінальної іннервації. Доцільна консультація невропатолога.

діарея

діарея (Diarrhoea, грец., Diarrhoia від dia - рух крізь, через-+ rhoia - течія, витікання), пронос - прискорена більш ніж удвічі дефекація, при якій кал має змінену, частіше рідку консистенцію і виділяється в кількості більше 10 г / кг / сут.
Причини виникнення проносів ділять на 3 групи: функціональні, інфекційні та спадково-конституціональні. Діарея може бути гострою, рецидивуючої та хронічної.
У дітей раннього віку часто зустрічаються гострі функціональні діареї як результат аліментарної диспепсії (перегодовування вуглеводної, білкової і жирової їжею, змішаний перегодовування, неякісна або не адекватне віку їжа та ін.). На користь діагнозу свідчить зв`язок діареї з харчової похибкою, помірна вираженість диспепсії при хорошому самопочутті дитини і швидка позитивна динаміка симптомів на тлі дієтотерапії. Слід провести копрологическое і бактеріологічне дослідження калу.
Гостра діарея на тлі інтеркурентних захворювання (інфекційні токсикози, уремія та ін.) Може бути розцінена як парентеральная диспепсія, а на тлі патології ЦНС - як нейро-патической пронос. З метою диференціального діагнозу з кишковою інфекцією необхідно копрологическое і бактеріологічне дослідження калу.
Частою причиною проносу у дітей є гострі кишкові інфекції (гострий ентероколіт або гастроентероколіт). При цьому характерні явища зневоднення, токсикозу, підвищення температури тіла. Необхідно провести копрологическое і бактеріологічне дослідження калу, при неможливості пероральної регідратації або при зневодненні II-III ступеня слід госпіталізувати дитину в інфекційний стаціонар.
Причиною раптової діареї, що поєднується з блювотою і важкою інтоксикацією, може бути гостре отруєння (холінергічні засоби, адреноблокатори, фторурацил, проносні препарати, колхіцин, гриби, важкі метали, трихлороцтової кислота і ін.). Необхідно з`ясувати обставини, що передували діареї, провести бактеріологічне та токсикологічне дослідження калу, блювотних мас і промивних вод шлунка. При середньо-і важких формах необхідна госпіталізація в токсикологічне відділення.
Слід пам`ятати про можливе виникнення діареї при гострих хірургічних захворюваннях (апендицит, перитоніт та ін.). У зв`язку з цим, при огляді пацієнта з діареєю потрібно перевірити симптоми «гострого живота».
Серед спадково-конституціональних причин рецидивуючих диарей найбільш часто зустрічається харчова алергія (частіше непереносимість коров`ячого молока). Встановленню діагнозу допомагають виявлення сімейної навантаженість, елімінаційна-провокаційна проба, поєднання епізодів кишкових розладів з іншими (частіше шкірними) проявами атопії. При обстеженні може бути проведено загальний аналіз крові (еозинофілія), визначення загального і специфічних імуноглобулінів Е, у дітей старше 5 років - скаріфікаціонние проби з ймовірними алергенами.
Щодо частою причиною рецидивуючих кишкових розладів у дітей є лактазная недостатність. Характерна зв`язок діареї з прийомом молочної їжі, одночасна поява нудоти, бурчання в животі. Для підтвердження діагнозу використовують елімінаційних-провокаційну пробу, лактозотолерантний тест. Для виключення мальабсорбції глюкозо-галактози, має подібні прояви, може бути додатково використана нагрузочная глюкозо-галактозна проба.
У разі, коли хронічне розлад шлунку проявляється рясним жирним смердючим стільцем, а в дитини діагностують затримку росту, прогресуючу гипотрофию і ознаки гіповітамінозу, можна запідозрити целіакію. Необхідно оцінити копрограму - характерна стеаторея переважно за рахунок жирних кислот. Слід провести серологічний скринінг (антіглютеновие, антіендомізіальние антитіла і антитіла до тканинної трансглутаміназе) і проконсультувати дитину з гастроентерологом. Діагностичне значення має позитивний ефект застосування агліадіновой дієти. Диференціальний діагноз целіакії з алергічною ентеропатію, аутоімунної ентеропатію, вродженої атрофією мікроворсинок, интестинальной епітеліальної дисплазією проводять на підставі морфологічного дослідження біоптату слизової оболонки тонкої кишки.
Наявність постійно жирного замазкообразной стільця у дитини зі зниженим харчуванням, гіповітамінозом дозволяє запідозрити муковісцидоз. Потрібно з`ясувати, чи немає у дитини супутніх дихальних розладів (обструктивні бронхіти, повторні пневмонії). Діагноз може бути запідозрений при виявленні в ко-програмі великої кількості нейтрального жиру і підтверджений виявленням підвищеної концентрації електролітів поту, дослідженням ДНК. При ймовірному діагнозі необхідна консультація генетика.
