Реконструкція сечового тракту

Відео: Lower urinary tract infection (cystitis) - causes, symptoms, treatment & pathology

Під реконструкцією сечового тракту мається на увазі, як випливає з самого терміна, відновлення сечового тракту після попереднього його відключення (відведення сечі) або при відсутності функції. Порушення інтересу і ентузіазму по відношенню до подібних втручань спочатку пов`язано з ім`ям Hendren і багатьох інших дослідників.

Їх ідеї були дуже широко розвинені і розширені, і в даний час виконується не тільки реконструкція сечового тракту, а й тотальне заміщення сечового міхура, а також різні інші види втручань. Спочатку реконструкція сечового тракту полягала просто у встановленні його безперервності після попереднього відведення сечі, що стало здійсненним в основному завдяки розширенню можливостей діагностики первинної патології, яка була приводом для відведення сечі.

У більшості випадків це була обструктивна уропатія або нейрогенний сечовий міхур. У міру встановлення характеру первинної патології специфічне лікування прямувало вже саме і безпосередньо на її усунення (рис. 54-1 і 54-2).



Хороші віддалені результати звичайних реконструктивних втручань, коли після попереднього відведення сечі просто відновлюється безперервність сечового тракту, повідомляються багатьма дослідниками. Однак подібні операції практично зникли з урологічної практики, бо в даний час доводиться лікувати пацієнтів, у яких для реконструкції збереглася анатомічно лише невелика функціонуюча частина нижніх сечових шляхів.

Тому всі зусилля при реконструкції тепер спрямовані на використання кишкових сегментів для субтотального або тотального заміщення сечового міхура. З цією метою застосовується велика різноманітність хірургічних втручань з використанням кишкових сегментів і шлунка. Але всі операції переслідують єдину мету - створення резервуара для сечі з великою ємністю і низьким тиском, з ефективним антірефлюксним механізмом, а також з надійним механізмом утримання сечі.

Відбір і обстеження пацієнтів. Доопераційному оцінка будь-якого хворого, що є кандидатом на реконструкцію сечового тракту, повинна включати ретельне обстеження в трьох аспектах: (1) анатомічні можливості для реконструкціі- (2) рівень (стан) функції нирок і (3) ставлення до майбутньої операції (мотивація) пацієнта і його сім`ї. Недооцінка будь-якого з цих аспектів може зумовити недостатньо оптимальні результати лікування.

З`ясування анатомічних особливостей здійснюється за допомогою ретельного рентгенологічного обстеження, включаючи внутрішньовенну пієлографію (ВНВП), обстеження шлунка або того відділу кишечника, звідки буде братися трансплантат, мікційну цистоуретрографію (МЦУГ), якщо це можливо, і, при наявності показань, радіоізотопне сканування нирок.

Цистоскопія, уретроскопия і вагіноскопія повинні бути зроблені завжди, якщо тільки їх виконання можливе, навіть в тих випадках, коли є тільки рудименти уретри або сечового міхура. Рентгенологічне обстеження під контролем ЕОП`а може надати допомогу в оцінці перистальтики сечоводів, а також розтяжності і скорочувальної здатності сечового міхура.

Стан функції нирок має бути також ретельно оцінено. Багато пацієнтів, що піддавалися раніше неодноразовим втручанням, мають обмежені функціональні резерви, що пов`язано з вироблявся відведенням сечі. Ренальную функцію оцінюють шляхом вивчення функції клубочків і канальців.

Всі можливі порушення (поліурія, нирковий ацидоз, зниження кліренсу) повинні бути виявлені до операції. Великі обсяги сечі можуть уявити серйозну проблему для пацієнтів, що мають зменшену ємність сечового міхура.

Необхідно оцінити і функцію сечоводів. При наявності розширених сечоводів може знадобитися їх звуження і реимплантация. Погано перістальтірующего сечоводи, вражені важкою Рубцовим процесом, можуть давати обструкцію після оперативного зменшення їх просвіту.

У таких пацієнтів часто буває дуже важко оцінити функцію сечового міхура та уретри, проте необхідно зробити все можливе для цього, навіть якщо є лише рудиментарні залишки міхура і уретри.

