Лімфотропні технології в лікуванні набряків кінцівок

Відео: Масажер для ніг Авіафіт (Aviafit)

Число хворих, які страждають лімфатичними набряками нижніх кінцівок, велике і не має тенденції до зниження. За даними ВООЗ, 10% населення світу страждає лімфедемою нижніх кінцівок. Ці пацієнти становлять категорію, так званих «важких хворих», яким доводиться лікуватися довго і нерідко безуспішно.

Широкий арсенал способів лікування часто не призводить до стійкого позитивного ефекту. Відсутність спеціалізованих центрів з надання допомоги таким пацієнтам нерідко призводить до того, що вони взагалі перестають звертатися за медичною допомогою.

Неконтрольоване збільшення набряку поступово призводить до порушення функції кінцівки та інвалідизації пацієнта, крім того іноді можлива злоякісна трансформація лімфедематозной тканини.

Лімфотропні технології в лікуванні набряків кінцівок

Патогенез.

У традиційних уявленнях патогенез лімфедеми зводиться до наступного: порушення лімфодінамікі в нижніх кінцівках вродженого або набутого характеру призводить до втрати нормальної транспортної здатності лімфатичних судин.

У зв`язку з цим відбувається накопичення в проміжній тканині кислих і нейтральних мукополісахаридів, патологічних парапротеинов, що в свою чергу викликає порушення лімфообразованія, переповнення проміжної речовини тканин білком. Це призводить до порушення білкового і водного обміну, дистрофічних змін і розростання сполучної тканини з подальшим гіалінозом і склерозом.

У фіналі процесу розвивається різко виражений фіброз шкіри, підшкірної клітковини, фасції. Застій лімфи і пов`язані з ним порушення білкового обміну створюють умови для розвитку запальних процесів.

Лимфедема і рожа

Величезну за своєю соціальною значимістю проблему представляють наслідки рецидивуючого бешихи. Це стосується виникнення стійкої лімфедеми, елефантіаза і трофічних виразок, які можуть призводити до втрати працездатності і погіршення якості життя пацієнтів.

Частота таких наслідків коливається від 15 до 32%. Питання про роль бешихи в етіопатогенезі лімфедеми залишається до кінця не вирішеним. Так, одні клініцисти розглядають пику як основну причину вторинної лімфедеми, в той час як інші вважають, що бешиха виникає на тлі вже наявних порушень лимфооттока і прихованої патології лімфатичної системи і, зокрема, гіпоплазії лімфатичних судин.

Незважаючи на зазначені відмінності в розумінні первинності процесу, після бешихи раніше незначні порушення лімфовідтоку швидко прогресують. Особливо часто вони спостерігаються після геморагічних форм захворювання, тому що поразку капілярного ланки лімфатичного русла при них буває більш виражено.

Постмастектоміческій синдром.

Окремо в ряду лімфатичних набряків кінцівок знаходиться лімфедема, що розвивається після комплексного лікування злоякісних новоутворень молочної залози. Питома вага хворих з лімфатичними набряками після комбінованого лікування онкологічних захворювань становить до 60% від загального числа хворих з лімфатичними набряками.

Незважаючи на тенденцію до більш широкого використання органозберігаючих радикальних операцій з приводу злоякісних новоутворень молочної залози, частота розвитку постмастектоміческой лімфедеми досягає 80,5% хворих, в 40% випадків призводить до втрати працездатності.

З огляду на той факт, що кількість виявлених випадків захворювань на рак молочної залози за останнє двадцятиріччя збільшилася більш ніж в 2 рази, актуальність проблеми безсумнівна.

Найбільш поширена класифікація пост-мастектоміческой лімфедеми, заснована на клінічній картині, передбачає 4 стадії захворювання:

• 1-я стадія - Интермиттирующий набряк. Він має невелике поширення і майже повністю проходить після нічного відпочинку, знову з`являючись до вечора після фізичного навантаження. Шкірні покриви звичайного пофарбування, трофічні розлади відсутні. Шкіра та підшкірна клітковина в набряклою області беруться в складку. Після натискання пальцем на м`які тканини залишається ямка.

• 2-я стадія - Лабільний набряк, який після нічного відпочинку дещо зменшується (більш ніж на 1 см), але не зникає повністю. Шкіра в зоні набряку потовщена і в складку береться з працею, після натискання пальцем залишається ямка. Іноді відзначається индурация тканин в нижній третині передпліччя.

• 3-тя стадія - Стабільний набряк. Постійна набряклість, характер якої після нічного відпочинку не змінюється (різниця в антропометричних вимірах вранці і ввечері менше 1 см). Відзначається набряк всієї кінцівки, шкіра різко потовщена і в складку не береться.

• 4-я стадія - Стадія фібредеми. Розвивається фіброз м`яких тканин. Набряк всієї кінцівки щільний, минаючий. Рука набуває потворний, деформований вигляд, виражені трофічні порушення (гіперкератоз шкіри, виразки, папілломатозние розростання).

Лимфедема може розвинутися відразу, через кілька днів, тижнів або навіть років після лікування раку молочної залози з піковою частотою через 18 місяців після лікування. Більшість дослідників виділяють ранній, що виник в терміни до 3-6 місяців з моменту дня операції, і пізній постмастектоміческій набряки.

ранній набряк виникає внаслідок порушення лімфатичного дренажу верхньої кінцівки, зниження онкотичного тиску крові, затримки натрію і води в позаклітинному секторі. Поява його може бути пов`язано з розвитком гострого тромбозу глибоких і поверхневих вен верхньої кінцівки.

Одним з факторів розвитку раннього набряку вважається тривала лімфореєю в післяопераційному періоді, яка веде до втрати білків плазми і зниження онкотичного тиску.

Розвиток пізнього постмастектоміческого набряку пов`язане з ожирінням хворих, фізичним перенапруженням кінцівки на стороні операції, рецидивуючим бешихове запалення, променевою терапією, особливо ускладненою вологими епідерміта, прогресуванням або рецидивированием онкологічного процесу.

лікування

Консервативні методи лікування застосовують при відсутності показань до операцій, а також в перед- і післяопераційному періоді. Ключовим принципом терапії вважається стимуляція лімфовідтоку з ураженої кінцівки і підтримання його на високому рівні.

Одним з основних компонентів лікування представляється еластична компресія, яка забезпечує зростання зворотного всмоктування тканинної рідини в венозній коліні капіляра і зниженням її фільтрації в артеріальному коліні за рахунок підвищення тканинного тиску. Результатом служить регрес набряку.

Еластична компресія показана при будь-якій формі лімфедеми кінцівок і, як правило, використовується тривалий час. Для компресійного лікування хворих з лімфедемою кінцівок патогенетично обгрунтовано застосовувати еластичні бинти короткої розтяжності.

Паралельно з використанням бинтів великого поширення набуло застосування медичного компресійного трикотажу (гольфи, панчохи, колготи). Для пацієнтів з лімфатичними набряками він потребує менше часу.

Одним з провідних методів зменшення набряку і поліпшення кровотоку є масаж. Встановлено, що він призводить до значного зростання лимфооттока, в лімфі збільшується вміст білка і лімфоцитів.

Надходження з масажованих тканин в кров лімфоцитів і плазмових білків, що беруть участь в імунних реакціях, резорбція плазмових білків з міжклітинної простору - важливі фактори позитивного впливу цього способу лікування.

Ефективним методом вважається пневмокомпрессия нижніх кінцівок. Відомі прилади «Limpho-press», «Flowtron-plus» для интермиттирующей компресії з тиском від 8 до 130 мм рт. ст.

Позитивна дія на тканинний обмін і мікроциркуляцію надають фізіотерапевтичні методи. З цією метою використовують електрофорез з лідазу, Ронідаза, трипсином, гіалуронідазами.

Ці препарати сприяють усуненню набряків, перешкоджають утворенню рубцевої тканини. Фізіотерапія щодо ефективна в 1-2 стадії захворювання, а також до і після оперативного втручання.

Застосування ультрафіолетового опромінення кінцівки при лімфедеме сприяє попередженню рецидивів бешихи. В останні роки широко застосовується УФО аутокрові (Любарський М.С. та ін., 1996), що приводить до зниження агрегаційної активності еритроцитів, структурної в`язкості крові, зняття блокади мікроциркуляції, викиду ендогенного гепарину.

Відзначено імуностимулюючий ефект цієї процедури за рахунок підвищення бактерицидної активності нейтрофілів, збільшення активності імуноглобулінів, а також внаслідок прямого бактерицидного ефекту короткохвильового спектра ультрафіолетового випромінювання.

У Науково-дослідному інституті клінічної та експериментальної лімфології СО РАМН (Новосибірськ) розроблена методика термоконтрастного введення лікарських речовин через інтактний шкірний бар`єр за допомогою низькочастотного ультразвуку (Апарат «пролонгованої-1»).

Сеанси низькочастотного фонофореза різних препаратів на апараті «пролонгованої-1» в поєднанні з традиційною терапією дозволяють значно поліпшити лимфоотток в ураженій кінцівці. Є досвід використання електростимуляції для корекції порушень лімфатичного і венозного відтоку кінцівок із застосуванням апарату «Лімфавіжн».

Виробляються їм струми стимулюють нервово-м`язовий апарат, впливаючи на тонус і просвіт лімфатичних, венозних і артеріальних судин, призводять до включення в кровотік колатералей, і поліпшенню трофіки тканин.

Викликані електричними імпульсами ритмічні скорочення і наступні розслаблення гладеньком`язового апарату судинної стінки можуть призводити до нав`язування ритму скорочень, ідентичного спонтанного, надаючи, таким чином, крово- і лімфостимулювальним дію. Отриманий ефект зберігається тривалий час і після закінчення дії.

Для стимуляції лімфовідтоку також застосовується фізіотерапевтичний апарат «Фізіомед». Токи, що виробляються апаратом, викликають скорочення скелетних м`язів, які створюють ефект «м`язового насоса». Його дія покращує інтерстиціальний дренаж.

Обов`язковою умовою є адекватний підбір характеристик електростімулірующіх струмів, що дозволяють впливати, відповідне фізіологічним властивостям нервово-м`язових структур.

У НІІКіЕЛ СО РАМН розроблені і успішно впроваджені лімфомодулірующіе блокади плечового сплетення для лікування постмастектоміческого синдрому. При розробці пролонгованої способу блокади з урахуванням максимальної безпеки і мінімальної травматизації тканин був обраний межлестнічний доступ до плечового сплетіння.

Він особливо актуальний у зв`язку з необхідністю паралельної корекції наявних порушень лімфоціркуляцію в зоні шийного і плечового сплетінь.

Для виконання блокади хворому в положенні сидячи або лежачи проводиться уявна лінія, що з`єднує край перстневидного хряща з остистихвідростком шостого шийного хребця. У зоні перетину цієї лінії з межлестнічний борозенкою в асептичних умовах проводиться пункція шкіри тонкою голкою (22-25 G).

У напрямку 40-45 ° до сагітальної і фронтальної площин голка проводиться на глибину 0,5-1 см в залежності від вираженості підшкірної клітковини. При отриманні парестезії в регіоні будь-який з гілок плечового сплетення подальше просування голки припиняють.

Після проведення аспіраційної проби повільно вводять комплексну лікарську суміш: 100 мг 10% розчину лідокаїну (1 мл), 4 мг дексаметазону (1 мл), 30 мг кеторолаку трометаміну (1 мл) і 2 мл 40% розчину глюкози. Рекомендовано проведення 3-5 блокад на курс лікування з інтервалом в 48 годин.

У Киргизькому філії НІІКіЕЛ проведено цикл експериментальних робіт з вивчення шляхів струму лімфи в ЦНС і лімфолікворним взаєминам.

В результаті проведених експериментів було доведено, що лімфа мозку поширюється по міжклітинних проміжках головного і спинного мозку, по ходу провідних шляхів спинного мозку, по периневрієм черепних і спінальних нервів до стику їх з твердої мозкової оболонки і далі в систему регіонарних лімфатичних вузлів голови, шиї і передній поверхні спинного мозку (Песин Я.М., 1997).

В результаті виконаних досліджень був розроблений і застосований метод непрямої лімфостімуляція, що дозволяє швидко і ефективно купірувати больові корінцеві синдроми, домагатися відновлення парезів і паралічів, компенсувати гипертензионно-оболончатий синдром і вегетативні пароксизми.

У НІІКіЕЛ СО РАМН досвід колег в лікуванні органічних уражень центральної нервової системи був екстрапольований на лікування лімфатичних набряків, модифікована методика і змінена суміш вводяться препаратів.

Так само в експерименті були досліджені шляхи поширення водорозчинних речовин при їх міжостисті введенні. Результатом стала розробка способу лімфокоррекціі за допомогою міжостистих лімфотропних лімфостимулювальним ін`єкцій.

Суть методу полягає в підшкірному ін`єктованість суміші лікарських препаратів в міжостисті просторі хребетного стовпа. Для лікування лімфедеми нижніх кінцівок вводили суміш 1 мл 10% розчину лідокаїну, 4 мг дексаметазону (1 мл), трамал (2 мл) - за показаннями, 32 ОД лідази, розведеною 2 мл 40% глюкози на рівні LI-L5. Курс включав в себе 3-5 ін`єкцій з інтервалом в 48 годин.

Способи оперативних втручань при лімфедеме можна розділити на три групи. До першої групи відносять операції, пов`язані зі спробою створення нових шляхів лімфовідтоку, що досягається за допомогою різних видів лімфоангіопластікі. У 1963 році Azpurua описав лімфангіопластіку на ніжці, що діє як «міст», що починається дистально по відношенню до ділянки обструкції.

Верхівка клаптя, сформованого шкірою і підшкірної клітковиною, імплантується проксимально. У цій методиці використовується висока регенеративна здатність лімфатичної системи, що дозволяє створити справжній шунт між роз`єднаними кінцями лімфатичної судини.

Baumeister В. (1997) запропонував лімфатичну аутотрансплантацию. Ця операція полягає у видаленні лімфатичної судини з здорового ділянки і пересадки його вище і нижче ділянки обструкції.

Автор повідомляє про добрі результати. Час і досвід, а також тривалість збереження прохідності і функціонування використовуваного лімфатичної судини визначатимуть, чи стане ця операція рутинної чи ні.

Інші види використання власних тканин, багатих лімфатичних судинах, в даний час застосовуються рідко, хоча є окремі відомості про непогані результати операції.

Операції 2 групи можна віднести до розряду патогенетичних усувають перешкоду на шляху лимфооттока, що прискорюють струм лімфи по ще функціонуючим лімфатичних судинах. Втручання цієї групи передбачають формування лімфовенозна соустий.

Якісно змінився підхід до хірургічного лікування лімфедеми після пропозиції Н.І. Махова в 1950 році застосувати прямий лімфовенозна анастомоз. Ефект таких операцій пояснюється укороченням шляхи струму лімфи, а також усуненням блоку відтоку за рахунок скидання лімфи дистальніше перешкоди в венозну систему.

В даний час різні варіанти лімфовенозна анастомозів досить докладно вивчені в експерименті. Доведено можливість їх тривалого функціонування. При накладенні лімфовенозна анастомозів ряд авторів віддають перевагу сполучення, по типу «кінець в кінець», інші відзначають хороші результати при формуванні соустя по типу «кінець в бік», як зі збереженням кровотоку по вені, так і з припиненням його.

Анастомози формують інвагінаціонний методом, або за допомогою окремих вузлових швів. Описано оригінальні методики з переміщенням вени (Дрюк Н.Ф. та ін., 1989), застосуванням фібринового клею, накладенням шунтів з використанням трансплантата з пуповини.

Принципової різниці між описаними вище методиками формування лімфовенозна анастомозів не існує, прохідність різного виду соустий, за експериментальними даними, коливається в незначних межах - від 67 до 80%. Вибір методики операції повинен визначатися в кожному конкретному випадку, виходячи з положення, кількості і діаметра анастомозіруемих судин.

Широке застосування при лімфедеме знайшли також анастомози між лімфатичним вузлом і веною. Методики формування таких соустий різні. Деякі хірурги пропонують розсікати лімфатичний вузол навпіл і вшивати в велику підшкірну вену або навіть стегнову вену.

Функціонально вигідніше формування лімфовенозного соустя за методикою І.Д. Кірпатовского (1987), при якій лімфатичний вузол мобілізують мінімально зі збереженням аферентних і еферентних судин, капсула вузла розтинають прецизионно без пошкодження паренхіми, анастомоз накладається «в бік вузла».

Частота прохідності таких анастомозів становить 87,5-88,3% через три місяці після операції в експериментальних умовах, при цьому відзначено значне зростання швидкості лімфовідтоку. Подібна методика з незначними модифікаціями застосовується більшістю хірургів і в клінічній практиці.

Важливо відзначити, що така техніка операції дозволяє зберегти скорочувальну активність вузла. У створенні різних типів лімфо- венозних соустий широко використовується мікрохірургічна техніка. Це дозволило зменшити технічні похибки у виконанні операцій.

Campisi С. (1991) запропонував для лікування первинної лімфедеми у дітей операцію транспозиції пахового лімфатичного вузла в гирлі великої підшкірної вени. Автор повідомляє про позитивні результати цієї операції у 60% пацієнтів.

Нами подібний оперативний прийом успішно використовувався у пацієнтів різного віку при лімфедеме нижніх кінцівок, коли немає умов (аплазія, гіпоплазія периферичних лімфатичних судин) для накладення мікролімфовенозного анастомозу. Надалі ми модифікували втручання, доповнивши його одночасною корекцією остиального клапана великої підшкірної вени.

Така операція виконується нами у пацієнтів з первинною лімфедемою нижніх кінцівок з супутньою недостатністю остиального клапана v. saphena magna. Маючи в своєму розпорядженні досвідом лікування пацієнтів з первинною патологією за вищевказаною методикою, ми можемо говорити про перспективність її у хворих з первинною формою лімфедеми.

Вважається, що лімфонодуловенозние анастомози менш ефективні, ніж лімфовенозна, тому що вони швидше рубцюються, в меншій мірі покращують лимфоотток. Але ці припущення не знайшли підтвердження в експериментальних дослідженнях. Слід погодитися, що вибір виду анастомозу повинен визначатися походженням лімфедеми і рівнем блоку лімфовідтоку.

Ефективність операції залежить не стільки від її модифікації, скільки від стану лімфатичного русла кінцівок і особливостей перебігу захворювання. Хороші безпосередні результати операцій по створенню різних лімфовенозна анастомозів відзначені у 66-85% хворих з лімфедемою.

У той же час є дисонанс між оптимістичними даними про функції лімфовенозна соустий в експерименті та песимістичними висновками ряду клініцистів. Це, ймовірно, пов`язано з тим, що при лімфедеме анастомози формуються на тлі порушення будови і функції лімфатичних судин, на відміну від експерименту, де лімфатичне русло спочатку інтактними.

Саме функціональна неповноцінність лімфатичних судин може бути причиною неефективності операцій у частини хворих лімфедемою. На думку С. Campisi, реконструктивна мікрохірургія лімфатичної системи дає до 80% успіху. Разом з тим, показання до лімфовенозна шунтування слід об`єктивізувати.

Вони не повинні залежати від прихильності лікаря до якого-небудь методу. Група дослідників з Франції на чолі з R.V. Cluzan вважає за необхідне участь у виборі методу лікування ряду фахівців: лимфологии, хірурга, рентгенолога, радіолога і психотерапевта.

За їх досвіду, питання про можливе хірургічному лікуванні доводиться обговорювати лише у 2,5% з усіх хворих з лімфедемою. З цього контингенту лише третина хворих потребує операції.

Принципова відмінність 3 групи операцій (резекційну або радикальні) полягає в тому, що вони виконуються тоді, коли поверхневі лімфатичні судини повністю втратили свою функцію, і єдиним засобом лікування представляється висічення фіброзно-змінених тканин, в тому числі і лімфатичних судин.

Це передбачає створення шляхів для відтоку лімфи в глибоку систему. Багато прихильників за кордоном знаходить операція N. Thompson. Втручання поєднує висічення фіброзно-змінених тканин з переміщенням лімфатичних судин в деепітелізірованном шкірному клапті в м`язовий шар. Можливе застосування операції і при незначно виражених фіброзних змінах.

Деякі автори вважають за краще проводити тотальну лімфенгіектомію типу операції Servelle. Н.І. Краківський і Т.В. Савченко по суті доповнивши методику Servelle видаленням змінених тканин і фасції стопи, радять застосовувати її при 1-2 стадії лімфедема. Операція часткової дерматофасціоліпектоміі, запропонована J. Homans, використовується з успіхом і в даний час.

Основним її недоліком є висока ймовірність рецидиву набряку в віддаленому післяопераційному періоді. Проте задовільний безпосередній косметичний результат, досить низька травматичність і менша частота найближчих післяопераційних ускладнень (в порівнянні з більш радикальними операціями) залишають багато прихильників цієї операції.

Найбільш радикальною операцією при 3-4 стадії захворювання слід вважати операцію Charles, яка полягає в висічення всієї зміненої шкіри, підшкірної клітковини і фасції з наступною шкірною пластикою.

Ця операція була запропонована для лікування лімфедеми нижніх кінцівок і мошонки внаслідок філяріоза. Мета операції - повне видалення лімфедематозной тканини, що досягається шляхом резекції шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза. М`язи закриваються вільним шкірним клаптем.