Хронічна діарея у дитини з гіпотрофією і вираженими набряками дозволяє запідозрити ексудативну ентеропатією. Необхідно зробити аналіз сечі (для виключення протеїнурії) - ко-програму - характерна стеаторея, позитивна реакція калу на білок біохімічний аналіз крові - типова гіпо- та диспротеїнемія. При ймовірному діагнозі проводять ендоскопічне, морфологічне і рентгенологічне дослідження кишечника, іноді - лимфангиографии. Необхідна консультація і спостереження гастроентеролога.
У дітей дошкільного та шкільного віку серед функціональних причин рецидивуючих проносів можна відзначити невротичні і нейропатичні розлади (синдром подразненого кишечнику - К58). Характерно наявність проявів нейроциркуляторної дисфункції з боку інших систем організму, ознаки психоемоційної і вегетативної нестійкості. Поряд з дослідженням ЦНС, вегетативної нервової системи слід виключити захворювання верхніх відділів травного тракту, інфекційні та неспецифічні запальні захворювання кишечника.
Діарея нерідко супроводжує ацетонемічні блювоти у дітей з нейроартрітіческім діатезом. Слід уточнити наявність у дитини підвищеної збудливості, прискореного інтелектуального розвитку, епізодичних артралгий, болю в животі. Доцільно з`ясувати сімейний анамнез (сечокам`яна хвороба, радикуліти, подагра). При огляді потрібно звернути увагу на наявність запаху ацетону з рота дитини. При обстеженні, поряд з оцінкою кодограми і бактеріологічним дослідженням калу і блювотних мас, слід оцінити рівень сечової кислоти в сироватці крові і уратів в сечі, досліджувати сечу на ацетон.
Рецидивирующая діарея, що виникає при стресах, після травм, характерна для хронічної надниркової недостатності. При цьому поряд з проносом і блювотою типові поступово наростаючі м`язова слабкість, спрага, поліурія, анорексія. При огляді слід звернути увагу на наявність гіперпігментації шкіри, особливо в складках і місцях тертя одягу. Слід з`ясувати сімейний анамнез. При обстеженні потрібно визначити в сечі екскрецію 17-ОКС і 17-КС (знижена). Діагностичне значення має виявлення гіперкаліємії і гіпонатріємії. Проводять УЗД наднирників. Необхідна консультація ендокринолога.
Частою причиною рецидивуючих діарей у дітей є хронічні неспецифічні запальні захворювання травного тракту. Жирний погано переварений стілець в поєднанні з різкими оперізують або левоподребернимі болями і повторною блювотою дозволяє запідозрити гострий панкреатит або загострення хронічного панкреатиту. У батьків доцільно з`ясувати, чи не було у дитини травм живота »грубих харчових погрішностей. При огляді дитини потрібно звернути увагу на обкладений язик, різку болючість в лівому підребер`ї, виражену інтоксикацію. Слід дослідити копрограмму- визначити амилазу сечі-амілазу, ліпазу, трипсин в сироватці крові-провести УЗД органів черевної порожнини і ендоскопію гастродуоденальної зони. Необхідна консультація гастроентеролога, в важких випадках - госпіталізація.
Періодично або постійно погано переварений стілець зі слизом, іноді з кров`ю в поєднанні з втратою маси тіла, інтоксикацією дають підстави думати про запально-дегенеративних захворюванні кишечника (хвороби Крона, неспецифічний виразковий коліт. Важливо з`ясувати наявність у дитини кишкових інфекцій в ранньому дитячому віці, сімейну обтяженість. При огляді слід звернути увагу на ознаки гіповітамінозу, зниження вгодованості, затримку фізичного розвитку, симптоми анемизации. При обстеженні необхідний загальний аналіз крові, копрограма, бактеріологічне дослідження калу, визначення в сироватці крові рівня фібриногену, сіалових кислот, загального білка і білкових фракцій. у разі ймовірного діагнозу подальше обстеження і лікування доцільно провести в спеціалізованому гастроентерологічному стаціонарі.
У плані диференціального діагнозу при проносах, що поєднуються з загальними трофічними розладами, слід мати на увазі і ймовірність злоякісних новоутворень товстої кишки. Можуть знадобитися УЗ-діагностика, ендоскопія, КТ або МРТ травного тракту.
Причиною діареї у дітей можуть бути також і інші захворювання різної етіології (вроджена гіпоплазія підшлункової залози, імунодефіцит, ниркова недостатність, хлоридна діарея, натрієва діарея, метгемоглобінемія і ін.).