При цьому, наприклад, у хлопчиків з екстрофією, а також після цистектомії або лікування епіспадіі, іноді виявляється достатній простатичний «кишеню», який можна використовувати для реконструкції шийки сечового міхура. При міелодисплазії або після цистектомії з приводу піоцістіта буває досить вираженою резистентність уретри, що сприяє утриманню сечі за допомогою очисної періодичної катетеризації. Уродинамічна оцінка з профілометри уретрального тиску при плануванні реконструкції допомагає визначити прогноз щодо тримання сечі.

При проведенні реконструктивних оперативних втручань, як ніде, важливе ставлення (мотивація) пацієнта і його батьків до майбутнього оперативного втручання і активне їх участь в лікуванні. На жаль, саме ці параметри часом буває особливо важко оцінити.

Застосування очисної періодичної катетеризації сечового міхура - найбільш раціональний і реальний шлях перевірки мотивації пацієнта та можливості взаємодії з ним. Однак, коли сечового міхура немає, ця можливість втрачається.

У тих же випадках, коли анатомічно реконструкція здійсненна, навряд чи розумно її виробляти у тих пацієнтів, які не бажають або фізично нездатні ретельно слідувати програмі очисної періодичної катетеризації або не відчувають особливого ентузіазму щодо пропонованих операції.

Вибір техніки реконструкції. Для зручності ми виділили серед наших пацієнтів три групи (табл. 54-1).

Група 1. Ці пацієнти не мають адекватного міхура резервуара, але у них є функціонуючі механізм утримання сечі і уретра. У більшості подібних випадків може бути використано супрасфінктерное нарощування міхура для збільшення його ємності.


Ми традиційно використовуємо у таких хворих розгорнутий (детубулярізірованним) сегмент правої половини товстої кишки (малюнки від 54-3 до 54-5). Застосовуємо також тонку кишку або шлунок з однаково задовільними результатами. Створення тунелю для сечоводу з анастомозом його з tenia товстої кишки, за нашим досвідом, є більш раціональним способом, ніж використання інвагінаціонний ілеоцекального клапана як антирефлюксного механізму.




У більшості випадків малоподатлівую і функціонально неповноцінну стінку сечового міхура видаляють перед пластикою для того, щоб забезпечити більш ефективне спорожнення резервуара в післяопераційному періоді.

Ми, як і інші хірурги, публікували свої дані про досить значному збільшенні продукції слизу і освіті конкрементів у пацієнтів, яким проводилася толстокишечная пластика міхура. Використання шлунка значно зменшує не тільки продукцію слизу, а й частоту інфекції сечового тракту і утворення каменів після операції нарощування сечового міхура. Доведено, що гастроцістопластіка - кращий спосіб пластики міхура в цій групі хворих.

Група 2. Пацієнти цієї групи потребують не тільки збільшення ємності сечового міхура, а й створення надійного механізму утримання сечі, що представляє собою дуже складну проблему чисто в технічному хірургічному плані. Нарощування сечового міхура трансплантатом з товстої, тонкої кишки або шлунка, зрозуміло, може забезпечити адекватний резервуар. Що ж стосується утримання сечі у таких пацієнтів, то для досягнення цієї мети використовуються численні варіанти втручань (малюнки від 54-6 до 54-8).




В основному дана група складається з пацієнтів з міеломенінгоцеле і екстрофією сечового міхура. Наш ентузіазм по відношенню до операції подовження уретри по Young-Dees з метою забезпечення утримання сечі дещо послабився. І ми звернулися до пубовагінальной петлі в тому варіанті, який описав McGuire, застосовуючи її в поєднанні з нарощуванням сечового міхура.

Багато дослідників вважають раціональним застосування у дітей з мієлодисплазією штучного сечового сфінктера. Ми не використали цю операцію при реконструкції у хворих з екстрофією. Для пацієнтів з нейрогенним нетриманням сечі і відсутністю нормальної шийки сечового міхура Kropp описав метод реимплантации тубулярізірованного ділянки передньої стінки міхура під уротелій для забезпечення адекватного механізму утримання сечі. Ми вважаємо це втручання дуже корисним, але воно важко здійсненне на товстостінній міхурі, раніше оперованому.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер