Лікувальне застосування багатоканальної електростимуляції

Відео: Що таке міостимуляція і як схуднути за її допомогою

В космічній біології та медицині вплив невагомості і гіпокінезії пов`язують з ослабленням або спотворенням звичайної аферентації, властивою перебуванню організму на Землі (сенсорний голод, сенсорна депривація).

Оскільки дослідження в невагомості утруднені технічними можливостями сьогоднішнього дня, вивчення її впливу на організм проводять в модельних експериментах, які наближують в тій чи іншій мірі умови впливу на аферентні системи до умов невагомості.

Стану невагомості супроводжують значні зниження навантаження на опорно-руховий апарат.

Обмеження м`язової активності - гіпокінезія -є одним з основних факторів, що впливають на організм людини як в умовах невагомості, так і в наземних експериментах.

Для вивчення реакції цілісного організму мають велике значення дослідження здорових людей в умовах гіпокінезії. Однак створення навмисної гіпокінезії не завжди можливо, дорого і, внаслідок цього звужує можливості дослідження. З іншого боку така постановка дослідження дає можливість обліку змін, головним чином в цілісному організмі. Зміни на системному рівні, як правило, вивчаються в експериментах на тваринах. У них створюються моделі виключення різних афферетних систем, різного ступеня деафферентации і деефферентаціі, що визначають подальші аналітичні дослідження і екстраполяцію їх результатів на людину.

Тим часом, клінічні порушення нервово-м`язового апарату з розладами в чутливої і рухової сферах уже в силу необхідності лікування серйозно вивчаються і можуть бути залучені для пояснення впливу гіпокінезії як на окремі системи, так і на цілісний організм.

Грунтуючись на можливостях клінічного вивчення різних порушень, на аналітичних даних електрофізіології і уявленнях про шляхи запобігання гіпокінезіческого синдрому, нами були проведені дослідження в клініці.

При вивченні хворого головна увага приділялася руховим і трофічних порушень і можливостям їх усунення за допомогою електростимуляції в поєднанні з медикаментозним лікуванням. Матеріали такого вивчення поряд з фізіологічними даними можуть бути використані для розробки засобів попередження гіпокінезіческіх розладів при тривалому бездіяльності або зниженою рухової активності.

Як видно з попередніх глав, сучасні уявлення про дію електричного струму на живі тканини і організм людини дозволяють широко використовувати електричне вплив в клінічних цілях. При такому впливі основні вимоги пред`являються до узгодження параметрів електричних сигналів з характеристиками живих тканин.

У такій складній системі, як організм людини, важко врахувати всі наслідки електричного впливу. Однак, якщо виходити з того, що організму і його окремих елементів властива певна селективність, що живий організм має свої механізми фільтрації та ряд інших властивостей, зовнішній вплив можна зробити і за доцільне, та нешкідливим. Перш за все, необхідно забезпечити безболісність, яка в низькочастотному діапазоні може служити і показником нешкідливості. В цьому випадку всі інші ефекти периферичної ЕС будуть визначатися тільки цілями лікування.

Головною метою периферичної ЕС є збудження нервів і м`язів і через їхнє посередництво - різних механізмів регуляції. Поверхневе накладення великих за площею електродів забезпечує залучення в активність великої кількості аферентів шкіри, безпосереднєроздратування м`язів, роздратування їх рухових і чутливих нервів, а також вторинне порушення м`язових, сухожильних і інших рецепторів в результаті прямого роздратування м`язів або рухових нервів.

Порушення м`язів при ЕС має служити еквівалентом природного збудження при довільній м`язової діяльності або пасивних рухах, які використовуються при лікуванні.

Загальні результати застосування електростимуляції при захворюваннях нервової і м`язової систем

Багатоканальна ЕС хворих проводилася в умовах клініки НДІ нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова МОЗ України, кафедри реабілітації КМАПО, в ортопедичному відділенні клінічної лікарні №25 м.Києва та амбулаторно в інших лікувальних установах України.

Розглянемо результати стимуляції 255 хворих з ураженнями нервово-м`язової і судинної систем.

