Техніка лапароскопічної операції на жовчних шляхах

Якщо печінку і жовчний міхур володіють достатньою смещаемостью, то асистент за допомогою захоплення, введеного через бічну канюлю, фіксує дно жовчного міхура і піднімає його в напрямку правого верхнього квадранта (рис. 1). Може виникнути необхідність у попередньої пункції напруженого і розтягнутого міхура з метою аспірації його вмісту, щоб створити умови для захоплення його стінки. Захоплення слід накладати на місце пункції (рис. 2). Аспірація зменшує небезпеку витікання вмісту міхура в разі його перфорації і полегшує відділення і виділення всієї маси жовчного міхура. Аспірація через голку буває утруднена, якщо стінка міхура потовщена або порожнину міхура щільно заповнена камінням. У цих випадках може знадобитися голка більшого діаметра (5 мм).

Через аспирационную голку в жовчний міхур можна ввести контрастну речовину і виконати холангиографию. Цей метод особливо корисний для встановлення анатомічних взаємовідносин до початку хірургічних маніпуляцій при вираженому запаленні і набряку в області печінково-міхура трикутника. При негострих станах цей спосіб ще дуже корисний. Коли гострий холецистит поєднується з множинними каменями, то контрастну речовину в жовчний міхур вдається ввести в 2/3 випадків. Якщо з міхура аспирируется слиз (мукоцелє / водянка) або гній, то весь вміст слід видалити і постаратися виконати холангиографию.

У разі успіху виконання всієї наступної операції полегшується і для хірурга, і для пацієнта. Контрастну речовину слід вводити в обсязі, рівному обсягу аспірованого вмісту (= 30 мл), і через 10-20 хвилин натиснути на міхур тупим зондом. Введення контрастної речовини проводиться під контролем флюороскопии і як тільки досягається достатня необхідну наповнення, введення слід припинити. Таким чином вдається використовувати мінімальну кількість контрастної речовини, якого іноді потрібно вводити багато (до 60 мл). Щоб зменшити витікання контрасту, бажано використовувати подвійний балонний катетер.

Можливим недоліком цього методу є накладення зображення Воронкова відділу міхура на зображення пузирногопротоки, що ускладнює візуалізацію останнього. Невелике число хибнопозитивних результатів пояснюється скупченням повітря в області дна жовчного міхура.

Далі хірург роз`єднує спайки між жовчним міхуром і сусідніми органами (сальником, товстої і 12-палої кишки) (рис. 3). Щоб не пошкодити капсулу печінки, спайки між нею і жовчним міхуром треба гостро розсікати ножицями або Каутер. У міру поступового звільнення жовчного міхура в напрямку його шийки, дно міхура піднімається наскільки можливо вгору над краєм печінки, під купол діафрагми, що дозволяє розгорнути кишеню Гартмана (рис. 4).

Щоб почати маніпуляції в області печінково-міхура трикутника, хірург захоплює Воронкова відділ міхура (кишеню Гартмана) за допомогою інструменту в лівій руці і відводить його вниз і в бік (рис. 5). Його не можна відводити вгору, так як при цьому звужується зона міхурово-печінкового трикутника, і обидва протоки, протоки міхура і загальний печінковий, зближуються на небезпечну відстань (рис. 6). При цьому також зменшується кут між протоками, і їх стають важко помітні. Якщо в Воронкова відділі знаходиться камінь, його слід спробувати виштовхнути назовні в просвіт кишки. Коли це зробити неможливо, треба за допомогою ретрактора відвести кишеню Гартмана вправо.

Тепер хірург повинен приступити до обережної ідентифікації і роз`єднання структур гепатобіліарного трикутника. Для безпеки операції абсолютно необхідно проводити всі маніпуляції тільки під зоровим контролем. Присутність навіть малої кількості крові може приховати важливі анатомічні особливості. Розсічення краю гепатодуоденальной зв`язки слід починати якомога вище і латеральніше, поблизу шийки жовчного міхура, одночасно відводячи кишеню Гартмана вліво (рис. 7). Зустрічається в 17% випадків аберрантним права печінкова артерія може виявитися найближчою до краю зв`язки анатомічної структурою. При пошуку протоки треба пам`ятати про різні типи відходження протоки від шийки жовчного міхура і можливі варіанти його злиття з печінковим протокою.

