Пахові грижі

Відео: Пахова грижа. Що це таке

Грижі і водянки в клубової області і в області мошонки відносяться до тих видів патології, з якими педіатрам та дитячим хірургам доводиться стикатися надзвичайно часто. Грижі виникають як у дівчаток, так і у хлопчиків і можуть стати жізнеугрожающімі, приводячи часом до загибелі яєчка, яєчника або частини кишечника, якщо виникає обмеження або странгуляція.

Щоб уникнути цих ускладнень важливо вчасно поставити діагноз і здійснити оперативне втручання. У цьому розділі обговорюються питання діагностики та хірургічного лікування гриж і водянок у дітей, а також ускладнень, що виникають після цих надзвичайно поширених в дитячій хірургії операцій.

Ембріологія і анатомія. Вагінальний відросток очеревини, з яким пов`язано утворення типової косою пахової грижі у дітей, з`являється на 12-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Цей відросток є хіба дивертикул очеревини, здатний проникати у внутрішнє кільце пахового каналу. У міру опущення яєчка (на 7-8-му місяці) частину піхвовоговідростка інтимно прилягає до яєчка, і коли воно виходить з черевної порожнини, то вагінальний відросток «утягивается» разом з яєчком в мошонку (рис. 46-1).


Частина піхвовоговідростка, огортає яєчко, стає оболонкою яєчка (tunica vaginalis testis). Частина, що залишилася, розташована всередині пахового каналу, в кінцевому рахунку облитерируется, таким чином припиняється сполучення між мошонкою і черевною порожниною. Коли за часом відбувається ця облітерація - питання спірне. В якомусь відсотку випадків (мабуть, близько 20%) вагінальний відросток очеревини залишається облітерірован протягом усього життя, але не дає ніяких клінічних проявів.

Оскільки судини яєчка і сім`явивіднупротоку розташовані забрюшинно, то вони виходять з внутрішнього кільця позаду вагінального відростка очеревини, і грижової мішок таким чином лежить кпереди і кілька медіальніше елементів сім`яного канатика. Мішок сам по собі може бути надзвичайно тонким, а іноді товстостінним, що залежить від віку пацієнта і терміну гестації, а також від часу появи клінічних симптомів грижі і наявності або відсутності в анамнезі обмеження.

У деяких випадках грижовий мішок може бути настільки тонким, що здається, ніби судини яєчка і сім`явивіднупротоку виходять з внутрішнього кільця всередині мішка, а не позаду нього, хоча з ембріологічної точки зору подібна ситуація неможлива. При ретельної кропіткої ревізії завжди можна знайти тонку «мембрану» мішка, тісно прилягає спереду до сім`яного канатика.

Ясно, що незарощення піхвовий відросток очеревини ще не є синонімом грижі, а являє собою лише потенційно предрасполагающее до виникнення грижі стан. Сама ж грижа з`являється тільки тоді, коли кишечник або інший вміст черевної порожнини виходить у вагінальний відросток.

Якщо з черевної порожнини у вагінальний відросток проникає тільки рідина, то подібна ситуація позначається терміном «водянка яєчка», для якої характерно її наростання при підвищенні активності, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску (крик, плач, напруга), і зменшення під час сну або інших періодів релаксації. Оскільки такий стан (періодичне збільшення випинання, що змінюються його зменшенням), безсумнівно, говорить про незарощення влагалищном відростку, то багато хірурги беруть сполучається водянку за грижу і ставлять показання до оперативного лікування.

Частота. Коса грижа. Частота косих пахових гриж серед дітей в загальній популяції невідома, що пояснюється труднощами оцінки даного показника через варіабельності проявів і видів гриж у недоношених дітей, різноманітності поєднаної патології і різної зверненнями до лікарів (з приводу безпосередньо гриж). У найбільш ретельно проведених дослідженнях, однак, цифри частоти гриж коливаються від 1 до 5%.

У хлопчиків ця патологія зустрічається значно частіше, ніж у дівчаток - в співвідношенні від 8: 1 до 10: 1. Коливання цих показників залежать від дуже багатьох чинників, в тому числі і від характеру поєднаної патології.

У недоношених дітей ризик розвитку пахових гриж значно вищий, ніж у доношених. Наведені цифри частоти гриж у недоношених (7%, 17% і 30% у хлопчачі 2% у дівчаток) підтверджують більш високий ризик розвитку гриж у цій групі пацієнтів, ніж серед дітей в загальній популяції.

Поєднана патологія, характерна для недоношених дітей, наприклад дихальні розлади, що вимагають ШВЛ, сепсис і некротичний ентероколіт, не впливає на частоту гриж, тобто не збільшує цей показник. Високий ризик розвитку гриж у недоношених дітей в поєднанні з частим обмеженням (більш, ніж у 60% випадків) протягом перших 6 місяців життя змушує багатьох неонатологів і дитячих хірургів рекомендувати хірургічне лікування грижі до виписки дитини із стаціонару, незалежно від того, з якого приводу пацієнт був спочатку госпіталізований.

Встановлено, що при деяких захворюваннях частота пахових гриж збільшується, так само як і ризик післяопераційного рецидиву грижі. Так, при кістофіброза пахові грижі відзначаються в 15% випадків, тобто в 8 разів частіше, ніж в загальній популяції. Підвищення внутрішньочеревного тиску у пацієнтів з кістофіброза, обумовлене хронічним кашлем, респіраторну інфекцію або обструктивним ураженням дихальних шляхів, не дозволяє достовірно пояснити тільки цим фактором високу частоту гриж, тим більше що у батьків і сиблингов дітей з кістофіброза грижі також зустрічаються частіше, ніж у загальній популяції , хоча і не в такій мірі, як у самих дітей з кістофіброза. Мабуть, тут грають роль і порушення ембріогенезу елементів вольфова протоки, з чим, зокрема, пов`язують відсутність сім`явивідної протоки у хлопчиків з кістофіброза.

Діти з порушенням розвитку сполучної тканини (синдром Елерса-Данлоса) і мукополісахаридозом (синдром Гунтера-Гурлера) також мають більш високий ризик розвитку пахових гриж. Крім того, показник частоти рецидиву грижі після оперативного лікування в цій групі хворих перевищує 50%. Ряд дослідників підкреслює, що рецидив грижі в таких випадках іноді буває першим проявом хвороби сполучної тканини, що не діагностованою раніше.

Більш висока, ніж у загальній популяції, частота гриж відзначається також у дітей з вродженим вивихом стегна, у пацієнтів, які отримують хронічний перитонеальний діаліз, у недоношених з внутрішньошлуночковими крововиливами і у хворих з міеломенінгоцеле, яким вироблено вентрикулоперитонеальное шунтування.

Прямі та стегнові грижі у дітей надзвичайно рідкісні і складають дуже невеликий відсоток серед усіх гриж, за даними аналізу великого числа спостережень. Діагноз цих гриж рідко ставиться до операції. У дорослих прямі і стегнові грижі найчастіше є набутими, що ж стосується їх етіології у дітей, то вона залишається неясною і викликає суперечки.

Найбільш важливим фактором ризику розвитку цих незвичайних видів гриж у дітей є перенесена з приводу косою пахової грижі операція, яка відзначається в анамнезі у однієї третини пацієнтів дитячого віку з прямими і стегновими грижами. Ризик розвитку у дітей прямих і стегнових гриж так само, як і косих, більш високий при наявності підвищеного внутрішньочеревного тиску і дефектів розвитку сполучної тканини.

Що ж стосується частоти двосторонніх гриж в дитячому віці, то відомості тут вельми суперечливі, хоча дослідження цієї проблеми має дуже велике значення з двох причин. По-перше, тому, що деякі хірурги вважають одночасну операцію з протилежного боку «непотрібної» і радять уникати її за всяку ціну.

Подібний підхід повинен бути ретельно зважений і зіставлений з ризиком повторного наркозу у дитини в тому випадку, якщо контралатеральная грижа розвивається пізніше. (Не можна, крім того, не враховувати і неминуче виникає в такій ситуації підозра, що хірург «пропустив» грижу з протилежного боку, коли оглядав і оперував дитину в перший раз.)

По-друге, противники двостороннього втручання посилаються на технічні помилки і ускладнення, особливо ушкодження сім`явивідної протоки і судин, які можуть статися під час операції на протилежному боці, але ці невдачі іноді виникають і при герніорафіі з «первинними» сторони. Ризик подібного пошкодження при контралатеральной втручанні вельми сумнівний.

У той же час, оперуючи тільки з одного боку, хірург залишає потенційні можливості для розвитку контралатеральної грижі, а значить і для обмеження в подальшому, що несе в собі загрозу для яєчка і небезпека виникнення странгуляции. А ці ускладнення в свою чергу можуть зажадати значно більшої за обсягом операції, аж до резекції кишечника.

Різні роботи з`явилися в літературі за останні 30-40 років з аналізом частоти двосторонніх гриж у дітей, доцільності двосторонньої операції, можливості більш пізнього розвитку грижі в тих випадках, коли з протилежного боку операція не проводилася, а також досвіду багатьох дитячих хірургів в цій області. У кількох прекрасних оглядових роботах зроблено спробу узагальнити всі ці дані і прийти до якихось висновків, загальноприйнятних для дитячих хірургів.

Достовірність даних про справжню частоті двосторонніх гриж залежить насамперед від уявлень про те, що ж входить в поняття «грижа» або «потенційна грижа». Відкритий вагінальний відросток очеревини являє собою «хід» (повідомлення) з черевної порожнини в паховий канал або мошонку, але справжні потенційні можливості для розвитку грижі при цьому не відомі.

При обстеженні та аналізі великого числа спостережень встановлено, що при наявності відкритого з одного боку піхвовоговідростка він у 50-90% дітей, які не заращен і з протилежного боку. За іншими даними, заснованим на використанні пневмоперітонеографіі під час герніорафіі, частота відкритого піхвовоговідростка з протилежного боку склала 22-29%.

Однак тривале спостереження за пацієнтами показує, що тільки у 20% хворих, оперованих з одного боку, пізніше розвинулася контралатеральная грижа. Ці дані підтверджують припущення про те, що не у всіх пацієнтів з відкритим вагінальним відростком в подальшому розвивається «клінічна» грижа.

З віком, в якому з`явилися клінічні ознаки «первинної» грижі, в значній мірі пов`язана частота контралатерального відкритого піхвовоговідростка і, відповідно, можливість розвитку в подальшому грижі з протилежного боку. Більш часто відкритий вагінальний відросток на протилежному боці (63%) відзначається у дітей у віці до 2 місяців. Цей показник падає до 41% у пацієнтів у віці від 2 до 16 років. Частота розвитку «клінічної» контралатеральної грижі становить 40-50%, якщо первинна герніорафія проводилася у віці до 1 року, і всього 10-35% у пацієнтів, підданих первинної операції після 1 року життя.

До інших чинників, що визначає частоту розвитку двосторонніх гриж у дітей, відносяться підлогу, сторона первинного ураження (грижа справа або зліва), наявність поєднаної патології, підвищення внутрішньочеревного тиску, скупчення рідини в черевній порожнині. У всіх вікових групах двосторонні грижі значно частіше зустрічаються у дівчаток - до 50%. Цей факт, в поєднанні з надзвичайно низькою частотою пошкодження репродуктивних органів під час герніорафіі у дівчаток, дозволяє багатьом хірургам настійно рекомендувати двостороннє втручання абсолютно у всіх дівчаток.

У ряді оглядів проаналізована залежність частоти двосторонніх гриж від сторони первинного ураження. Хоча в деяких дослідженнях і йдеться про кілька більш високій частоті контралатеральної грижі в тих випадках, коли первинна грижа була зліва, проте приблизно рівне число робіт стверджують, що цей фактор не має істотного значення. Більшість дитячих хірургів обґрунтовує необхідність операції з протилежного боку іншими факторами, зокрема таким як вік.

У пацієнтів з поєднаною патологією, наприклад з вентрикулоперитонеальное шунтом, асцитом, дефектами розвитку сполучної тканини, кістофіброза, відзначається висока частота двостороннього ураження. Оскільки вкрай небажано піддавати таких дітей повторному наркозу, то при перерахованих супутніх захворюваннях цілком виправдано двостороннє втручання.

Підсумовуючи і узагальнюючи наведені дані, можна в такий спосіб сформулювати показання до двосторонньої герніорафіі. Операція по обидва боки повинна проводитися у всіх хлопчиків у віці до двох років, у всіх дівчаток будь-якого віку, у всіх дітей з поєднаною патологією і у всіх пацієнтів з чітко клінічно визначеної або серйозно підозрюваної двосторонньої грижею.

Ми вважаємо, що дотримання цих критеріїв дозволяє нам уникнути «непотрібних» операцій і супроводжуючого їх ризику, пов`язаного з можливими технічними інтраопераціоннимі ускладненнями і помилками, в тих випадках, коли частота подальшого розвитку контралатеральних гриж надзвичайно низька.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер