Тактика лікування каменів загальної жовчної протоки

Два фактори обмежують оперативне лікування каменів загальної жовчної протоки в даний час. Перший - це висока ефективність методу ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (ЕРХП) зі сфінктеротомією, яка у досвідчених хірургів досягає 95%. Другий - це високий ступінь технічної кваліфікації, необхідна для видалення каменя загальної жовчної протоки. Ці обставини є причиною того, що багато хірургів вважають за краще виконувати післяопераційну ЕРХП, а не лапароскопічну холедохотомію.

Дуже часто пацієнтам з підвищеними рівнями печінкових ферментів проводиться передопераційна ЕРХП. Але проте, при подальшій ендоскопічної операції, тільки у третини пацієнток дійсно виявляються камені загальної жовчної протоки. Сама діагностична процедура характеризується значними показниками захворюваності (близько 10%) і смертності (близько 1%). Є ще два негативних властивості ЕРХП - вартість і тривалий період загоєння сфінктера Одді, який зазвичай розтинають для вилучення каменю. У третини пацієнтів фактор вартості ЕРХП врівноважується факторами тривалості операції холедохотоміі і властивої їй захворюваності, які особливо небайдужі для літніх пацієнтів. Для пацієнтів молодого віку більше значення має небезпеку формування стенозу сфінктера Одді слідом за його розтином.

З іншого боку, тільки у 2/3 пацієнтів з каменями загальної жовчної протоки відзначаються підвищення рівня печінкових ферментів і / або розширення загального протоки. У залишається третини, таким чином, є необхідність у видаленні каміння загальної жовчної протоки або під час, або після операції.

Вирішуючи, чи робити профілактично передопераційну ЕРХП, або чекати операції і виконувати інтраопераційну холангіографія, слід враховувати ту обставину, що більшість каменів загальної жовчної протоки маленькі і здатні виходити мимовільно. Цей факт підтверджується клінічними анамнестичними даними і великою ймовірністю того, що у більшості пацієнтів з підвищенням рівня печінкових ферментів і негативними результатами ЕРХП мало місце спонтанне (від) виходження каменів. Є приклади, коли холангіографіческіе одноразово виявлявся камінь в жовчному протоці, а повторні обстеження були негативними.

Варто додати, що не виключена можливість міграції через протоки міхура іншого каменю, ще до виконання холецистоектомії. В цьому випадку попередня ЕРХП зі сфінктеротомією полегшить проходження нового каменю, але пацієнт також нічого не втратить якщо ЕРХП буде виконана після операції. З іншого боку, в медичних центрах, де є великий досвід в проведенні лапароскопічних операцій, середній відсоток (5%) невдалих передопераційних ЕРХП може бути нижче. Коли на холангіограмми виявляється камінь значних розмірів, слід зробити вибір між інтра- і постопераційні способом втручання.

Під час операції камінь можна видалити декількома способами (рис. 1). Найбільш часто досвідчені хірурги-лапароскопистов застосовують два з них - лапароскопічну ревізію загальної жовчної протоки і розширення протоки з подальшим витяганням через нього каменя загального протоки. Тактика лікаря визначається розмірами каменю. Камені менше 4 мм можуть не віддалятися в розрахунку на їх спонтанне виходження. Камені розмірами від 4 до 8 мм можуть бути вилучені лапароскопически через протоки міхура або методом ЕРХП. Камені від 8 до 14 мм можна витягти або шляхом ЕРХП, або через загальний міхуровопротока. Камінь більше 14 мм може бути витягнутий тільки через загальний жовчний протік, оскільки він занадто великий для ЕРХП- можливий варіант літотрипсії, з подальшою евакуацією фрагментів будь-яким з перерахованих вище способів.

Для ревізії загальної жовчної протоки повинні бути істотні свідчення. Ревізія рекомендується при розширенні протоки і показана при наявності великого каменю (більше 10 мм), кількох каменів або закупорці камінням просвіту протоки. Операція протипоказана при малих розмірах протоки, оскільки це значно підвищує ризик подальшого стенозу. Для виконання холедохотоміі потрібен 8-мм оптичний тубус і певних розмірів просвіт протоки для свободи маніпуляцій. Маніпуляція в цілому подібна до відкритої ревізії, але без накладання фіксуючих швів. Жовчний протік розтинають вище 12-палої кишки, причому величина розрізу повинна бути дорівнює величині найбільшого каменю. Введення Т-образного зонда, транспузирное дренування і накладення швів на стінку протоки - всі ці дії вимагають кваліфікованих лапароскопічних навичок.

З недавнього часу увагу фахівців зосередилося на методі вилучення каменів розмірами від 4 до 8 мм через протоки міхура. У найбільш широкій частині протоки, поблизу впадіння в загальну протоку, робиться отвір. За допомогою розмухуваного балончика проводиться обережне повільне розширення просвіту протоки до діаметра, який тільки трохи менше внутрішнього діаметра загального протоки (зазвичай можна розширити до 7 мм), але повинен бути дорівнює діаметру найбільшого каменю.

У більшості випадків (80-90%) розширення відбувається успішно, хоча при цьому існує ризик пошкодження місця злиття пузирногопротоки із загальним протокою, а також самого загального протоки. Балончик або сечовідний розширювач вводяться в протоки міхура по провіднику, і під час процедури розширення за протокою ведеться спостереження. Потім вводиться тонкий, гнучкий Холедохоскопія, за допомогою якого захоплюється і витягується найближчий камінь. Якщо каменів кілька, то маніпуляція повторюється. Наявні дані підтверджують високу ефективність цього методу. У процесі всієї операції повинно проводиться постійне рясне промивання теплим розчином. Якщо витягти камінь даними способом не вдається, слід перейти до лапароскопічної холедохотоміі.

В основі безпечної лапароскопічної хірургії на жовчовивідних шляхах лежить тверде знання нормальної анатомії і її можливих варіантів. Кожна операції на жовчовивідних тракті повинна проводиться з усвідомленим почуттям відповідальності й обережності. Слід розуміти тяжкість можливих наслідків у разі помилок. Кожен хірург повинен чесно усвідомлювати свої можливості і не перевищувати їх. Будь-яку невизначеність треба прояснити виконанням холангиографии. Не повинно бути ніяких сумнівів і коливань при необхідності вибору іншого, нехай більш консервативного, але безпечного методу лікування.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: