Передня фіксація зубовидних відростка гвинтами

Вступ

Комплекс С1-С2 забезпечує 50% осьового обертання голови. В результаті лікування переломів зубовидних відростка шляхом спондилодеза С1 і С2 виникає значне обмеження рухливості (проте, з часом настає певна компенсація за рахунок нижчих шийних хребців). Метою фіксації переломів зубовидних відростка гвинтами є відновлення його цілісності без порушення нормальної рухливості.

Стабільність в С1-2 суглобах залежить від цілісності зубовидних відростка і поперечної зв`язки атланта (це найбільш важлива структура, що утримує зубовидний відросток в правильному положенні по відношенню до передньої дузі С1).

діагностика

Потрібно повне рентгенологічне обстеження шийного відділу, включаючи знімок зубовидних відростка через відкритий рот. Для виключення пошкодження поперечної зв`язки атланта рекомендується МРТ. Для визначення напрямку ліній перелому і уточнення цілісності задніх елементів рекомендуються реконструкції КТ зображень в сагітальній та фронтальній площинах. Якщо результати КТ недостатньо чіткі, можна зробити комплексну томографію в різних положеннях.

показання

вправимі перелом II^-го типу (а також III^-го типу, якщо лінія перелому знаходиться в ростральної частини тіла С2 у літніх пацієнтів, у яких при іммобілізації може не бути такого ж зрощення, як у більш молодих пацієнтів) при неушкодженою поперечної зв`язки атланта. Спірним вимогою є давність перелому lt; 6 міс.

Протипоказання

1.      переломи тіла С2 (за винятком ростральних переломів III^-го типу)

2.      ушкодження поперечної зв`язки атланта: визначається по МРТ. Його можна припускати в тому випадку, коли зсув латеральних мас С1 по відношенню С2 перевищує 7 мм (правило Спенс)

3.      велика щілина перелому зубовидних відростка

4.      невправімих перелом

5.      деякі автори вважають протипоказанням відсутність зрощення &ge-3 тижнів, тому що при цьому спостерігається менший відсоток успішних операцій

6.   пацієнти з короткою, нерухомою шиєю і / або бочкообразной грудною кліткою: у них важко забезпечити необхідний кут введення гвинтів. Це незручність дозволяє подолати інструменти Річард-Нефью (канюлірованние згинаються дриль, пробійник і викрутка)

7.      патологічний перелом зубовидних відростка

8.      лінія перелому має косий напрямок у фронтальній площині (при закручуванні гвинтів може статися зсув фрагментів)

техніка

Для полегшення проведення операції запропоновані різні інструменти. Нижченаведена інформація стосується принципів, спільних для багатьох або всіх варіантів (напр., Подробиці використання інструментарію фірми Ескулап, Сан Франциско, Каліфорнія см. Афельбаум). Під час операції потрібне проведення одночасної флуороскопа в двох площинах (передньо-задній і бічний) (використання одноплощинного пристрої вкрай важко). Рекомендується ендоскопічна інтубація хворого, що перебуває в свідомості. Анестезіолог повинен знаходитися у ножного кінця столу.

положення

На спині з тракцией шиї по Холтеру. Рот тампонируют рентгенопрозорий матеріалом (для отримання трансорально знімків в передньо-задній проекції, для цього цілком підходить марлевий валик). Шия в положенні розгинання (це принципово важливо для проведення операції). Якщо є ретролістез зубовидних відростка, шию слідують зігнути трохи менше. Якщо при флуороскопа можна отримати адекватних зображень зубовидних відростка в передньо-задній і бічній проекціях, операцію слід припинити.

доступ

Розріз по Кловард на рівні »С5-6 і такий же доступ як і при передній шийній дискектомії (з відведенням довгих м`язів шиї і установкою самоутримними ретрактора Каспара). Для препарування вгору наперед від довгих м`язів шиї в м`яких ареолярную тканинах аж до С2 використовують Кітнер і встановлюють верхню гачок ретрактора.

процедура

Під контролем флуороскопа вводиться К-дріт і потім фіксується в бажаному місці введення гвинта у нижнього краю С2 (деякі хірурги вважають за краще вводити 2 гвинта, якщо є достатньо для них місця, проте це може призвести до ¯- поверхні кістки, яка може зростатися, і частота настання зрощення однакова). Для просвердлювання над К-дротом у передній поверхні С3 і диска С2-3 використовують порожнисте свердло 7 мм. Встановлюють Направітельний трубку і штир вводять в С3. Після цього роблять остаточне зіставлення осей свердла і зубовидних відростка.

Видаляють К-дріт і під контролем флуороскопа просвердлюють перший отвір на всю глибину до кортикальної поверхні верхівки зубовидних відростка так, щоб він не розколовся (зона безпосередньо прилягає до верхівки є безпечною). Відповідно до калібром свердла підбирають потрібний гвинт. Забирають внутрішній направитель дрилі і пробивають весь хід до верхівки зубовидних відростка.

За допомогою направителя свердла вводять титановий гвинт з частковою різьбою. Якщо використовується другий гвинт, він може мати повну різьбу. У випадках застралего незрощення перед тим як просувати гвинт двосторонньої кюреткой освіжають місце перелому. Гвинт (и) повинен (ни) щільно прилягати до нижнього краю С2.

В кінці операції перевіряють цілісність поперечної зв`язки злегка згинаючи шию під контролем флуороскопа в бічній проекції. Деякі хірурги використовують шийний головодержатель протягом 6 тижнів, а інші взагалі не використовують його

результати

Для настання зрощення потрібно &asymp-3 міс (при хронічній відсутності зрощення більше). При переломах давністю lt; 6 міс частота настання зрощення становить 95%. При хронічній відсутності зрощення давністю gt; 6 міс є серйозний ризик проблем, пов`язаних безпосередньо з використовуваним обладнанням (поломка гвинтів або їх випадання). У цих випадках частота настання кісткового зрощення становить 31%, а передбачуваного фіброзного зрощення 38%. Тому у випадках хронічної відсутності зрощення gt; 6 міс, ймовірно, краще буде зробити С1-2 артродез крім тих випадків, коли заради збереження рухів йдуть на ризик невдачі і подальшої повторної операції.

Середня частота технічних ускладнень становить &asymp-6% (2% неправильне положення гвинтів, 1,5% подальше зміщення гвинтів).

Грінберг. Нейрохірург