За характером захворювань вони розподілялися наступним чином: з посттравматичними невритами серединного, ліктьового і променевого нервів - 46 людина-попереково-крижовий радикуліту -107- з шийно-грудними радикулітами - 32 з синдромом плече-рука - 22- міозити, нейроміозіти, травми і удари м`язів, розтягнення зв`язок і сухожиль - 40 із залишковими явищами після видалення пухлин, після гематом і травм головного мозку - 8 осіб. У всіх хворих спостерігалися порушення рухових функцій -монопарези, геміпарези, паралічі.

Крім рухових випадінь у них визначалися трофічні розлади у вигляді атрофії м`язів, сухості шкіри, гіперкератозу, лущення, мармурової забарвлення шкіри, набряклості, синюшности нігтьового ложа, ламкості нігтів, їх смугастість, виразок на кінцевих фалангах пальців. У деяких хворих була сильно виражена пітливість, зниження шкірної температури на стороні поразки, болю в області травматичного рубця і нижче його.

Застосування ЕС з відновлювальної метою у всіх групах обгрунтовано, за винятком випадків повного відриву плечового і шийного сплетінь, що супроводжуються глибокої атрофією м`язів і вираженими болями. У таких хворих застосування ЕС переслідувало лише мета знеболювання.

Відомо що у людини рука має складну іннервацію, обумовлену її функціональною роллю. Складні зв`язку руки з корою великих півкуль і іншими мозковими структурами, а також наявність в серединному, променевому і ліктьовому нервах різних за призначенням і властивостями нервових волокон значно ускладнюють відновлення цих нервів.

Дані електроенцефалографії свідчать про широку генералізації роздратування у половини хворих з травмами серединного, ліктьового і променевого нервів. Тому ЕС таких хворих повинна проводиться з більшою обережністю, ніж хворих з руховими розладами нижніх кінцівок. Особливо важливо виключити у таких хворих можливість провокації епілептичних припадків, якщо з анамнезу відомо про їхню появу в минулому.

Оцінка ефективності стимуляції залежно від характеру рухових порушень, а також причин їх обумовлюють, проводилося на підставі комплексного обстеження хворих, включаючи повне клінічне обстеження з використанням електродіагностики, динамометр, осциллографии, визначення тонусу м`язів, ЕКГ, ЕМГ, ЕЕГ-графії, термометрії і т. д. до лікування, в динаміці його проведення і після закінчення.
Основну увагу ми приділяли масованому організованому впливу на багатьох каналах. При цьому стимулювався до 10-12 м`язових груп з урахуванням послідовності в скороченнях згиначів і розгиначів.

При ЕС великих м`язових груп застосовувалися стрічкові електроди довгою 8-20 см і шириною 1,5-2 см, які кріпилися на проксимальний і дистальний ділянку м`язи або груп м`язів. Струм при цьому проходить по довжині м`язи, захоплюючи більшість м`язових волокон і залучаючи великі шкірні рецепторні ділянки. Сила струму підбиралася індивідуально до отримання інтенсивних видимих скорочень м`язів без хворобливих відчуттів.

Як зазначалося вище, ми могли одночасно стимулювати м`язи згиначі і розгиначі, причому скорочення розгиначів наступало після закінчення скорочення згиначів. Так як всі апробують апарати дозволяли одночасно використовувати до 10-12 пар електродів, ми завжди використовували 1-2 каналу для стимуляції відповідних зон симпатичних вузлів.

Невеликі круглі електроди кріпилися на область зірчастих вузлів з обох сторін при стимуляції верхніх кінцівок і на поперекову зону при стимуляції нижніх. Впливали на симпатичні вузли протягом 10 хвилин. Курс лікування складався з 22-30 сеансів. Тривалість сеансу варіювали, починаючи з п`яти хвилин і поступово доводили до 30 хвилин.

На початку ЕС у хворого виникають відчуття парестезії ,. потім з`являються скорочення окремих м`язових волокон. Поступово збільшуючи амплітуду, викликали чітко виражені скорочення м`язів. У хворих, яких турбували сильні болі, під час стимуляції вони або повністю припинялися, або значно зменшувалися. Це стан зберігалося після процедури від 30 хвилин до 2-х годин і більше.

Якщо болі в подальшому і поновлювалися, вони були менш інтенсивними, ніж до впливу. Процес ЕС переноситься хворими легко, до кінця кожного сеансу стимуляції вони відчувають приємну втому, легкість в кінцівках. Під впливом стимуляції кінцівки теплішають, в деяких випадках при цьому посилюється потовиділення. Вже після 4-5 сеансів помітно поліпшується забарвлення шкіри, відновлюється чутливість.

Ритмічні скорочення м`язових волокон підсилюють кровообіг і лімфоток, що забезпечує краще видалення продуктів метаболізму, про що можна судити по підвищенню шкірної температури уражених ділянок, нормалізації їх забарвлення. Відомо, що шкірна температура є показником, за яким можна судити про стан вегетативної нервової системи та системи кровообігу.

У більшості хворих була виявлена асиметрія шкірної температури за рахунок зниження її на ураженій стороні.

У перші сеанси ЕС шкірна температура над стимульованими м`язами збільшувалася на 2-3,5 °. Коли обсяг рухів, сила, тонус м`язів наближалися до норми, асиметрія шкірної температури зменшувалася, остання під час стимуляції збільшувалася на 0,5-1 °. Ці показники дозволяли з енергетичних зрушень судити про хід обмінних процесів не тільки під час стимуляції, але і після неї.

За даними судинної осциллографии можна судити, що під впливом ЕС відбувається розширення просвіту артеріальних судин, зниження тонусу судин. Осциляторний індекс у більшості хворих збільшується після стимуляції на 1-3 мм.

Про поліпшення функціонального стану м`язів і нормалізації трофіки підтверджують і дані вимірювань периметра уражених кінцівок, який збільшується на 1 -3 см, а також тонометрии, що свідчить про нормалізацію м`язового тонусу.

Для контролю збільшення сили м`язів передпліччя і кисті служила динамометрия. Збільшення сили було більш виражено у хворих з частковою поразкою периферичних нервів з терміном поразки до року і наростало в межах 1-16 кг. Під впливом ЕС зростав обсяг рухів в суглобах, причому збільшення кутового зміщення коливалося від 5 до 25 °.

Як ілюстрацію наводимо витяг з історії хвороби №1719 хворого В., 35 років.

Діагноз: травматичний неврит правого серединного нерва, давність захворювання - 1 місяць. Об`єктивно: рубець в нижній третині правого передпліччя - грубий, синюшний, набряклий. Шкіра долонної поверхні суха, шорстка, різко виражений гіперкератоз, лущення, атрофія м`язів в області підвищення великого пальця. Анестезія зони іннервації правого серединного нерва.

Після трьох сеансів зникли болі в області IY пальця, зменшилася лущення. Потім з кожним наступним сеансом все більше відновлювалася чутливість, зменшувалися болі, відновлювалася трофіка шкіри. До кінця лікування (14-й сеанс) повністю відновилася чутливість в і частково в III пальцях, зник гіперкератоз, лущення повністю припинилося, забарвлення шкіри в області рубця нормалізувалася. Динамометрія при виписці - 9 кг, хоча до початку лікування згинання пальців було неможливим.

Через місяць після лікування шкіра долоннійповерхні - нормальноїзабарвлення, еластична, тепла, рубець в області передпліччя незначний, збільшилася м`язова маса в області підвищення великого пальця. Майже повністю зникли болі і відновилася чутливість. Динамометрія - 40 кг. Приступив до звичайної трудової діяльності.

У всіх хворих з периферійними ураженнями нервів поряд зі збільшенням обсягу рухів, сили, тонусу, спонтанної і викликаної під час максимального довільного напруги біоелектричної активності м`язів / ЕМГ /, нормалізацією температури, спостерігалося зменшення болю, поява чутливості, зникнення синюшности, мраморности, сухості шкіри- шорсткість і лущення зменшувалися, з`являлася нормальна забарвлення шкіри, набували нормальний вигляд проростають ділянки нігтів-затягувалися, а потім і зникали виразки. Поступово зменшувалася набряклість і розсмоктувалися рубці.

Всі хворі цієї групи відзначали зменшення болю і легкість в кінцівках відразу ж після проведеного сеансу.

У хворих з ураженням спинного мозку у всіх випадках ефект ЕС був позитивним, хоча і виражений в різному ступені. Відзначалося поліпшення трофіки м`яких тканин, на уражених кінцівках підвищувалася шкірна температура, зменшувалася синюшність, лущення та інші, раніше перераховані явища.

Збільшувався обсяг активних рухів, тонус і сила м`язів, поліпшувалися показники ЕМГ. Поліпшувався загальний стан і самопочуття хворих.

Частота пульсу під час стимуляції збільшувалася на 2-6 ударів в хвилину, а після стимуляції знижувалася на 2-3 удару в порівнянні з вихідною.

Максимальний артеріальний тиск збільшувалося під час стимуляції на 5-10 мм, після припинення стимуляції воно знижувалося на 10-5 мм і поступово поверталося до вихідного. Порівнюючи дані електрокардіографії до лікування, до і після сеансу стимуляції в кінці лікування, ми прийшли до висновку, що ЕС не викликає негативних явищ в діяльності серцевого м`яза.

У тих випадках, де компресія мозку була усунена, під впливом проведеного лікування втрачені функції незабаром починали відновлюватися: зникала сухість шкіри, лущення, шкіра набувала нормальну забарвлення, ставала теплою на дотик, наростала амплітуда рухів, відновлювалася функція тазових органів.
Наводимо коротку виписку з історії хвороби б-го Р-к (історія хвороби № 302).

Діагноз: патологія міжхребцевого диска зі здавленням корінцево-медулярної артерії. Скарги на слабкість в нижніх кінцівках, особливо в дистальних відділах стопи, оніміння в гомілках, відсутність рухів в колінних і гомілковостопних суглобах, порушення сечовипускання, болі в попереково-крижовому відділі хребта.

14.11. після фізичного напруження раптово виникла гостра біль в попереково-крижовому відділі хребта з "прострілом" в обидві нижні кінцівки, з`явилася слабкість в нижніх кінцівках і затримка сечі. Об`єктивно: парез обох стоп, гипостезия по задній поверхні гомілки рівня середньої третини з двох сторін, анестезія на стопі, на підошовної поверхні, гипостезия на тилу стопи. М`язово-суглобовий почуття порушено в пальцях обох стоп, гомілковостопних суглобах. Анестезія в дерматомах. Ахілового рефлекси відсутні з двох сторін, колінні мляві, рівні з двох сторін, затримка сечовипускання, стільця.

17. II. проведена операція - видалення випала частини міжхребцевого диска. Електростимуляція розпочато 14 .. Електроди накладалися на низ живота, середні сідничні м`язи, м`язи стегон і гомілок і на стопи. Незабаром після перших сеансів з`явилася температурна чутливість в стопах, посилилася перестальтика кишечника. Пізніше з`явилася чутливість на тильній стороні стоп, мишечносуставное почуття в гомілковостопних суглобах, зникло лущення, сухість шкіри. Сечовипускання нормалізувався, зріс обсяг рухів в колінних суглобах. Почав ходити за допомогою додаткової опори. Колінні рефлекси стали живі, рівні. Всього хворий отримав 30 сеансів ЕС.

Хворий Д-га (історія хвороби № 22693), 43 роки, оперований з приводу субдуральної гематоми спинного мозку. До і після операції у хворого були явища глибокого млявого нижнього парапареза, обумовленого поєднаним ураженням сегментарно-провідникового рухового апарату на рівні D10-D12 сегментів спинного мозку. До стимуляції поряд з відсутністю активних рухів в стопах і гомілках відзначалися виражені трофічні порушення як з боку шкірних покривів, так і м`язів. Самостійно вставати, сідати і пересуватися не міг. З лікувальною метою через 1,5 місяці після операції проведено 25 сеансів ЕС. Електроди накладалися на м`язи стегна і гомілки.

Уже під час проведення курсу електростимуляції з`явилися активні рухи в колінних і гомілковостопних суглобах, покращилася трофіка шкірних покривів і нормалізувалися тазові функції: в кінці лікування значно зросла маса м`язів гомілок, особливо задньої групи, збільшився м`язовий тонус. У хворого після лікування з`явилася можливість пересуватися на милицях.

Через 1,5 року хворий на його прохання прийнятий в інститут для повторного курсу ЕС. Стан хворого на цей раз: рухи обмежені (ходить на милицях), не може піднятися з канапи, клонус м`язів нижніх кінцівок при спробі сісти і встати. Скаржиться на зниження чутливості в ногах, на те, що ноги весь час холонуть, стілець утруднений, сечовипускання не порушено.

Після 7 сеансів стимуляції по тій же програмі відзначено значне поліпшення. Після закінчення повторного курсу (22 сеансу) хворий почав ходити без милиць, підніматися без постійної допомоги з кушетки, порівняно довго стояти. Зменшився спастичний тонус згиначів ніг. Збільшилася сила і підвищився тонус чотириголового м`яза стегна обох ніг, збільшився їх обсяг, кінцівки потеплішали, стали менше холонути, відновилися больова, температурна і тактильна чутливість в області стоп. Покращився акт дефекації.

Хворий І-ін, 27 років (історія хвороби № 127), оперований з приводу пухлини спинного мозку (ліпома) на рівні хребців. Після операції у хворого заглибився млявий нижній парапарез, особливо виражений в стопах.

Через 5 місяців після операції розпочато електростимуляція. Проведено 13 сеансів стимуляції м`язів стегон і гомілок, після чого відзначалося наростання обсягу активних рухів в стопах. У задовільному стані виписаний додому. Через 4 місяці після електростимуляції хворий ходив самостійно.

Досвід лікування спинальних хворих

Досвід лікування спинальних хворих показує, що саме в цій групі відзначаються помітні позитивні результати від застосування електростимуляції.

У наших випадках трофічні і рухові розлади могли бути ослаблені завдяки поступовому відновленню чутливості різних груп нервових волокон. Вважається, що найбільш схильні до впливу тиску і ряду інших чинників товсті бистропроводящіе і низкопороговое рухові і чутливі волокна, покриті товстої мієлінової оболонкою. Менш міелінізірование волокна і безміеліновие при таких ураженнях страждають менше, атрофуються пізніше, а при можливості відновлення відновлюються раніше.

Оскільки трофічні процеси, чутливість шкіри, у-ефферентаціі і ряд інших функцій забезпечуються тонкими волокнами, то саме вони страждають менше і відновлюються раніше. З відновленням цих функцій представляється можливість впливу з периферії на основні регуляторні процеси інтеграційного характеру.

Найважливішим обставиною треба визнати те, що при різкому зниженні чутливості, при збереженні тонких волокон, найбільш ефективним буде саме електричне роздратування, оскільки його можна дати в свідомо високих дозах, що перевищують дози інших можливих роздратування. Вимкнення або ослаблення функції рецепторів, їх специфічність і т.д. для електричних впливів не є перешкодою. За допомогою цього впливу можна перейти відразу на іншу ступінь - на нервове волокно, якщо мова йде про подразнення шкіри і м`язів.

Ці дії можна адресувати також тонким нервовим волокнам, коли вони перестають збуджуватися адекватними подразненнями.

Відновлення функцій у цих хворих починається з трофікишкіри і м`язів, їх тонусу, об`єму рухів і т.д. Послідовність відновлення від менш складних до більш складних функцій.

Третю групу склали хворі з пухлинами головного мозку, вогнищевих арахноенцефаліта і наслідками гострого порушення мозкового кровообігу.

У неоперірованих хворих з пухлинами головного мозку електростимуляцію ми вважаємо противопоказанной. Вона протипоказана також у хворих з епілептогенного вогнищем, так як не виключена можливість провокації нападу.

Позитивний вплив електростимуляції мало місце у випадках порушення рухової активності, викликаного вогнищевими ураженнями коркових і підкіркових структур (без схильності до епілептичних припадків).

Розглянемо приклад лікування хворого III групи.

Хворий М - ко, 25 років (історія хвороби № 277). Оперований з приводу осередкової поразки правої тім`яно - лобовий області. Після операції у хворого розвинувся лівобічний геміпарез, що поєднувалися з паралічем лівої стопи. Через 15 днів після операції розпочато електростимуляція м`язів гомілки.

Уже через сеансу у хворого з`явилися активні рухи в стопі, він почав здійснювати тильне згинання стопи. Надалі зазначалося наростання обсягу активних рухів і збільшення м`язової сили в стопі, а також відновлення обсягу м`язів гомілки, як передній, так і задній групи. Через 2 місяці після електростимуляції хворий став ходити без допомоги палиці.

Цікаво те, що у хворого під час проведення сеансу електростимуляції, а також найближчим часом після нього виникало "спогад" активного руху і хворий сам, уже будучи в палаті, міг відтворити рух, яке виникало при стимуляції.

Наведені нами результати застосування МЕСМ показують, що, різні форми порушень рухових функцій (детренированность, мляві паралічі і парези, контрактури, первинно-нейрональні, неврональние і первинно-м`язові порушення) вимагають застосування різних параметрів електростимуляції відповідно до переважним патофизиологическим механізмом ураження і обліку їх просторово-часової організації.

Проводилися багаторічні клінічні дослідження іншими авторами [1,2,3,4] із застосуванням ЕСУ, розроблених Е.К.Казіміровим показали, що імітація в структурі стимулюючого сигналу імпульсної активності мотонейронів ініціює відновлення порушених функцій периферичного мотонейронів пулу через аферентні системи і безпосередню активізацію нейром`язового апарату.

Завдання багатоканальної електростимуляції полягає в тому, щоб відновити функціональну діяльність різних утворень центральної і периферичної нервової системи і м`язів, яка втрачається в результаті неврального поразки.

Для кожної стимулируемой структури встановлюють оптимальну силу електрораздраженія, яка повинна забезпечувати появу специфічних реакцій - скорочення м`язів, відчуття вібрацій при впливі на нервовий стовбур. При цьому виявляються і загальні реакції - посилюється периферичний кровообіг і лімфоток, зменшуються застійні явища, теплішають стимульовані ділянки.

Скорочення паретичних м`язів на тлі порушення еферентних і аферентних волокон пов`язаного з ними нерва і нервових центрів дозволяє моделювати при багатоканальної електростимуляції основні елементи втраченої зворотного зв`язку між механізмами реалізації рухових актів, що сприяє прискоренню відновних процесів.

Проблема організації оптимальних режимів багатоканальної електростимуляції обговорюється фахівцями починаючи з 60-х років. Сучасні дані щодо застосування МЕСМ в лікуванні захворювань нервової системи різного ґенезу представлені в роботі В.В. Севастьянова.

Основний висновок лікування і досліджень понад 400 хворих з основними формами неврологічних порушень рухових функцій полягає в тому, що електрична стимуляція виявилася високоефективної практично незалежно від характеру та тяжкості ураження.

Особливий інтерес до досліджень, висновків і поглядів В.В.Севастьянова полягає в тому, що більшість його хворих було резистентності до інших методів лікування.

Важливе значення в його дослідженнях має те, що деяким хворим раніше проводилася електростимуляція за стандартними загальноприйнятими методиками. Застосувавши багатоканальні ЕСУ, які генерували сигнали за своєю структурою наближені до основних характеристик природних електричних імпульсних процесів в нервовій і м`язовій системах, він отримав позитивні результати, які зберігалися тривалий час після закінчення лікування.

Технічні рішення багатоканальних ЕСУ, розроблених Е.К.Казіміровим дозволяють складати для кожного хворого індивідуальну програму електростимуляції з урахуванням нозоологій, характеру рухових порушень, тяжкості синдрому, структури розподілу порушень рухового дефекту по м`язових груп, стадії розвитку патологічного процесу і онтогенезу пацієнта.

Як свідчимо лікувальна практика Марійського медичного центру та окремі публікації, багатоканальна і / або функціональна електростимуляція має велику медичну, соціальну та економічну значимість при лікуванні хворих зі стійким характером розладів рухів, чутливості і вегетативно-трофічних порушень.

Завдання багатоканальної електростимуляції полягає в тому, щоб відновити функціональну діяльність різних утворень центральної і периферичної нервової системи і м`язів, яка втрачається в результаті неврального поразки.

Багатоканальна електростимуляція повинна розглядатися як міждисциплінарна проблема з системним підходом до самої методології МЕМ.

Велика кількість публікацій, в яких розглядаються окремі питання, пов`язані з електростимуляції, нагадує статистичні звіти про результати виконаної рутинної роботи з аналізом випадкових процесів. Обсяг глави не дозволяє провести їх аналіз.

В. Ю. Давиденко