Трансартікулярно фіксація с1-2 гвинтами

Відео: Установка абатмента MIS з динамометричним ключем

Може бути використана на додаток до фіксації С1-2 дротом і кістковим трансплантатом (напр., Метод Дикмана і Зоннтаг) для досягнення необхідної стабілізації без необхідності носіння після операції зовнішньої шини або у випадках, коли зламана або відсутній дуга С1. Головною небезпекою цієї операції є можливість пошкодження ВА.

відбір хворих

Може бути використана у літніх хворих або хворих з РА, тоді, коли очікується, що для настання зрощення потрібен тривалий час або у тих хворих, у яких не вдалося домогтися зрощення шляхом спондилодеза С1-2 дротом. Також показана для молодих людей з розтягуванням зв`язок.

Всім хворим необхідно робити КТ шийного відділу з тонкими зрізами від рівня потиличних виростків до С3 з сагиттально реконструкціями через С1-2 суглоби по обидва боки для визначення, чи немає на передбачуваному шляху гвинтів ВА. Також ризик пошкодження ВА можна зменшити, використовуючи реконструкцію КТ зображень вздовж планованої траєкторії введення гвинтів (в напрямку від точки на 4 мм вище нижньої фасетки С2 до точки переднього виступу на дузі С1).

техніка

Є цілий ряд наборів інструментів для цієї операції, кожен зі своїми особливостями. Нижченаведена інформація стосується принципів, спільних для багатьох або всіх варіантів.

положення

На спині, голова фіксована головотримачем Майфілд з трохи піднятим підборіддям. Під час операції використовується бічна флуороскопа, хоча деякі автори рекомендують флуороскопа в двох площинах.

доступ

Використовується стандартна серединна задня ламінектомій від потиличної кістки до остистого відростка С3. Оголюють дужки С1 і С2 до зовнішньої сторони нижнього суглобового відростка С2. За допомогою невеликої зігнутої кюретки визначають положення латеральної стінки спинномозкового каналу. Кюретаж С1-2 межпозвокових  суглобів призводить до більш міцному артродеза, а крім того дозволяє бачити свердло при проходженні через суглоб.

Місце введення гвинта: 1-2 мм вище міжхребцевого суглоба С2-3 по середині межсуставной частини. Траєкторію введення гвинта визначають по флуороскопа за допомогою К-дроту, яку поміщають збоку на шиї як направителя так, щоб вона проходила через нижній суглобовий відросток С2, межсуставних частина, верхній суглобовий відросток і через С1-2 зчленування в бічну масу С1. Це дозволяє визначити потрібне місце для направителя свердла через окрему колоту рану зазвичай на рівні Т1-2 в 2-3 см від середньої лінії.

Потім під візуальним контролем просвердлюють перший отвір так, щоб воно мало строго парасагіттальное напрямок (корисно встати на 1-2 підставки, щоб уникнути деякого відхилення від бажаного напрямку). Флуороскопіческій контроль забезпечують направлення на бічну масу С1. Асистент може зменшити порушення осі на атланто-аксиальном рівні, утримуючи С1 або С2 перед тим як просвердлювати міжхребцевий суглоб С1-2. для &darr- ризику пошкодження ВА в межах межсуставной частини свердло слід тримати якомога дорзальний. Потім пробивають перший отвір і вводять в нього титановий гвинт з повним різьбленням. Якщо після просвердлювання і пробивання першого отвору виникає активна кровотеча (а не просто подкравливания з кістки), можна думати про пошкодження ВА. Гвинт все одно можна ввести, але протилежне отвір для іншого гвинта робити не слід. Якщо немає ніяких протипоказань, то ту ж процедуру повторюють на іншій стороні. Після введення гвинтів виробляють задній спондилодез (напр., За методом Дикмана-Зоннтаг). Зовнішню іммобілізацію після операції зазвичай не використовують.

результати

Частота настання зрощення становить 99% при відсутності ускладнень. Головним потенційним ускладненням є пошкодження ВА.

Забір кісткового трансплантата з задньої ості клубової кістки

Вертикальний розріз відразу ж медиальнее задньої верхньої ості клубової кістки дозволяє уникнути верхніх сідничних нервів.

Відео: Купити велосипед. Частина 7 - Як натягнути ланцюг на велосипеді

Положення задньої верхньої ості у товстих пацієнтів відповідає «ямочки Венери». Розріз проводять відразу латеральнее неї. Остерігайтеся прийняти крижі за задню верхню ость позвздошной кістки.

Відсікають великий сідничний м`яз від латеральної поверхні поднадкостнично. Для того, щоб уникнути виникнення перелому клубової кістки для відрубування трансплантата слід користуватися широким остеотомом. Остерігайтеся проходити глибше внутрішньої кортикальної поверхні гребеня для того, щоб не провалитися в таз, що може привести до виникнення внутрішньочеревної гематоми. Іншим можливим ускладненням є продовження у велику сідничний вирізку, де можна пошкодити сідничні артерії і сідничний нерв. Після того, як трансплантат отримано і губчаста кістка оброблена долотом, оголену поверхню кістки слід промазати воском. Рану зашивають з залишенням закритої дренажної системи для &darr- ризику утворення локальної гематоми.

Грінберг. Нейрохірург