Важкі випадки видалення жовчного міхура

У ряді випадків анатомічні варіанти будови і особливості патологічного процесу створюють технічні труднощі для виконання операцій. Хірурга, у міру вдосконалення лапароскопічної техніки, доцільно оперувати все більш важкі випадки. Але при цьому треба чесно оцінювати свої можливості і розуміти що чим важче візуалізація і виділення жовчного міхура, гем більше ризик ушкоджень. Кращий спосіб уникнути пошкоджень - це своєчасне зміна тактики і перехід до відкритого способу операції. Дві основні причини, які змушують міняти тактику: гострий холецистит і спайковий процес. Причому при гострих холециститах тактику доводиться міняти в чотири рази частіше, ніж при планових, селективних операціях.

Лише поодинокі патологічні і конституціональні чинники є протипоказанням для лапароскопічних операцій. До них відносяться: діагностовані міхурово-кишкові свищі, карцинома жовчного міхура, околопузирний абсцес, виражена портальна гіпертензія, гострий панкреатит, розлитої перитоніт, холангіт і септичний шок. Інші фактори підвищують ступінь складності і ймовірність переваги відкритої операції. До цих факторів можуть бути віднесені складності доступу до жовчовивідних дереву і труднощі в маніпуляціях з патологічно зміненими тканинами.

У пацієнтів з патологічним ожирінням виникають проблеми з проникненням в черевну порожнину для инсуфляции, труднощі досягнення безпечного, адекватного тиску при инсуфляции, складності доступу до об`єкта операції і труднощі в хорошій візуалізації через потовщених і горбистих сальника і брижеек (рис. 1). Для подолання цих труднощів можуть знадобитися більш довгі інструменти і додаткові порти для відведення ожіревшіх печінки і сальника.

Після попередніх операцій на верхньому поверсі черевної порожнини у пацієнтів може мати місце виражений спайковий процес (рис. 2). Певну користь може принести ультразвукове дослідження, за допомогою якого локалізуються місця спайок і визначається область початкового безпечного входження в черевну порожнину, де підлягають внутрішні органи мають рухливість.

Найбільш безпечним є відкритий спосіб инсуфляции з використанням канюлі Хассон. Через тонку (5 мм) канюлю в області правого верхнього квадранта по среднеключичной лінії або в області верхньої частини серединної лінії можна ввести тонкий оптичний тубус для спостереження за введенням великий (15 мм) канюлі в області пупка. Щоб створити достатні простору для додаткових портів, спайки, розташовані поблизу місць передбачуваних введень, можуть бути обережно відведені в сторони кінцем телескопа. Тонкі спайки можна роз`єднати тупим шляхом, а щільні тяжі, особливо з`єднуються з печінкою, щоб уникнути кровотечі з її пошкодженої капсули, можна перетнути електрокаутернимі ножицями.

Особливо ретельно гемостаз повинен виконуватися у випадках підвищеного ризику кровотечі, таких як: рання портальна гіпертензія, гострі холецистити, коагулопатії. Присутність крові підвищує ризик пошкодження сусідніх структур. Кров заважає візуалізації життєво важливих анатомічних утворень і поглинає світло. До отримання повного, чіткого уявлення про розташування органів, діатермію слід використовувати з особливою обережністю, тільки в режимі форсунки і з мінімальними електропараметрів.

Коли печінка має горбистий вид через жировій інфільтрації, полікістозу або збільшення однієї з часткою, можуть знадобитися інші способи її відведення (рис. 3). Циротично змінена, щільна, зморщена печінку також ускладнює візуалізацію. 

Зазвичай гостро запалений жовчний міхур буває оточений сальником (рис. 4 А). Слід обережно, тупим шляхом отсепарованно міхур від сальника, щоб в достатній мірі оголити дно міхура і потім його захопити або виконати аспірацію вмісту міхура. При наявності околопузирного абсцесу або гангренозний змін в жовчному міхурі (рис. 4 Б) слід змінити тактику і перейти до відкритої операції. Тендітну, гангренозну стінку жовчного міхура буває важко відокремити від печінкового ложа. У таких випадках задню стінку треба залишити на місці, а її слизову поверхню піддати иссечению електрокаутером (рис. 4 В).&emsp-

Як тільки дно жовчного міхура стає доступним, слід аспирировать міхуровий вміст (рис. 5). Для цього треба пунктировать міхур товстої голкою і, в міру спадання його стінок, видавлювати його вміст вгору до голки. Для аспірації дуже густий жовчі і детриту може знадобиться більше товста голка. Маленький отвір в стінці міхура, якщо вона досить еластична, можна закрити захопленням, а на більший отвір можливо доведеться накладати шов або петлеву лігатуру. 

У разі, коли жовчний міхур заповнений каменями, його слід розкрити і евакуювати камені в підведений до міхура пластиковий мішечок (рис. 6). Потім горловина мішечка затягується, і він поміщається над печінкою до закінчення операції. Отвір у стінці жовчного міхура може бути зашито. Іноді буває важко витягти великий камінь з кишені Гартмана. Такий камінь при виділенні жовчного міхура треба змішати тупим шляхом.

Стінка жовчного міхура може бути потовщеною при гострому холециститі, ригидной і кальцифікованими (тендітної) або щільною і зморщеною (атрофичности-склерозированной) (рис. 7). Якщо її не вдається взяти захопленням, слід приступити до виділення дна жовчного міхура. Як тільки вдасться мобілізувати достатній ділянку дна, треба зафіксувати його кісетних лигатурой для подальшого відведення. Ще одним ефективним способом фіксації жовчного міхура, при наявності великого каменя в дні, є утримування каменю у відкритих бранш атравматичної захоплення. При гострих запальних процесах структури міхурово-печінкового трикутника бувають набряклі і потовщені, тому розпочате виділення дна жовчного міхура слід продовжувати в ретроградним напрямку, до шийки міхура. У такій ситуації додаткові труднощі може скласти кровотеча з міхурово артерії.

Наближаючись до шийки жовчного міхура, хірург повинен визначити, чи можливо безпечне виділення протоки міхура. При гострих холециститах для уточнення анатомії доцільно завжди виконувати холангиографию через ампулу міхура. Сильно вибухаючої кишеню Гартмана може приховати короткий міхуровопротока або свищ між кишенею і загальним протокою (синдром Міріззі) (рис. 8 А). Короткий міхуровопротока можна успішно виділити і перетиснути, використовуючи дужку і / або петлеву лігатуру, накладені без натягу загального протоки (рис. 8 Б). Для уточнення анатомічних взаємовідносин треба виконати холангиографию. Щоб надійно закрити довгий і широкий міхуровопротока, може знадобитися апарат-скобочніка (рис. 8 В) для накладення подвійного ряду дужок. З цією ж метою можна використовувати безперервний шов або 8-мм кліпсу.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: