Лазери в хірургії, включаючи ендоскопію, лапароскопію і торакоскопию. Клінічне використання лазерів в дитячій хірургії

Клінічне використання лазерів в дитячій хірургії. Досвід, накопичений автором та іншими дослідниками, дозволяє говорити про високу ефективність застосування лазерів в дитячій хірургії. Використання лазерних технологій при хірургічних втручаннях має істотні переваги перед іншими традиційними методами операцій.

Шкірні покриви. Однією з областей, де перш за все став застосовуватися лазер, були різні види ураження шкіри і підшкірних тканин, особливо судинні аномалії: винні плями, зірчасті ангіоми, телеангіектазії, піогенні грануломи, ангіокератоми, плями кольору кави з молоком, гемангіоми.

Шкірні ангіоми в області обличчя, що поєднуються з туберозний склерозом, також добре відповідають на лазеротерапію і, на противагу великим гемангіома, що вимагає іноді неодноразового застосування лазера, при цих маленьких ангіома зазвичай досить буває одного сеансу.

При лікуванні поверхневих шкірних поразок ми починаємо терапію лазером КТР / 532 з відносно невеликої потужності лазерного випромінювання - в межах 1-2 ват. Ми застосовуємо широкий діапазон діаметра плями лазерного випромінювання (2-5 мм) і подібно до того, як у комп`ютерній «кольорової» програмі «стирається» колір, так і ми як би видаляємо ( «фарбують») пігмент.

При використанні цього методу пацієнти відчувають мінімальний дискомфорт, проте часом можуть утворюватися пухирі. За 3 тижні в більшості випадків результати проявляються чітко і стає ясно, чи є необхідність в повторному застосуванні лазера чи ні. Ми не стикалися з ускладненнями, досягаючи через кілька тижнів таких же результатів, які при вичікувальну тактику і спонтанної еволюції спостерігаються лише через кілька років.

Анестезіологи повинні бути знайомі з лазерами і небезпеками, які несуть в собі лазери, щоб прийняти всі запобіжні заходи. При здійсненні втручань з лазером слід застосовувати спеціальні незаймисті і неотражающих ендотрахеальні трубки. Концентрація вдихуваного кисню (F10,) повинна бути мінімальною, не перевищуючи 0,5.

Грудна клітина. Ми, як і інші хірурги, застосовували лазери при багатьох видах інтраторакальних поразок. Нові гібковолоконние системи дозволяють використовувати лазери для торакоскопічної біопсії пухлин середостіння і деяких легеневих утворень, а також в окремих випадках для резекції через торакоскопія кіст, що локалізуються в грудній клітці.

Лазери, крім того, полегшують виділення і зводять до мінімуму кровотеча при повторних Торакотомія. Легше здійснювати за допомогою лазера і резекцію паренхіматозних вроджених утворень, таких як легенева секвестрація, або обумовлених запальними захворюваннями. Лазери забезпечують прекрасний гемостаз і зводять до мінімуму підтікання повітря, герметизируя ( «запаюючи») паренхіму під час розтину.

Солітарні кісти легень також можна лікувати за допомогою лазера, при цьому слизова вистилання кісти облитерируется без пошкодження прилеглої здорової легеневої тканини.

В даний час у всіх випадках, коли підозрюється пухлина середостіння, ми виробляємо торакоскопічної біопсію. Як тільки при втручанні виник пневмоторакс, через відповідне міжребер`ї вводять троакар, через який здійснюють ревізію. У більшості випадків необхідно ввести ще тільки один додатковий троакар, щоб зробити біопсію і здійснити гемостаз.

Для видалення великих утворень і кіст можуть знадобитися 4 або 5 троакаров. Один з них використовують для введення телескопа, інший -для електрокаутера, лазера або сліпий диссекции. Решта троакари служать для підтягування і вилучення освіти. У більшості випадків пацієнти йдуть додому в той же або на наступний день. У вступі дренажної трубки в плевральну порожнину немає необхідності.

Резекція легені може бути здійснена за допомогою EndoGIA (United States Surgical, Norwalk, CT) пристосування для накладення дужок, що допомагає зробити діагностичну біопсію легкого в тих випадках, коли без біопсії неможливо віддиференціювати злоякісне ураження від інфекції.

Торакоскопия у дітей молодше 3-4 років вимагає застосування інструментів відповідного розміру. У цих випадках одночасне введення декількох інструментів в невеликий простір грудної клітини обмежує поле діяльності і ускладнює втручання.

Черевна порожнина. Як показує наш досвід, особливу цінність має лазер в абдомінальній хірургії. Лапароскопія із застосуванням лазерів стає методом вибору в обстеженні дітей з лихоманкою неясної етіології або для біопсії печінки та інших органів і утворень, особливо при необхідності виключити злоякісне ураження.

У пацієнтів дитячого віку лапароскопічним шляхом виробляють холецистектомію і апендектомія, при цьому діти значно швидше повертаються до свого звичайного активного життя, включаючи шкільні та спортивні заняття, ніж в тих випадках, коли ці втручання здійснюються традиційним способом.

Ми аналізували результати лапароскопічного застосування лазерів для апендектомії у дітей з метою з`ясування переваг і недоліків цього методу. При порівнянні лапароскопічної апендектомії з відкритою апендектомії ми не виявили суттєвих відмінностей між двома групами пацієнтів щодо тяжкості перебігу захворювання, загальну вартість курсу лікування в стаціонарі і частоти ускладнень. У 36% хворих, яким проводилася лапароскопічна апендектомія, був перфоративного апендицит з абсцесом.

Тривалість операції при перфоративного апендициті була в два рази більше, ніж при неускладненій формі захворювання. Діти, які перенесли лапароскопічну апендектомія, швидше виписувалися зі стаціонару і швидше поверталися до нормального активного життя, ніж ті пацієнти, яким втручання проводилося традиційним шляхом.

У більшості випадків діти, які перенесли лапароскопічну апендектомія, можуть бути виписані із стаціонару в той же або на наступний день. Вони повертаються в школу і до звичайної, нічим не обмеженої активного життя, як тільки починають відчувати себе нормально, тобто зазвичай через 24-48 годин після операції.


У випадках перфоративного апендициту з абсцесом лапароскопія полегшує виявлення «кишень», скупчення гною і дозволяє краще санувати черевну порожнину. Що ж стосується тривалості перебування в стаціонарі, то при ускладненому апендициті лапароскопічний метод не дозволяє знизити цей показник.

Подібним же чином при чітко діагностованому за допомогою радіологічних методів утолщении стінки стравоходу з звуженням його просвіту і деформацією у вигляді пісочного годинника, придбана стриктура стравоходу може бути успішно усунута радіальними розрізами лазером в комбінації з дилатацією і ін`єкцією стероїдів. При Н-типі трахео свища у новонароджених лазер може бути використаний для деепітелізації свішей, що призводить до облітерації його просвіту в результаті рубцювання без оперативного втручання.

Сечостатевої тракт. Лазерне випромінювання, що не поглинається водою, може бути з успіхом застосована при багатьох ендоскопічних втручань на сечостатевому тракті у дітей. Лазером руйнують вроджені клапани задньої уретри, уретероцелє, дивертикули уретри (рис. 83-6).


Післяопераційні або травматичні стриктури сечового тракту в більшості випадків можуть бути усунені за один сеанс лазеротерапії. Використовуючи ендоскопічну коагуляцію лазером, ми успішно лікували геморагічний цистит, який розвинувся в результаті хіміотерапії при злоякісної пухлини.

Мінімальна енергія, необхідна для руйнування тканин або здійснення гемостазу при використанні лазера, в порівнянні з електро-трокаутером, забезпечує менше пошкодження прилеглих тканин і, отже, мінімальний набряк в післяопераційному періоді, а також знижує частоту ускладнень. У новонароджених для лікування вродженої патології ми застосовуємо КТР / 532 лазер в імпульсному режимі з потужністю 1-3 ват. У старших пацієнтів потрібна вища потужність - від 4 до 7 ват.

Зовнішні освіти в області геніталій, наприклад папіломи, також успішно лікуються за допомогою лазера. За деякими даними, лікування великих екзофітних утворень найбільш ефективно може бути здійснено саме за допомогою С02 або інших лазерів. Хоча «серпанок», що утворюється при роботі з лазером, не містить віруси, проте необхідно дотримуватися звичайних застережних заходів, включаючи видалення димки. Цього, як правило, досить для захисту персоналу, що працює в операційній.

Ми виробляли руйнування лазером неперфорованого гімена і вагінальних перегородок у новонароджених і старших дітей і настійно рекомендуємо застосовувати саме цей метод в лікуванні зазначених видів патології.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер