Системна склеродермія і вагітність

Вплив ССД на перебіг та наслідки вагітності. Вплив склеродермічної процесу на дітородну функцію жінки і на плід оцінити складно, проте певну інформацію дає зіставлення перебігу та результатів вагітності до і після розвитку ССД (табл. 5.3).

Протягом I половини вагітності було подібним в обох групах - до і після розвитку ССД, проте в II половині вагітності виявлено суттєві відмінності: при ССД число ускладнень зростає, погіршуються результати вагітності (аборти, передчасні пологи, мертвонародження). Аналіз симптоматики ускладнень показав, що якщо в I половину вагітності вони обумовлені в основному токсикозом, то в II половину пов`язані переважно з загостренням ССД.

Таблиця 5.3. Перебіг та наслідки вагітностей у 100 хворих на системну склеродермію

Фертильність при ССД спеціально не вивчалась, але при тривалому спостереженні хворих ССД не створюється враження про скільки-небудь значному скороченні числа вагітностей, за винятком щодо рідкісних гострих форм захворювання, хворих з високою активністю і вираженими вісцеральними змінами. Незважаючи на прогресування хвороби при хронічному перебігу, здатність до зачаття зберігалася навіть при генералізованих периферичних і вісцеральних проявах.

Більш чітко вплив ССД на результати вагітності, що, з одного боку, обумовлено безпосередньо впливом патологічного процесу, а з іншого - опосередковано зміною тактики лікаря і хворого при наявності діагнозу ССД. Останнє, безсумнівно, позначається на збільшенні числа абортів, хоча переривання вагітності слід уникати у зв`язку з потенційною можливістю загострення хвороби.

При зіставленні результатів першої і наступних вагітностей виявляється значне збільшення числа абортів за медичними показаннями. Згідно з даними М. Giordano і співавт. (1985), частота. спонтанних абортів у хворих ССД виявилася вищою, ніж у здорових осіб, а відмінності в частоті вагітності не були статистично значущі.

Вагітність при наявності ССД закінчувалася терміновими пологами значно рідше, ніж до початку захворювання. Ускладнений перебіг вагітності в 1/3 випадків супроводжувалося несприятливим результатом її у вигляді передчасних пологів, мертвонародження і навіть смерті вагітної в одному спостереженні.

Передчасні пологи (7-8 міс вагітності) спостерігалися у 6 хворих ССД, включаючи повторні у одній з них. Вони закінчилися в одному випадку мертвонародження, а в іншому дитина померла незабаром після пологів-решта 4 дітей розвиваються нормально. Ще у 3 хворих ССД вагітність закінчилася мертвонародження з внутрішньоутробної загибеллю плоду в терміни 36-37 тижнів, при цьому зв`язок несприятливого результату вагітності із захворюваннями матері більш очевидна. У одній з хворих, наполегливо прагнула до народження дитини, вагітність двічі закінчувалася мертвонародження і один раз - викиднем, однак четверта вагітність при максимально дбайливому веденні її і передчасних планових пологах в 35 тижнів закінчилася благополучно.

Вплив вагітності на захворювання. Чіткий зв`язок початку захворювання з вагітністю, пологами і абортами виявлена нами у 16 хворих. У 5 спостереженнях в період вагітності вперше з`явилася минуща або більш стійка суглобова, судинна і стерта шкірна патологія, що в подальшому розцінено як початок ССД.

У 11 хворих початок ССД було пов`язано з абортами і родами, включаючи 2 вагітності, що закінчилися передчасним мертвонародження. Думки про вплив вагітності на перебіг ССД суперечливі, що тягне за собою діаметрально протилежні рекомендації: від обов`язкового збереження вагітності до розгляду питання про стерилізацію молодих жінок, хворих ССД.

При аналізі клінічних проявів і перебігу ССД у 81 хворий ми виявили виразні відмінності в динаміці процесу, які можна було оцінити як погіршення або загострення захворювання у 24 хворих, поліпшення - у 15, без істотних змін - у 42 хворих.

Загострення ССД у 24 хворих спостерігалося в основному в II половині вагітності і виражалося посиленням артралгий, миалгий, судинних і трофічних порушень, збільшенням щільного набряку шкіри, гіперпігментації, лабораторної активності. Хворим призначали протизапальні засоби, кортикостероїди (преднізолон по 15-20 мг / день), що призводило до покращення стану. Аналогічна тактика проводилася при необхідності і в післяпологовий період. Більшість хворих прагнули перервати лікування на час вагітності та годування дитини, що уявлялося реальним в розумних межах, за винятком випадків загострення процесу, оскільки активація і генералізація ССД несприятливі для стану хворої і результату вагітності.

Відео: Системна склеродермія. лікування склеродермії

Лікування кортикостероїдами (преднізолон) не впливало скільки-небудь істотно ні на перебіг, ні на результат вагітності, в той час як необгрунтована відміна препарату загрожувала загостренням ССД і, отже, погіршувала прогноз вагітності. D-пеніциламін, який став широко застосовуватися для лікування хворих на ССД в останні роки, має бути скасований, враховуючи його латірогенние властивості.

У значно більшого числа хворих (57 з 81) стан під час вагітності істотно не змінювалося (42) або навіть поліпшувався (15), що дозволило редукувати терапію у деяких з них. Поліпшення проявлялося у вигляді зменшення або зникнення судинних, суглобових, рідше шкірних симптомів хвороби. Поліпшувалося загальне самопочуття, що нерідко зберігалося після пологів протягом б-12 міс, у окремих хворих відзначалася стабілізація процесу.

Аналіз клінічних параметрів у спостерігалися нами хворих дозволив виявити певну кореляцію їх стану під час вагітності з плином, стадією та активністю ССД [Гусєва Н. Г., Єгорова Т. П., 1984].

Поліпшення стану під час вагітності спостерігалося в основному у хворих з хронічним перебігом і I ступенем активності, а погіршення, загострення ССД - частіше при підгострому перебігу і в II стадії хвороби. Виявлені закономірності дозволяють певною мірою прогнозувати вплив вагітності на перебіг ССД.

Відео: СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

Хоча навряд чи можна говорити про високу материнської смертності при вагітності у хворих на ССД, окремі випадки смерті вагітних переважно з гіпертензією, стимулюючої токсемію, описані в ряді спостережень. Як правило, мова йде про розвиток гострої склеродермічної нирки, що представляє безперечну загрозу для життя матері і плоду, в зв`язку з чим поява змін в сечі або ознак прееклампсії служить показанням до термінового переривання вагітності.

Незважаючи на загострення ССД приблизно в 1/3 випадків, очевидно переважання хворих, добре переносять вагітність, аналогічно хворим РА.

Відео: рубрика "СПИТАЙТЕ У ДОКТОРА" - системна червона вовчанка!

Можна припускати, що поліпшення стану хворих ССД пов`язано з властивими вагітності особливостями метаболізму статевих стероїдних гормонів, збільшенням продукції естрогенів, можливим імуносупресивної дії (ингибиция лимфокинов) білків, що з`являються під час вагітності.

У випадках загострення ССД, що спостерігається частіше при підгострому перебігу хвороби, концентрація синтезованих стероїдів, мабуть, недостатня для придушення імунної і запальної активності, додатково стимулюється підвищенням рівня простагландинів при вагітності. Слід мати на увазі також ще мало вивчене вплив статевих гормонів на окремі компоненти сполучної тканини і фізіологічну перебудову системи простагландини - циклічні нуклеотиди - стан клітинних мембран, накладають на вже наявні при ССД аномалії рецепції і метаболізму сполучної тканини.

При розгляді можливого несприятливого впливу хвороби на результати вагітності і плід слід мати на увазі характерну для ССД фіброзну трансформацію тканин, в тому числі і плаценти, а також порушення мікроциркуляції і, отже, харчування плоду, найбільш виражені в останні тижні вагітності. Крім властивої хвороби облітеруючий артеріолопатіі і наявності мікротромбозів, особливо при активному швидкопрогресуючому перебігу хвороби, у окремих хворих ССД з повторними викиднями виявляють антифосфоліпідні антитіла, більш характерні для ВКВ, при якій прогноз вагітності ще більш серйозний [Baguley E. et al., 1988].

Таким чином, прогноз вагітності при ССД вариабелен, то частіше сприятливий і до певної міри передбачуваний, виходячи з характеру течії і активності процесу. Найбільшу зпасность для матері і плоду представляють гострий перебіг, висока активність (III ступінь) і ураження нирок, коли вагітність слід вважати противопоказанной. При підгострому перебігу вагітність викликає загострення у 1/3 хворих, що необхідно враховувати при вирішенні питання про збереження вагітності.

Хворі на ССД під час вагітності повинні спостерігатися спільно ревматологом і акушером-гінекологом для вирішення питань терапії, включаючи призначення кортикостероїдів (D-пеніциламін протипоказаний!), А іноді і планового дострокового розродження (кесарів розтин) при загрозі антенатальної загибелі плоду.

При спостереженні за хворими ССД в період вагітності необхідний контроль стану серця, легенів і особливо нирок, моніторинг АТ, при необхідності - уточнення ренальних функцій з метою раннього виявлення гострої склеродермічної нефропатії, що є показанням до негайного переривання вагітності. При нормально протікає вагітності поряд із загальними рекомендаціями щодо режиму і харчування доцільно проведення окремих курсів судинорозширювальну і поліпшує трофіку терапії.

Сигидин Я.А.