Хірургічне лікування лімфедеми нижніх кінцівок

Відео: Запрошення на БЕЗКОШТОВНИЙ вебінар "Хірургічне лікування лімфедеми"

Всі види хірургічних втручань, що застосовуються при цьому захворюванні, можна розділити на три основні групи: лімфангіопластіка, операції резекційну характеру і накладення лімфовенозна анастомозів.

Лімфангіопластіка. Операції, які стосуються цій групі втручань, спрямовані на створення нових шляхів для відтоку лімфи. Умовно всі ці операції можна об`єднати під терміном «лімфангіопластіка».

Для створення нових шляхів відтоку лімфи Н. Goldsmith et al. (1967) пропонували протягувати на кінцівку з черевної порожнини пасмо сальника, що володіє розвиненою лімфатичною мережею.

З тією ж метою S. Medquesi (1983) використовував спеціальний шкірно-м`язовий клапоть. Ці операції мають обмежене застосування через великий ризик розвитку післяопераційних ускладнень і сумнівного лікувального ефекту.

Операції резекційну характеру. В даний час застосовується операція дермоліпофасціоектомія, розроблена Н.І. Краківським і Т.В. Савченко (1976) на підставі операції ServeUe, яка полягає в висічення змінених ділянок шкіри, підшкірної клітковини і фасції стопи при III стадії лімфедема.

Найбільш радикальною операцією при лімфедеме III стадії захворювання слід вважати операцію Charles (1982), яка полягає в висічення всієї зміненої шкіри, підшкірної клітковини і фасції з подальшою вільної шкірної пластикою.

Оперативні втручання резекційну характеру відрізняються досить високим ступенем радикальності, але в той же час вони пов`язані з розвитком обезображивающих рубців - в 25-30% випадків формуються келоїдні рубці. Часто зустрічаються такі ускладнення, як лізис кожного клаптя, лімфорея, трофічні виразки, гнійна хірургічна інфекція.

Висока травматичність і часті ускладнення значно обмежують показання до подібних операцій. Хірургічні втручання резекційну характеру показані лише при пізніх стадіях захворювання при достовірної інформації про повну безповоротної втрати функції лімфатичних судин.

лімфовенозна анастомози. У 1950 р Н.І. Махов вперше застосував для лікування лімфедеми прямий анастомоз між судинами стегна і великої підшкірної веною. Велика заслуга в широкому клінічному поширенні цих операцій належить А.В. Покровському, B.C. Крилову, А.Г. Абалмасову, Т.В. Савченко.

Ефект операцій, що створюють лімфовенозна соустя, пояснюється усуненням блоку лімфовідтоку за рахунок скидання лімфи дистальніше перешкоди в венозну систему, а також укороченням шляхи відтоку лімфи. Існують два види шунтуючих операцій: судинні лімфовенозна анастомози (ЛВА) і лімфонодовенозние анастомози (ЛНВА).

Функціонально вигіднішою видається методика І.Д. Кірпатовского і співавт. (1976), за якою зберігаються аферентні і еферентні лімфатичні судини, формуються анастомози «в бік» лімфатичного вузла, що дозволяє зберегти скорочувальну активність капсули лімфатичного вузла.

Накладення лімфовенозна анастомозів дає лише тимчасовий ефект, що пов`язано з функціональною неповноцінністю лімфатичних судин. Оцінка стану лімфатичного русла при лімфедеме з точки зору функціональної морфології дозволяє правильно визначити показання до різних видів хірургічного лікування і, в кінцевому рахунку, поліпшити його результати.



Мал. 1. Схема накладення лімфонодуловенозного анастомозу.

Показанням до застосування лімфодренірующій операцій при первинної та вторинної лімфедеме є наявність блоку лімфовідтоку, ознаки ендолімфатичної гіпертензії, такі порушення будови лімфатичного русла, як проксимальная гіпоплазія.

Необхідна умова - хоча б мінімальна збереження скоротливої функції лімфатичних судин (лімфедема в стадії компенсації або субкомпенсації). Слід зазначити, що одним з найбільш частих показань до хірургічного лікування служить блок відтоку лімфи на рівні пахового вузла. При цьому найбільш ефективною є операція накладення ЛНВА (рис. 12).

Після цих малотравматичних операцій більшість хворих відзначають зменшення набряку, відчуття тяжкості в кінцівки, припиняються рецидиви бешихи. Ефективність операції багато в чому визначається правильним встановленням показань до неї. Однак певне значення мають і особливості ведення пацієнтів у перед- і післяопераційному періодах, а також техніка самих втручань.

Використовуються різні види соустий - «кінець в кінець», «кінець в бік», інвагінаціонний способом або окремими швами (нитка 10/0). Накладається максимально можливу кількість анастомозів, після операції проводиться комплекс заходів, що забезпечують їх гарне функціонування.

Після накладення ЛВА падає градієнт тиску, що існував між лімфатичними судинами і венами, в зв`язку з чим підвищується роль власної скорочувальної активності лімфангіонов.

лікувальна тактика

Схематично, терапію лімфедеми на різних стадіях захворювання можна представити в наступному вигляді:

• I стадія (компенсації). Застосовуються заходи, спрямовані на стимуляцію моторики лімфангіонов: лікувальна гімнастика, масаж, електрофорез з хлористим калієм, електростимуляція лімфатичних судин, троксевазін, солкосерил, діазолін, детралекс, флебодіа 600, Антістакс.

• II стадія (субкомпенсації). Застосовують заходи, спрямовані на стимуляцію моторики в функціонально збережених судинах: лікувальна гімнастика, масаж, електрофорез з хлористим калієм, електростимуляція лімфатичних судин, троксевазін, солкосерил, діазолін, детралекс і на поліпшення пасивного транспорту лімфи: компресійні методи, УФО аутокрові, системна ензимотерапія.

• III стадія (декомпенсації). Проводять заходи, спрямовані на посилення пасивного транспорту лімфи: компресійні методи, УФО аутокрові, системна ензимотерапія, а також антигістамінні препарати, детралекс, симптоматична терапія.

Незважаючи на появу нових, часто складних, трудомістких і дорогих методів лікування, на жаль, доводиться констатувати, що за останнє десятиліття істотного прогресу в лікуванні хворих лімфедемою, не відбулося.

Лимфедема нижніх кінцівок - хронічне захворювання, що вимагає, в силу особливостей патогенезу, здійснення постійних консервативних заходів профілактики подальших порушень лімфотранспорта для збереження або поліпшення якості життя.

Н.А. Бубнова, О.В. Фіонік