Далі ампула жовчного міхура відводиться вліво, розкривається очеревина навколо місця початку пузирногопротоки, і розріз очеревини триває до лівої сторони міхурово-печінкового трикутника (рис. 8). При маніпуляціях в цьому трикутнику не слід використовувати електрокаутера. В області задньої частини трикутника обережно виділяється міхурово артерія, до якої зазвичай тісно прилягає лімфатичний вузол Гало. Слід знайти відходить до протоки міхура гілку міхурово артерії.

Всі розрізи в області переходу Воронкова відділу жовчного міхура в протоки міхура повинні проводиться під постійним і чітким зоровим контролем, для чого слід весь час міняти кут зору ендоскопа (рис. 9). Протоки міхура і шийку жовчного міхура треба повністю отсепарованно по всьому колу і чітко визначити їх кордон (рис. 10). В результаті всіх дій по роз`єднанню тканин анатомічні структури набувають вигляду, іменований «критичним» (рис. 11). Міхуреві артерія і проток повинні бути вільні від навколишніх тканин і чітко проглядатися окремо від жовчного міхура, а Воронкова відділ міхура повинен бути відділений від печінкового ложа.

Гілки міхурово артерії повинні зливатися зі стінкою жовчного міхура і не повертати назад в сторону печінки ( «гусеничний вигин» правої печінкової артерії). Велика артерія може бути прийнята за праву печінкову гілку. Дрібна або одиночна артерія може викликати сумнів, чи не є вона додатковою міхурній артерією, раніше невидимої (чи то через ранній біфуркації, чи то внаслідок подвоєння). Всі видимі в «критичному» ракурсі структури повинні бути уважно вивчені перед накладенням на них хоча б одного затиску.

Потім міхурово артерія клемміруется двома зажимами проксимально і одним дистально і між ними перетинається (рис. 12). І місця накладення клем і місце перетину - все повинно бути чітко видно. Пережимається місце переходу шийки міхура в проток. Другий затиск накладається на сам міхуровопротока (якщо не буде проводитися холангиография), на достатній відстані від загального протоки (рис. 13), при цьому Воронкова відділ жовчного міхура злегка відводиться вправо. Потім відведення припиняється і місце накладення другого затиску оглядається, щоб переконатися, що при перетискання міхура протоку не був натягнутий загальний проток. Третій затискач накладається впритул до другого, з боку жовчного міхура.

Після накладення затиску на шийку жовчного міхура можна виконати холангиографию. Досі тривають суперечки, яким способом її виконувати - рутинним або селективним. Холангиографию слід проводити при підозрі на камінь в холедоха або будь-яких сумнівах в анатомічних взаємовідносинах. Коли є ризик наявності каменів в холедоха, більшість хірургів проводять холангиографию селективно. Якщо чинників ризику немає, то ймовірність випадкового виявлення каменів становить 4%, що дорівнює ймовірності помилково-позитивних результатів при холангиографии. Більшість дрібних каменів загальної жовчної протоки, при відсутності будь-якого втручання, виходять самостійно. З урахуванням ряду факторів, слід визнати перевагу селективного методу. Одночасний флюороскопіческіе контроль дозволяє збільшити точність і зменшити час виконання холангиографии.

Щоб зробити холангиографию, в стінці протоки міхура, проксимальніше накладеного затиску, за допомогою невеликих ножиць робиться маленьке поперечний отвір (рис. 14 А). В отвір вводиться і обережно фіксується за допомогою спеціального інструменту (затиску Ольсена) холангіографіческіе катетер. Просування катетера через спіральні заслінки тонкого пузирногопротоки може бути ускладнене. Корисно злегка розширити вхідний отвір. Щоб полегшити введення катетера, можна погойдують, а для розширення просвіту протоки слід одночасно вводити через катетер фізіологічний розчин.

Кінець катетера треба просунути настільки, щоб він виявився в центрі протоки (рис. 14 Б). Якщо його просунути ще далі, то він зазвичай впирається в протилежну стінку загального протоки і порушує пасаж контрасту, а також викривляє хід протоки, що в підсумку дозволяє отримати зображення лише дистального відділу (рис. 14 В). Можлива також перфорація протилежної стінки загального протоки. Насильно просуваючи катетер, можна пробийте стінку жовчної протоки або навіть відірвати проток взагалі (рис. 14 Г).