Оперативні втручання резекційну характеру відрізняються високим ступенем радикальності. Але в той же час вони загрожують розвитком лімфорреі, трофічних виразок, келоїдних рубців. Хворі тривалий час знаходяться в стаціонарі, високий відсоток інвалідизації. Kinmonth зазначив ускладнення радикальних операцій в 26 випадках з 40.

Висока травматичність і часті ускладнення значно обмежують показання до подібних втручань. Тому операції резекційну характеру, безумовно, слід виконувати лише тоді, коли функція поверхневих лімфатичних судин достовірно безповоротно втрачена (табл. 1).



Таблиця 1. Характеристика резекційні оперативних втручань

Методом, здатним замінити таке травматичне втручання, може стати ліпосакція, яку раніше, в основному, використовували для косметичних цілей. Brorson (1998) застосував її у пацієнтів з постмастектоміческім лимфостазом.

У НДІ клінічної та експериментальної лімфології СО РАМН розроблений і впроваджений спосіб вакуум-аспірації лімфедематозних тканин і подальшої фасціотоміі з використанням ендоскопічної техніки (Любарський М.С. і співавт., 2000). Поєднання цих прийомів дозволяє збільшити радикалізм операції, зменшити травматизм, досягти задовільного косметичного ефекту.

Методика операції полягає в наступному: під ендотрахеальним наркозом в умовах артеріального джгута після інфільтрації підшкірної клітковини крижаним фізіологічним розчином з 3-4 точок проводиться вакуум-аспірація лімфедематозно зміненої жирової клітковини по всьому колу кінцівки.

Потім, з використанням набору інструментів для ендоскопічної диссекции перфорантних вен проводиться поздовжня фасціотомія по всій довжині сегмента кінцівки під відеоендоскопічних контролем.

Показаннями для виконання ліпосакції служать: лімфедема 2 стадії (при відсутності стійкого ефекту від проведеного лікування): 3 стадії і 4 стадії (в якості підготовчого етапу перед резекційну операціями).

Перевагами ліпосакції є мала травматичність, мінімальна ймовірність післяопераційних ускладнень, можливість косметичного моделювання кінцівки і економічна ефективність (зменшення термінів перебування хворих у стаціонарі, зниження витрат на лікарські препарати, перев`язочний матеріал і т.д.).

Отже, ліпосакція з ендоскопічної фасціотоміей повинна стати методом вибору в лікуванні лімфедеми різних стадій. У той же час у випадках виражених шкірних змін показано виконання операцій Хоманса або Чарльза.

Тактика ведення хворих з лімфедемою

Пацієнти в 1 і 2 стадіях лімфатичного набряку під-лежать проведення повторних курсів базової консервативної терапії. Пацієнтам в 3 стадії постмастектоміческой лімфедеми краще виконувати ліпосакцію з фасціотоміей після підготовчого курсу консервативної терапії, хворим з третьою стадією лімфедеми нижніх кінцівок також слід пропонувати повторні курси консверватівного лікування.

Пацієнтам в 4 стадії лімфедема верхніх кінцівок слід виконувати етапні операції: перший етап - ліпосакція з фасціотоміей, другий - резекційна операція типу Хоманса. Переважно обидва етапи хірургічного лікування проводити симультанно.

Пацієнтам з 4 стадією лімфедеми нижніх кінцівок можливо виконання об`емредуцірующіх операцій. Однак в цій групі необхідно прагнути, по можливості, до максимально консервативної тактики.

У хворих з вираженими фібросклеротіческімі змінами операція Чарльза дає більш стійкий позитивний результат у порівнянні з операцією Хоманса.

Разом з тим значна тривалість операції та анестезіологічної допомоги, висока ймовірність значної інтраопераційної крововтрати, і розвитку місцевих гнійно-септичних ускладнень, незадовільний косметичний результат не дозволяють, на нашу думку, рекомендувати її для широкого застосування.

Часткова резекція лімфедематозно змінених тканин по Хомансу в силу нестійкого позитивного ефекту у віддалені терміни і аналогічних недоліки може бути також застосовна тільки за суворими показаннями.

висновок

Прогрес клінічної лімфології багато в чому пов`язаний з об`єднанням зусиль морфологів, фізіологів і хірургів. Оцінка стану лімфатичного русла при лімфедеме з точки зору функціональної морфології дозволить правильно визначити показання до різних видів консервативного і особливо оперативного лікування.

М.С. Любарський