Хірургічне лікування гострого холециститу

Знеболення.
При операціях з приводу гострого холециститу і його ускладнень використовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Загальна анестезія з використанням міорелаксантів дозволяє скоротити тривалість операції, полегшує втручання на позапечінкових жовчних протоках, відноситься до факторів профілактики інтраопераційних ускладнень. Місцеву анестезію застосовують тільки при операції холецістостоміі.

Основними при неускладненому гострому холециститі виділяють операції холецистектомії і холецістостоміі. При супутньому ураженні позапечінкових жовчних проток (камені, стриктура) холецистектомію поєднують з втручанням на загальному жовчному протоці і великому дуоденальному сосочку.

холецистектомія - радикальна операція, яка сприяє повному одужанню. Її виконують відкритим способом з використанням традиційних доступів або мінілапаротомного доступу або за допомогою відеолапароскопіческіх техніки. Вибір способу видалення жовчного міхура залежить від стану пацієнта, терміну захворювання, тяжкості і поширеності запального процесу в черевній порожнині.

при операції холецистектомії відкритим способом становище хворого на операційному столі стандартне - на спині, з піднятим валиком, нижній край якого розташований на рівні мечоподібного відростка. Відкриту холецистектомію проводять з широкого лапаротомного розрізу в правому підребер`ї (по Кохеру, Федорову), трансректального або верхнесредінного розрізу. Оптимальні розрізи в правому підребер`ї, що забезпечують широкий доступ до жовчному міхурі, позапечінкових жовчним протоках і дванадцятипалій кишці. Однак вони частіше дають ранові ускладнення і більш травматичні. При цих доступи подовжується післяопераційна реабілітація і термін непрацездатності. Верхнесредінний лапаротомного розріз слід віддати перевагу у випадках неясного діагнозу і при ускладненні гострого холециститу поширеним перитонітом.

При деструктивному холециститі в більшості випадків до жовчному міхурі бувають підпаяні шлунок і великий сальник, а іноді поперечна ободова кишка. При пухкому запальному інфільтраті ці органи можна розділити тупим шляхом, оголити жовчний міхур на всьому його протязі до печёночно- дванадцятипалої зв`язки, яка внаслідок запальної інфільтрації потовщена і в ній погано помітні гепатикохоледох і печінкова артерія. Після цього пунктируют жовчний міхур в області дна і евакуюють з нього ексудат.

Видалення жовчного міхура виконують або від шийки, або від дна. Холецистектомія від шийки має явні переваги: спочатку виділяють протоки міхура і міхурово артерію, їх перетинають і перев`язують (рис. 44-3).



Мал. 44-3. Холецистектомія від шийки: а - виділені міхуровопротока і артерія- б - міхурово артерія і проток пересічені і перевязани- в - жовчний міхур виділяють з ложа в печінці.
Роз`єднання жовчного міхура з жовчним протокою попереджає можливу міграцію каменів у протоки, а попередня перев`язка артерії забезпечує безкровне виділення жовчного міхура з ложа печінки. Щоб приступити до цього етапу операції, в області шийки міхура накладають затиск Люера і підтягують його вгору. Після цього ножицями надсекают очеревину в області шийки жовчного міхура і тупим шляхом зрушують її до печінково-дванадцятипалої зв`язці. Цей прийом дозволяє виділити міхуровопротока до впадання в загальний жовчний протік і міхурово артерію, потім, переконавшись в тому, що ці три анатомічних елементи утворюють трикутник Кало, приступають до їх лигированию. Для перев`язки кукси міхурової артерії використовують не розсмоктується нитку (шовк, капрон та ін.) - Надійної герметичності кукси протоки, довжина якої не повинна перевищувати 1 см, досягають подвійний перев`язкою (розсмоктується ниткою), причому один раз з прошиванням. Завершивши цей етап операції, приступають до виділення жовчного міхура з ложа печінки ретроградним або антеградним шляхом, при цьому слід використовувати електрокоагулятор для коагуляції судин. При хорошому гемостазе ушивання ложа міхура в печінці не потрібно.

До холецистектомії від дна вдаються в разі визначення щільного запального інфільтрату в області шийки жовчного міхура і печёночно- дванадцятипалої зв`язки, що утрудняє ідентифікацію важливих анатомічних елементів цієї зони. Виділення жовчного міхура від дна дозволяє орієнтуватися в розташуванні пузирногопротоки і артерії і їх топографо-анатомічному відношенні до елементів печінково-дванадцятипалої зв`язки (рис. 44-4).

Мал. 44-4. Холецистектомія від дна: субсерозні виділення жовчного міхура.

В особливо складних ситуаціях після розтину жовчного міхура в області дна і евакуації гнійного вмісту хірург може ввести в порожнину міхура палець і по ньому проводити мобілізацію органу.

Видалення жовчного міхура з міні-доступу при гострому холециститі виконують в тих випадках, коли ще не сформувався щільний запальний інфільтрат в подпечёночном просторі, зазвичай при тривалості захворювання не більше 72 ч. Якщо інфільтрат не дозволяє ідентифікувати анатомічні взаємини елементів печінково-дванадцятипалої зв`язки, доцільний перехід на широку лапаротомію. Від застосування міні-доступу необхідно утриматися при ускладнених формах гострого холециститу: поширеному перитоніті, механічної жовтяниці і гнійному холангіті, коли потрібно широка лапаротомія для адекватного втручання на жовчних протоках і проведення повноцінної санації черевної порожнини. Цьому методу холецистектомії слід віддавати перевагу при терміні захворювання не більше 48-72 год.

Відеолапароскопіческая холецистектомія.
Ендоскопічний метод видалення жовчного міхура при гострому запаленні слід застосовувати при терміні захворювання 48-72 год. При більш тривалому терміні захворювання лапароскопічна операція часто недоцільна в зв`язку з розвитком щільного запального інфільтрату в околопузирной зоні. Труднощі орієнтації в умовах запального інфільтрату не тільки затягують виконання операції, але і підвищують ризик травми життєво важливих органів (перетин спільного жовчної протоки і печінкової артерії, коагуляционная травма жовчних проток, дванадцятипалої кишки та ін.).

протипоказанням до застосування лапароскопічної холецистектомії слід вважати гострий холецистит ускладненого перебігу, а також виражені порушення з боку серцево-судинної та дихальної системи, ожиріння IV ступеня, пізні терміни вагітності.
відносними протипоказаннями - потовщення стінки жовчного міхура до 8 мм і більше. При товстої стінці неможливо накласти затискач на дно жовчного міхура, підняти печінку в краніальному напрямку і створити доступ до печінково-дванадцятипалої зв`язці і шийці жовчного міхура. При виявленні щільного запального інфільтрату в області шийки жовчного міхура і воріт печінки, що створює високий ризик пошкодження прилеглих анатомічних структур, а також в разі виникнення інтраопераційних ускладнень (кровотечі з міхурової артерії, перфорації полого органу та ін.) Необхідно припинити ендоскопічні маніпуляції та перейти (конверсія ) до традиційного відкритого холецистектомії. Частота конверсії при гострому холециститі досягає 20%. Скоротити число конверсії і знизити ризик ятрогенних післяопераційних ушкоджень дозволяють визначення точних термінів захворювання, правильна ультразвукова оцінка товщини стінки жовчного міхура і ступеня запальної інфільтрації в подпечёночном просторі.

Успіх лапароскопічної операції багато в чому залежить від адекватного анестезіологічного посібника, що забезпечує хорошу м`язову релаксацію, належний рівень аналгезії, відсутність активних рухів діафрагми і перистальтики кишечника. Недооцінка цих умов ускладнює візуальний контроль в зоні оперативного втручання і може стати причиною важких ятрогенних ушкоджень органів черевної порожнини.

Запальні зміни самого жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв`язки вимагають застосування особливих принципів і спеціальних прийомів. При виявленні пухкого інфільтрату слід проводити поділ його тупим шляхом, використовуючи для цього маніпуляційні затискачі і спеціальний ендоскопічний тупфером. Напруженість жовчного міхура і ригідність його стінки не дозволяють використовувати затиск для фіксації дна і вільного маніпулювання запаленим органом. Щоб ці маніпуляції стали здійсненні, необхідно провести пункцію жовчного міхура в області дна і аспирировать його вміст.

Для захоплення щільних запалених стінок міхура доцільно застосувати грубі затискачі, бранши яких мають зубці. Препарування тканин в області шийки жовчного міхура з метою виділення міхурової артерії і протоки міхура необхідно проводити тупим шляхом, використовуючи для цього диссектор. Розсічення очеревини виконують строго над шийкою жовчного міхура і поступово переходять до препарування тканин над протоки міхура. Діссекцію елементів шийки жовчного міхура слід починати з латеральної сторони в зоні розташування протоки.

Після виділення пузирногопротоки на максимальному протязі переходять до препарування тканин з медіальної сторони і виділяють міхурово артерію. Переконавшись в анатомічних співвідношеннях елементів трикутника Кало, приступають до Кліпування пузирногопротоки зазвичай стандартними середніми кліпсами, при цьому на що залишається частина протоки (куксу) накладають дві кліпси на відстані 2-4 мм один від одного. При широкому протоки міхура необхідно використовувати великі кліпси (10-15 мм). Міхурово артерію кліпіруют також, причому доцільно накласти 2 кліпси і на що залишається її частина. Витяг запаленого жовчного міхура з черевної порожнини проводять через епігастральній доступ. При великому обсязі його через потовщених стінок і великому камені вдаються до інструментального розширення епігастральній рани. Витяг жовчного міхура з черевної порожнини бажано проводити в контейнері, щоб уникнути інфікування тканин черевної стінки. Лапароскопічну операцію завершують промиванням подпечёночного простору і установкою дренажу.

Лапароскопічна холецистектомія - малотравматичная і ефективна операція, виконання якої нерідко утруднено через утворення інфільтрату в подпечёночном просторі і можуть бути причиною виникнення ятрогенних ушкоджень органів черевної порожнини. У зв`язку з цим цю операцію повинен виконувати кваліфікований хірург з досвідом відкритих операцій на жовчному міхурі і жовчних протоках, досконало освоїв планову лапароскопічну холецистектомію.

Холецистостомія.
Висока ефективність холецістостоміі в купірування запалення жовчного міхура сприяє широкому застосуванню методу. Завдяки розробці нових методик створення холецістостомія, заснованих на використанні сучасних технологій, різко знизилася летальність при цьому захворюванні.

Незважаючи на паліативний характер операції, її слід вважати стандартом хірургічного лікування хворих, у яких ризик виконання холецистектомії надмірно великий в зв`язку з важкими соматичними захворюваннями. Патогенетичним обґрунтуванням доцільності виконання холецістостоміі служать зняття Унутрипузирна гіпертензії і відведення назовні інфікованої жовчі, що усуває порушення кровотоку в стінці жовчного міхура, запобігаючи тим самим прогресування в ньому деструктивних змін.

Холецістостомію виконують шляхом черезшкірного дренування жовчного міхура під ультразвуковим контролем, лапароскопічним способом або шляхом відкритої лапаротомії. У всіх випадках застосовують місцеве знеболення при обов`язковій участі анестезіолога. Найбільш ощадливий спосіб - пункція і подальше дренування жовчного міхура, що проводиться черезшкірно і транспечёночно під контролем УЗД. У порожнину жовчного міхура встановлюють дренаж, що дозволяє відводити назовні гнійну жовч і активно здійснювати санацію. Для застосування цього способу необхідний акустичний доступ до жовчному міхурі і товщина паренхіми печінки в зоні пункції не менше 20 мм. Утримуються від застосування цього методу при поширеному перитоніті, гангрени жовчного міхура і в разі заповнення всієї його порожнини камінням ( «фарфоровий» міхур).

З першої доби дренування жовчного міхура щодня проводять промивання його порожнини розчинами антисептиків. Показниками стихання запалення в жовчному міхурі служать виділення по дренажу прозорою жовчі без пластівців фібрину, нормалізація температури тіла і рівня лейкоцитів в аналізі крові. До видалення дренажу з порожнини міхура вдаються на 10-11-й день і тільки після проведення фістулохолецістографіі, що дозволяє оцінити прохідність протоки і гепатікохоледоха. При чрескожном способі холіцістостоміі, виконаної під контролем УЗД, можливе виникнення таких ускладнень, як перфорація жовчного міхура, кровотеча з пункційного каналу печінки і випадання дренажу з порожнини міхура.

лапароскопічну холіцістостомію виконують під контролем відеоендоскопів після візуальної оцінки характеру запального процесу в черевній порожнині і за умови вільного від зрощень з сусідніми органами дна жовчного міхура. З численних модифікацій цього способу (по Прудкова, введення катетер-балона Померанцева-Фолея і ін.) Широке застосування отримав метод прямої пункції жовчного міхура катетер-троакаром Інгрема. Після видалення стилета з катетера і вмісту жовчного міхура роздмухують балон і підтягують дно міхура до передньої черевної стінки, якщо це виконати неможливо, то обмежуються формуванням холіцістостоми «протягом».

Одним з переваг лапароскопічної холіцістостоміі вважається можливість виконання ендоскопічної санації жовчного міхура через сформований канал черевної стінки з видаленням каменів з порожнини, їх дробленням різними способами і подальшим витяганням, що слід розглядати як ефективну міру профілактики рецидиву захворювання. Однак у зв`язку з необхідністю створення пневмоперетонеума, що вкрай небажано для хворих з важкими соматичними захворюваннями, до застосування методу лапароскопічної холіцістостоміі стали вдаватися рідко.

відкриту холіцістостомію виконують під місцевим знеболенням з невеликого лапаротомного розрізу в правому підребер`ї (рис. 44-5).



Мал. 44-5. Відкрита холецістостомія: а - «впритул» - б - «на протязі».

Для формування холіцістостоми попередньо в області дна жовчного міхура накладають кісетний шов діаметром 1,0-1,5 см, скальпелем проколюють його стінку і відсмоктують вміст разом з камінням. Потім в порожнину жовчного міхура вводять катетер-балон Померанцева-Фолея, затягують кісетний шов і роздмухують балон. При «контактному» способі формування холіцістостоміі підшивають дно жовчного міхура до парієтальноїочеревині, а в разі неможливості підтягнути жовчний міхур до черевній стінці створюють стому «протягом» і підводять до нього відмежовує тампони. При відкритій холіцістостоміі формується відносно широкий рановий канал, використовуючи який можна активно санувати жовчний міхур з видаленням всіх каменів, відновлюючи при цьому прохідність його шийки і протоки. Це дуже важливо для профілактики рецидивів захворювання. Даний спосіб створення холіцістостоми є найбільш травматичним в зв`язку з розрізом черевної стінки.

При виборі способу холіцістостоміі перевагу слід віддавати чрескож- ному способу під контролем УЗД як найбільш щадному і малотравматичних, а в разі неможливості його застосування доцільно вдатися до відкритої холіцістостоміі.

При зовнішньому дренуванні жовчного міхура купірування запального процесу і його клінічних ознак відбувається через 8-10 діб. Подальша лікувальна тактика залежить від тяжкості стану хворого і ступеня операційно-анастезіологіческого ризику. Якщо він вкрай високий, холіцістостомія стає основним і остаточним методом лікування. При поліпшенні загального стану пацієнта і зниження ризику хірургічного втручання виконують холецистектомію з використанням малоінвазивних технологій. Двоетапне лікування подібних хворих сприяє значному зниженню летальності.

Зовнішнє дренування жовчних проток виконують при ускладненні захворювання гнійному холангитом і освіті в жовчних протоках жовчної «замазки». Дренування проводять Т-образним дренажем по Керу або дренажем-сифоном за Вишневським (рис. 44-6), як завершальний етап холедохотоміі: холедохолітоміі, трансдуоденальне папілосфінктеротомії.



Мал. 44-6. Способи зовнішнього дренування холедоха: а - по Керу- б - по А.В. Вишневському.

Ці дренажі при гнійному холангіті використовують для відведення інфікованої жовчі назовні і санації жовчних проток шляхом промивання їх розчинами антисептиків.

Дренування по Вишневському нерідко ускладнюється підтікання жовчі повз дренажу і спонтанним його випаданням з протоки, що призводить до розвитку жовчного перитоніту або подпечёночного абсцесу. Надійний і ефективний еластичний (силіконовий) дренаж Кера, його досить просто встановити в жовчному протоці і фіксувати шляхом ушивання холедохотоміческого отвори до вертикальної бранши. Дренаж виводять назовні через рану черевної стінки або через контрапертуру, додатково фіксуючи його шкірним швом. Слід віддавати перевагу саме такому способу дренування, так як дренаж довго може перебувати в жовчному протоці і при цьому рідко виникають абдомінальні ускладнення.

Запальні явища в жовчних протоках при гнійному холангіті зазвичай стихають на 9-11-у добу після операції. Про це свідчить виділення по дренажу чистою і прозорою жовчі, відсутність зростання мікрофлори при посіві жовчі, а також нормальна прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки, підтверджена післяопераційної фістулохолангіографіей.

Операції на жовчному міхурі і жовчних протоках закінчують установкою в подпечёночном просторі контрольного дренажу (по С.І. Спасокукоцький). Дренаж в черевній порожнині необхідний для відтоку жовчі і крові, підтікає з ложа міхура. У разі інтенсивного крово- і жовчо- закінчення дренаж дозволяє вчасно діагностувати неспроможність лігатур кукси міхурової артерії або протоки. Силіконовий дренаж діаметром 6-8 мм і бічними отворами на кінці встановлюють в подпечёночном просторі біля входу в сальникову сумку і виводять назовні через контрапертуру. При відсутності виділень по дренажу його видаляють на 3-й день. У випадках втручання на жовчних протоках із завершенням холедохотоміі зовнішнім або внутрішнім дренуванням, дренаж Спасокукоцкого видаляють на 7-8-й день після операції.

Тампони в черевну порожнину при гострому холециститі вводять виключно рідко. Така необхідність виникає при ускладненні захворювання подпечёночним абсцесом або неможливості досягти надійного гемостазу в ложі міхура. При абсцесі тампони підтягують на 5-й день і видаляють на 9-й, гемостатический тампон витягають на 4-5-й день після операції.

Тактика подальшого ведення

В післяопераційному періоді продовжують інтенсивне лікування, спрямоване на корекцію метаболічних порушень і профілактику післяопераційних ускладнень.

Основу лікувальних заходів післяопераційного періоду становить инфузионное лікування, при якому застосовуються колоїдні і кристалоїдні розчини, калію хлорид і амінокислоти. Лікування з об`ємом інфузії 2,0-2,5 л рідини на добу необхідно проводити протягом 3-4 днів. Розпочате на операційному столі введення антимікробних препаратів необхідно продовжувати після операції протягом 5-7 днів з метою профілактики гнійних ускладнень в рані і черевної порожнини. Після операції необхідний контроль виділень по дренажу Спасокукоцкого і строгий облік обсягу відокремлюваної жовчі по дренажу загального жовчної протоки.

Важливо своєчасне проведення УЗД при підозрі на що формується абсцес або рідинне утворення в подпечёночном просторі. При значному скупченні рідини проводять чрескожную пункцію і евакуацію вмісту під контролем УЗД.

У пацієнтів похилого і старечого віку вживають заходів щодо профілактики флеботромбозів в системі нижньої порожнистої вени і тромбоемболічних ускладнень, нерідко призводять до летального результату: з першої доби після операції активізують хворого, проводять лікувальну гімнастику, бинтують нижні кінцівки еластичними бинтами. За свідченнями призначають профілактичні дози антикоагулянтів, переважно НМГ. Проведення в перед- і післяопераційному періоді раціонального і адекватного многокомпонентного лікування відіграє важливу роль в сприятливих результатах операцій при гострому холециститі і його ускладненнях.

Орієнтовні терміни непрацездатності після екстреної холецистектомії - 2-3 тижнів.

Прогноз і профілактика

Прогноз при гострому холециститі досить сприятливий, летальність нижче 2%. Найчастіше вона пов`язана з похилим віком і важкими супутніми захворюваннями. У зв`язку з цим важливі своєчасне виявлення і лікування ЖКХ - основною причиною розвитку холециститу.

B.C. Савельєв, М.І. Філімонов