Після того, як з катетера знімається фіксує затиск, і сам катетер залишається у вільному стані, під прямим зоровим контролем треба ввести деяку кількість контрасту. Контраст треба вводити з мінімальними зусиллями, щоб не змістити катетер, з якого зняті фіксують інструменти. Пацієнт повертається вправо на 15 °, щоб запобігти можливому накладення зображень загальної жовчної протоки і хребта. Вводиться 7-10 мл розведеного, йодовмісного контрастної речовини (50% контраст розлучається ще наполовину фізіологічним розчином).

Якщо при холангиографии не виявлено патології (немає дефектів наповнення, заповнені і проксимальний і дистальний ділянки протоки, контраст проник в 12-палої кишки), то катетер витягується, і на проксимальну частину протоки, на достатній відстані від загального протоки, накладаються два затиску . При накладенні затискачів міхуровопротока не можна натягувати, а після накладення затискачів його слід залишити у вільному стані і перевірити, чи немає пошкодження або натягу загального протоки. Після цього міхуровопротока перетинається. Основною причиною закінчення жовчі в післяопераційному періоді є ненадійне лігування протоки міхура. При виникненні будь-яких сумнівів, слід накласти додаткову лігатуру, знову ж на достатній відстані від загального протоки.

Далі, захопивши шийку жовчного міхура, хірург продовжує відокремлювати його печінкового ложа, намагаючись весь час триматися в підслизовому шарі. Це дозволяє запобігти кровотеча і пошкодження підлягають жовчних проток, що може стати другою причиною післяопераційного закінчення жовчі (рис. 15). Жовчний міхур утримується хірургом або асистентом таким чином, щоб створювалося постійне натяг, і все натягаються тканини перетинаються ножицями або шпателем, з`єднаними з електрокаутером. Якщо стінка міхура м`яка і податлива, то в разі перфорації на неї можна накласти шов.

Коли міхур наповнений камінням, і відбувається велика ушкодження стінки, слід обережно витягти камені, помістити їх в будь-яку ємність і надалі евакуювати назовні. З ложа жовчного міхура може виникнути важко останавливаемое кровотеча. В цьому випадку слід постаратися оголити джерело кровотечі, відвівши прилеглу стінку міхура. Якщо за допомогою монополярной каутеризації кровотеча зупинити не вдається, можна спробувати застосувати місцеві кровоспинні засоби або використовувати кріокоагуляції струменем аргону. Після мобілізації жовчного міхура аж до самого дна, слід повністю оголити печінковий ложе, промити його і, при необхідності, завершити гемостаз. Тепер можна розсікти залишки з`єднують тканин.

Гепаторенальний заворот очеревини (кишеню Моррісона) і розташований латеральнее печінки подпочечний канал ретельно промиваються. Жовчний міхур може бути витягнутий або через великий епігастральній, або через великий пупковий порт. Епігастральне отвір має меншу вірогідність подальшого грижеобразованія. Витягуючи через нього жовчний міхур, не треба прибирати відеокамеру або маніпулювати під зворотним кутом. Якщо міхур видаляється за допомогою пластикового мішка, тим самим підвищується ризик післяопераційного інфікування, особливо в епігастрії, де товщі шар підшкірного жиру. Якщо міхур містить великий обсяг каменів або жовчі, - безпечніше при видаленні помістити його в надійний мішок. Отвір в фасції слід розширити за допомогою ножиць Мейо під прямим контролем зору. Якщо цілком міхур не витягується, його обсяг треба зменшити, подрібнивши і видаливши кілька каменів.

У деяких випадках існує ймовірність прориву або просочування жовчі (наприклад, при гострому холециститі, коагулопатіях). У даних ситуаціях треба встановлювати закритий дренаж, проводячи його через великий порт (рис. 16). Дренажна трубка виводиться назовні за допомогою захоплення, проведеного ретроградно з боку великого порту.

Вхідні отвори від канюль великого діаметру повинні бути закриті на фасциальном рівні. Це можна зробити з боку черевної порожнини за допомогою спеціально створених апаратів під лапароскопічним контролем або закрити дефекти зовні. Останнє зазвичай зробити важче, особливо у пацієнтів з ожирінням.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: